5 курс / Детская хирургия / Занятие_6_Повреждения_тазобедренного_сустава_и_бедра,_коленного

Травма сумочно-связочного аппарата.

Термин «дисторсия» употребляется для выделения в отдель¬ную группу повреждений мышечно-сухожильно-периартикулярных структур, которые характеризуются неполным разрывом мышц, связок, отрывом сухожильных волокон от хрящевой зоны места прикрепления. Возникают в результате непрямого действия, в местах начала и прикрепления связок к костям.

Повреждения в месте прикрепления сухожилий (тендинозы) распространенная травма у спортсме¬нов. Диагноз устанавли¬вают на основании боли при нагрузке или невозможности физической нагрузки, местной боли при пальпации. Рентгенологически в субхондральной зоне (место прикрепления сухожилий): облаковидные структу¬ры, склерозированные участки: результат хронического перенапряжения связочного аппарата (на ранних этапах отсутствуют). Типичные локализации тендинозов: бугор пяточной кости (прикреп¬ление пяточного сухожилия), бугристость V плюсневой кости прикрепление короткой м/берцовой мышцы). Тендиноз: свидетельство превышения индивидуальной вы¬носливости связочного аппарата к нагрузкам. Снижение нагрузок, изменение их характера - необходимое условие выздоровления. 

Первая помощь и лечение: инъекции в место наибольшей болезненности 10— 15 мл 1% раствора новокаина, лучше со спиртом (1 мл спирта+ 9 мл 1% р-ра новокаина). Наложение на область ГС 8-образной давящей повяз¬ки на 10—12 дней. По показаниям: задняя гипсовая лонгета на 2— 3 нед. ФТЛ, после снятия повязки: ЛФК,  массаж, дозированная нагрузка. 

Закрытые переломы. Передний отдел.

Переломы костей стопы составляют от 17 до 20% от всех переломов костей. Переломы и переломовывихи переднего отдела стопы состав¬ляют от 27,6 до 62,6% от всех повреждений этой локализации. 

Переломы фаланг пальцев (ФП) встречаются часто: являясь конечным отделом стопы, пальцы менее всего защищены от воздействий. 

Механизм: прямая травма, реже непря¬мая (падение с высоты, удар и др.). Наиболее часты переломы дистальных фаланг I и II пальцев, выступа¬ющие вперед и наименее защищенные. 

При частичных переломах ФП проис¬ходит отрыв небольшого клина от проксимального или дистального отдела фаланги. Возможен отрыв двух фрагментов одной фаланги.

Переломы ФП бывают поперечными, косы¬ми, Т-образными и оскольчатыми. Реже наблюдается отрыв эпифиза дистальной фаланги I пальца. Часто встречается оскольчатый перелом проксимальной фаланги.

Клиника. В первые часы после травмы: припухлость, боль на уровне перелома при пальпации, осевой нагрузке на поврежденный палец и  пассивных движениях, гематома. 

Смещения отломков в большинстве случаев не бывает, но иногда тяга разгибателей приводит к угловому смещению (углом открыт к тылу). 

Рентгенодиагностика. Исследова¬ние проводят в 2-х проекциях. Для уточнения направления и степени смещения отломков: косая проекция. Переломы сесамовидных костей, можно распознать только рентгенологи¬чески (помнить о возможности врожденного расщепле¬ния сесамовидных костей в области I плюснефалангового сустава. Для переломов характерна зазубренность по-верхности отломков).

Лечение переломов дистальных фаланг без смещения: В мягкие ткани:2—3 мл 2% раствора новокаина: снимает боль, позволяет выполнить дальнейшие манипуля¬ции. Если имеется подногтевое кровоизлияние: тупым путем отодвинуть проксимально ногтевой валик и опорожнить гематому. Затем поврежденную фалангу обрабатывают спиртовым раствором йода и бинтуют лейкопластырем в несколько слоев. Этого достаточно для иммобилизации. Гипсо¬вой лонгета излишня, громоздка, усиливает боли  и увеличивает сроки нетрудоспособности. Применение лейкопластыря позволяет с первых дней начать активные движения. При переломах средних и проксимальных фаланг (за исключением I пальца) без смещения или с незначительным смещением  иммобилизацию осуществляют лейкопластырем. Иммобилизацию при множественных перело¬мах проводят гипсовой повязкой в виде «туфли» в течение 2—3нед. При переломе проксимальной фаланги большого пальца  иммобилизация до 4 нед. Лечение переломов  со смещением: чаще, вытяжение по оси (Черкес-Заде). При большом смещении отломков СВ накладывают после з/репозиции, Вытяжение продолжают до образования первичной костной мозоли (10—15 дней). Затем гип¬совая повязка в виде «туфли» до полного заживления перелома. Открытая репозиция отломков с фиксацией винтами, пластиной, спицей Киршнера показана при невозможности устранить смещение отломков консервативным путем. Средняя продолжительность нетрудоспособности при переломах со смещением 3—4 нед.

Переломы плюсневых костей (ПлК) (2,3% переломов костей скелета, 27,8—45% переломов костей стопы). Бывают изолированными, множественными, могут сочетаться с переломами других костей стопы. Различают переломы основания, диафиза и шейки. Линия перелома может быть косой, поперечной, клино¬видной, Т-образной и др. Механизм: прямая травма: падение тяжелого предмета на передний отдел стопы, попадания стопы под колесо движущегося транспорта. Редко непрямой механизм (падение с высоты, подворачивание стопы). Характер перелома и количество сломанных ко¬стей зависят от массы травмирующего объекта, скорости и на¬правления его действия. При значительных массе и скорости: перелом со смещением отломков по ширине. При меньших массе и скорости — по механизму сгиба: смеще¬ние отломков незначительное или отсутствует. Перелом по типу сплющивания возникает, если действие трав-мирующей силы приходится на опорную поверхность кости. Механизм травмы: раздавливание костей. Характер переломов при непрямой травме зависит от ее механизма: сгибания, отрыва, вклинивания, скручивания. Травмирующая сила: тяжесть собственного тела. Если опора приходится на задний отдел стопы,  происходит перелом пяточной и таранной костей. Если при падении стопа нахо¬дится в положении подошвенного сгибания: перелом ПлК. Нарушение их целости происходит в момент, когда пальцы и головки ПлК ударяются об опору, а тело продолжает двигаться по инерции. В таких случаях переломы ПлК возникают на любом уровне. Механизм перелома—сгибание. Стопа в момент падения имеет тенденцию к сгибанию: нередки расходящиеся переломовывихи в суставе Лисфранка.  Локализация переломов ПлК зависит от механизма травмы. При пря¬мом механизме чаще подвергаются переломам II, III и IVПлК, при непрямом - дружные переломы — IV и V ПлК. Переломы основания ПлК при непрямом механизме встречаются чаще. Диафизарные переломы чаще при прямой травме. Типичной  локализацией   перелома  V ПлК - ее   основание, возникает   часто: результатом резкого сокращения прикрепляющегося к основанию кости сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Из анамнеза выясняют, подворачивал ли постра¬давший стопу при падении с высоты, при выходе из транспорта, на лестнице. Пере¬лом основания V ПлК - ре¬зультат прямой травмы: супинация и поворот стопы внутрь. Иногда перелом сочетается с переломом латеральной лодыжки. 

Клиника. Не всегда типична, зависит от характера травмы, локализации перелома, количества сломанных костей, наличия или отсутствия смещения отломков. Перелом одной ПлК дает разную клини¬ческую картину и зависит от того, какая кость сломана. 

Симптомы: деформа¬ция, крепитация; патологическая подвижность определяется редко. Величина отека зависит от тяжести повреждения и числа сломанных костей. Небольшая травма и перелом 1 или 2 ПК проявляются слабо выраженной припухлостью на тыле стопы. При переломе основания V ПК: отек на тыльно-наружной поверхности над местом перелома, часто отек распро¬страняется на наружную поверхность ГС. Гематомы встречают¬ся часто, локализуются по бокам стопы. Степень зависит от тяжести по¬вреждения. Локаль¬ная боль в области перелома, болезненность со¬седних костей из-за ушиба мягких тканей. Для уточнения локализации боли: пальпировать все ПлК. Боль в переломе отмечается при потягивании за по¬врежденный палец. Симптом отраженной боли выявляется в ме¬сте перелома и при толкании головки плюсневой кости соот¬ветствующего пальца (симптом толчка Якобсона). При множест¬венных переломах ПлК со смещени¬ем отломков: выраженное нарушение опорной функции стопы. Из-за отраженных болей движения в ГС бывают ограниченными. Перелом одной или двух костей не приводит к деформации стопы: оставшиеся неповрежденными плюсневые кости выполняют функцию иммобилизирующих шин. Отек может скрывать смещение отломков. Крепитация отломков выявляется при исследовании концом пальца.

Рентгенодиагностика. Рентгенограммы выполняют в прямой, боковой и полубоковой проекциях. Иногда перелом можно выявить только при повторной рентгенографии и особой укладке стопы. Нередко на рентгенограммах, полученных в первые часы после травмы, перелом увидеть невозможно, и лишь спустя 2 нед, а иногда и 3—4 нед, при повторном рентгенологическом ис¬следовании щель между отломками становится широкой и хоро¬шо видна вследствие резорбции краев отломков. Однократная рентгенография при травме переднего отдела стопы не всегда достаточна для установления диагноза. Необходимо учитывать клиническую симптоматику и, если име¬ются основания прибегать к повторной рентгеногра¬фии через 2 нед. Значительные трудности при рентгенодиагностике переломов основания ПлК, особенно III и IV, без смещения. Чтобы из¬бежать этого стопу укладывают в поло¬жении пронации под углом 35—45°.

Лечение. Переломы без или с незначительным смещением отломков лечат фиксацией в гипсовой повязке до коленного сустава. Сроки фиксации  зависят от количества сломанных костей, локализации и характера перелома и составляют в сред¬нем 3—5 нед. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК, массаж, плавание. Дозированная нагрузка на 3-й неделе при переломе одной-двух костей и на 4-й неделе в случае множественных пере¬ломов. После снятия повязки рекоменду¬ется туго бинтовать стопу и пользоваться супинатором. Переломы диафиза ПлК необходимо анатомично репонировать для восстановления равномерного распределения веса на их головки. Большие трудности возникают при лечении переломов со смещением отломков. Обязательное условие: тщательная репозиция. Оставшееся смещение, особенно значительное, вызывает боли, отек, деформацию стопы, нарушение статики.

1.Закрытая репозиция. Методика: положение больного на спине. М/а 1% р-ром новокаина. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 900, чтобы пятка упиралась в край стола. Хирург одной рукой производит тягу по длине соответствующего пальца. Противотягу за нижнюю треть голени осуществляет ассистент. Через 1 —2 мин, когда отломки растянуты, хирург пальцем второй руки осуществляет давление на смещенный дистальный отломок с тыльной или подошвенной поверхности (в зависимости от смещения) либо в сторону, противоположную смещению. Результаты контролируются рентгенографически. Ручная репозиция часто не приносит успеха, особенно при множественных переломах. Неудачи связаны с недостаточной силой вытяжения и труд¬ностью удержания отломков после прекращения вытяжения: при наложении гипсовой повязки нередко возникают вторичные смещения. 

2.Скелетное вытяжение: использовать раздвижную шину Черкес-Заде, позволяющую с помощью специаль¬ных цапок осуществлять вытяжение непосредственно за кость дистальной фаланги. Ме¬тодика лечения после снятия скелетного вытяжения такая же, как и при переломах без смещения. 

3.ЧКДО: При множественных и открытых переломах, переломо-вывихах ПлК, не поддающихся вправлению, лечение путем  дистракции за периферические отделы ПлК либо за кость проксимальных фаланг. 

4.Открытая репозиция, м/остеосинтез. Показания: поперечные и ко¬сые переломы диафиза со смещением, не поддающиеся закрытой репозиции; переломы плюсневых костей в нескольких местах одновременно. М/остеосинтез обычно: спицы Киршнера, треть/трубчатые пластины. Спицы  оставляют на 2-4 недели. Конечность в гипсовой повязке. Затем спицы удаляют, накладывают моделированную гипсовую повязку для ходьбы.

У больных с повреждениями ПлК обычно не бывает стойкой утраты трудоспособности даже при неправильно сросшихся или несросшихся переломах. 

Переломы костей заднего отдела стопы.

Представлены переломами таранной (ТаК) и пяточной костей (ПяК), которые играют наиболее важную роль в обеспечении опорной функции. Походка во многом определя¬ется правильной анатомической архитектурой заднего отдела стопы. Любое нарушение анатомической целости таранной и пяточной костей, связок, взаимоотношений между суставными по¬верхностями, приводит к полной или частичной утрате статико-динамической функции стопы.

Переломы ТаК составляют 0,5% от всех перело¬мов стопы. Ее целость: необходимое условие нормального функционирования голеностопного, таранно-пяточного и тара нно-ладьевидного суставов.

Различают переломы:

Заднего отростка шейки тела

1.Без смещения 1.Без смещения 1.Без смещения

2.Со смещением 2.С подвывихом в п/таранном суставе 2.компрессионные

3.С вывихом тела ТаК кзади, кнаружи

В большинстве случаев сочетается с переломами ПяК, реже с переломами ладьевидной, клиновидными, плюсневыми. Переломы ТаК часто сочетаются с повреждением медиальной или латеральной лодыжки.

 Клиника. Значительный отек, и неясная локализация болей затрудняют определение места повреждения. При свежем переломе, до развития отека, можно пальпировать смещенный к тылу фрагмент ТаК. Стопа в положении сгибания и приведения. Боль при давлении на Ахиллово сухожилие. Движения в ГС резко болезнен¬ны, особенно при тыльном сгибании: суставной конец б/берцовой кости начинает давить на ТаК.  Резкая болезненность при раз¬гибании Iпальца: натяжение сухожи¬лия разгибателя, давление на ТаК.

Рентгенодиагностика. Исследова¬ние проводят в прямой и боковой проекциях. При подо¬зрении на множественные переломы костей стопы и голени необ¬ходимо не ме¬нее 5-ти рентгенограмм: костей голени в 2-х проекциях, профильный снимок всех костей стопы, пяточ¬ной кости в аксиальной проекции и фасный снимок переднего отдела стопы.

Лечение. При переломах без смещения отломков: иммобилизации стопы под прямым углом гипсовой повязкой типа сапожка на 6 нед. После снятия гипсо¬вой повязки разрешают дозированную нагрузку на стопу; полная нагрузка разрешается при наличии клинических и рентгенологи¬ческих признаков консолидации через 10—12 нед. Лечение переломов шейки ТаК со смещением начинают с попытки ручной репозиции (лучше проводить под наркозом). Смещение отломков устраняют мини¬мально травматичными приемами: сильное вытяжение за передний отдел стопы по длине с приданием положения резкого подошвенного сгибания. Не изменяя положения стопы, накладывают циркулярную гипсовую повязку типа сапож¬ка с хорошо моделированным сводом. При замене гипсовой повязки через 6—7 нед стопу переводят в положение под углом 900. Общий срок фиксации 3,5—4 мес. До 5 мес. избегать полной нагрузки на стопу.

Оперативное лечение: Во всех случаях, когда репозиция и удержание отломков невозможно. Помимо восстановления суставных поверхностей, именно создание м/фрагментарной компрессии уменьшает частоту возникновения аваскулярного некроза. При отсутствии поверх¬ностных или трофических нарушений кожных покровов производят открытую репозицию перелома со стабильной  фиксацией костных отломков. В случае разрушения су¬ставной поверхности блока таранной кости или ее выраженного повреждения операцию заканчивают первичным артродезом ГС. При обширном разрушении может воз¬никнуть необходимость удаления кости (астрагалэктомия).

При тяжелых и осложненных переломах показан ЧКДО. Особое значение метод приобретает при наличии ран и инфицировании области повреждения. Метод позволяет не только производить репозицию и прочно фиксировать отломки, но и выполнять манипуляции в области раны. 

Переломы пяточной кости (ПяК)

Закрытые переломы пяточной кости составляют 1,1-2.9% от всех переломов костей скелета. Особенность: многообразие типов переломов. В клинике распространение получила классификация В.А.Яралова-Яралянца (1969г.):

Iстепень (легкая) II (средняя) III ( тяжелая)

Без смещения и повреждения суставов Незначительное смещение без повреждения (незначительное повреждение) подтаранного сустава. Значительное смещение и повреждение п/таранного сустава

Классификация А.В.Каплан (1979г.)

I.Краевые изолированные переломы  без смещения/смещение. II.Компрессионные переломы без смещения/смещение, уменьшение угла суставной части бугра. III.Компрессионные переломы: значительное смещение и уменьшения угла суставной части бугра.

1.краевой вертикальный перелом внутреннего отростка пяточного бугра.

2.краевой горизонтальный перелом верхней части пяточного бугра (утиный клюв)

3.изолированный перелом внутреннего отростка пяточной кости, поддерживающего тело таранной кости.

1.Без повреждения суставных поверхностей.

2.С повреждением суставной поверхности, артикулирующей с таранной костью.

3. С повреждением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью.

4. С повреждением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костью костями.

1. Без повреждения суставных поверхностей.

2.С повреждением суставной поверхности, артикулирующей с таранной костью.

3. С повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью.

4. С повреждением и смещением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костью костями.

Механизм: паде¬ние с высоты на ноги (83%), в остальных случаях: прямая травма, сдавление. Превалируют (81,1%) односторонние повреждения. Множественные повреждения-13,6%. При политравме часто сопутствуют переломы лодыжек, плюсневых костей, позвоночника.

Неблагоприятные исходы обу¬словлены развитием травматического плоскостопия, вальгусной деформации стопы, деформирующего артроза в подтаранном суставе, остеопорозом, трофическими нарушениями и фиброзными изменениями мягких тканей стопы.

Клиника. Боли в области повреждения, потеря опороспособности. Вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отек стопы, наличие гематом в пяточной области и со стороны подошвы. Своды стопы уплощены. Движения в ГС из-за отека и напряжения Ахиллова сухожилия резко ограничены, в подтаранном суставе невозможны. Объективный клинический признак переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области. На коже она обнаруживается со 2-3-го дня и держится I—2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных  снимках, то он выявляется, как правило, на 10—12-й день. При переломах тела пяточной кости: гематома в проекции подтаранного сустава, которая спускается на подошву.

В случае падения с высоты с приземлением на бугры пяточной кости: фиксировать внимание на возможность сочетанных повреждений пяточной кости и позвоночника. В сомнительных случаях проводить Rx-обследование даже при отсутствии жалоб после травмы. Согласно данным литературы, сочетанные перело¬мы составляют 9,9—12% от всех переломов пяточных костей.

Рентгенодиагностика. Исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях.

При анализе R-грамм внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), угол Белера. С помощью этого угла оценивают качество достигнутой репо¬зиции, в отдаленном периоде: ре¬зультаты лечения. Угол Белера образован пересечением двух линий, одна соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней сустав¬ной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20—40°. При переломе угол Белера уменьшается и может иметь от¬рицательное значение. 

Лечение. В основе лечения переломов пяточной кости принцип строго индивидуального подхода. Ни один из многочисленных методов, предложенных для лечения этого вида повреждений, не гарантирует достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях позволяют добиться благоприятных исходов. Неудачи при применении традиционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости, достигают 80,5%, причем многие больные при освидетельствовании во ВТЭК признаются инвалидами. При краевых переломах пяточного бугра изолирован¬ном переломе внутреннего отростка без смещения накладывают гипсовую повязку до в/3 голени с моделированием свода стопы. До наложения повязки в место перелома вводят 10— 20 мл 1% раствора новокаина. Больной начинает ходить через 5— 10 дней после травмы. Гипсовую повязку снимают через 5 нед после травмы. Назначают ФТЛ, массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавли¬вается через 4—6 нед.

При горизонтальном переломе пяточного бугра со смещением («утиный клюв») вправление производят под местным обезболиванием: Больной лежит на животе, коленный сустав согнут под прямым углом. Стопе придают эквинусное положе¬ние. Хирург выдавливает гематому, кладет большие пальцы обеих рук по обе стороны ахиллова сухожилия и надавливает на отломок книзу; он легко ложится на место. Гипсовая повязка до в/3 голени. Стопу фиксируют в эквинусе. Через 3 дня на¬кладывают стремя и разрешают ходить. Повязку снимают через 5—6 нед. Назначают ФТЛ, массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавли¬вается через 1,5 – 2,5 мес. Горизонтальный перелом бугра можно ле¬чить оперативным путем: открытая репозиция, м\остеосинтез винтом. 

При компрессионных переломах пяточной кости  без смещения или с незначительным смещением и небольшим уменьшением уг¬ла Белера накладывают гипсовую повязку на стопу и голень. 

Ходьба на 12—15-й день с костылями, без нагрузки на ногу. Повязку через 2 – 3 мес. снимают. Назна¬чают ЛФК, ФТЛ. Ношение супинатора в течение года. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—4 мес.

Компрессионные переломы со значительным смеще¬нием отломков и уменьшением угла Белера представля¬ют большие трудности для лечения, особенно при повреждении подтаранного сустава. Лечение компрессионных переломов пяточной кос¬ти по способу Каплана. При переломе пяточной кости с уплощением, расширением и укорочением без вовлечения и с вовлечением подтаранного и других суставов лечат скелетным вытяжением с тягой, действующей в трех направлениях. Под м/а проводят скелетное вытяжение через бугор пяточной кости  В течение 3—4 сут производят вытяжение по оси голени с грузом до 8 кг. На 3-и сутки груз уменьшают до 6 кг и к той же спице на двух крючках по обеим сторонам пятки подвешивают груз 4—8 кг, действующий в направлении перпендикулярно к ос¬новной осевой тяге. Шнур пропускают вниз через отверстие в щите и через сетку кровати. Ножной конец кровати приподни¬мают. Для противотяги через надлодыжечную область большеберцовой кости проводят вторую спицу, натягивают ее в дуге Киршнера и под¬вешивают груз в 4—8 кг. Через 5 суток оба груза уменьшают до 4 кг. На 7—10-е сутки тисками сжимают пяточную кость и накладывают циркулярную гипсовую повязку, не снимая вытяжения. Это вытяжение оставляют с грузом по 4 кг в каждом из трех направлений. На 30—40-й день вытяжение и повязку снимают и заменяют гипсовой повязкой, с моделированием свода стопы: во время наложения по¬вязки стопе придают положение небольшого подошвенного сги¬бания, легкой пронации, одновременно сгибая I палец к тылу. К гип¬совой повязке прибинтовывают стремя и через 2—3 дня раз¬решают ходить с помощью костылей, без нагрузки на ногу. Повязку снимают через 2,5—3 мес. после травмы. Назначают ФТЛ, ЛФК, ортопедическую обувь с супинатором. Трудо¬способность восстанавливается через 4—5 мес.

Оперативное лечение. Открытая репозиция и м/остеосинтез показана при свежих переломах, ког¬да внедрившиеся в отломки суставной подтаранной поверхности крупны, не очень раздроблены и размяты. Если суставные площадки и подлежащая кость раздроблены, оперативное вмешательство вскоре после травмы не достигает цели.

Накладывают гипсовую повязку на голень и сто¬пу. Стопу фиксируют под углом 900 в нейтральном положении. Повязку меняют через 4 нед. Через 8 недель после операции повязку снимают и назначают ЛФК, массаж, теплые ванны, разрешают ходить с костылями без нагрузки на но¬гу, а затем с небольшой нагрузкой. Полную нагрузку разрешают не ранее 12—16 недель после операции.

Если компрессионные переломы с повреждением суставных поверхностей не удается восстановить из-за значительных разру¬шений и многооскольчатых раздроблений, могут возникнуть тяжелые функциональные нарушения, деформация стопы и травматическое плоскостопие. В ряде случаев вследствие смещения бугра кверху ахил¬лово сухожилие оказывается расслабленным, в результате чего актив¬ное сгибание стопы ограничивается. При сращении перелома пяточной кости со смещением отломков часто  возникают вальгусная деформация пятки, боковое костное утолщение ее, упор верхушки наружной лодыжки в пятку, вызывающие боль и ограничение движений в ГС. При повреж¬дении и смещении артикулирующих поверхностей пяточной кости развиваются травматические деформирующие артрозы, значительно снижающие трудоспособность больных. Сотрудниками кафедры травматологии и ортопедии РГМУ разработаны и применяются различные методы оперативного лечения многооскольчатых и внутрисуставных переломов пяточной кости: при закрытых повреждениях оперативное лечение по экстренным показаниям не применяется. Сложность и деликатность операций требует тщательного предоперационного планирования и обсуждения вариантов оперативного лечения. Серьезные сосудистые нарушения, сопровождающие перелом приводят к выраженным отекам стопы, нарушениям трофики мягких тканей. Любая попытка закрытой репозиции на этом фоне с последующей иммобилизацией в гипсовой повязке приводит к усугублению этой симптоматики, возникновением обширных фликтен, лечение которых зачастую выходит на первый план и требует длительного времени. В качестве экстренной помощи применяем методику скелетного вытяжения за пяточный бугор с положением конечности на шине Белера: позволяет разгрузить суставные поверхности, создать условия для декомпрессии, предупредить ретракцию задней группы мышц, уменьшить грубую осевую деформацию. Метод скелетного вытяжения позволяет контролировать состояние кожных покровов и динамику отека. Все манипуляции под проводниковой анестезией лидокаином: ликвидируется болевой синдром на длительное время, не требует введения местного анестетика непосредственно в область перелома на фоне выраженного отека, улучшает кровоток в поврежденном сегменте, занимая не последнее место в комплексе противоотечной терапии. В качестве противоотечной терапии: в/венное введение трентала, реополиглюкина, диуретики, Детралекс и т.д. Эта методика позволяет в кратчайшие сроки добиться ликвидации отека и трофических нарушений. После контрольного рентгенографического исследования на скелетном вытяжении поврежденного и противоположного сегментов вырабатывается план оперативного лечения. После ревизии перелома производится открытая репозиция крупных отломков тела и бугра пяточной кости. Переломы с умеренным смещением фиксируются шурупами. Вторым этапом восстанавливается конгруэнтность суставных поверхностей, с последующей их стабилизацией реконструктивной пластиной. Интраоперационный рентген-контроль обязателен. При удовлетворительных данных рентген-контроля, в зависимости степени разрушения кости и суставных поверхностей, травматичности операции и степени стабильности в отдельных случаях операция заканчивается наложением гипсовой лонгетной повязки. В основном операция заканчивается наложением аппарата Илизарова: обеспечивает лучшую стабильность, разгрузку суставных поверхностей, контроль над мягкими тканями. В тяжелых случаях, когда характер отломков не позволяет осуществить стабильный остеосинтез, результаты репозиции фиксируются отрезками спиц Киршнера (концы спиц располагаю над кожей), с обязательным наложением аппарата Илизарова и окончательной коррекцией отломков в аппарате после контрольных рентгенограмм. Когда суставная поверхность не подлежит восстановлению, после репозиции и остеосинтеза крупных отломков производится артродез подтаранного сустава с наложением аппарата Илизарова. Иногда приходится сочетать подтаранный артродез с артродезом пяточно-кубовидного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов.