5 курс / Детская хирургия / Занятие_6_Повреждения_тазобедренного_сустава_и_бедра,_коленного

При пронационно-абдукционных и эверсионных переломах со смещением стола отклонена от оси голени кнаружи; стопа и голень образуют открытый кнаружи угол: стопа находится в вальгусном положении. 

Смещение стопы при супинационно-аддукционных переломах реже, чем при пронационно-абдукционных. Стопа смещается кнутри: находится в варусном положении. При переломах лодыжек и заднего края б/берцовой со смещением  стопа находится в положении подошвенного сгибания. 

Передняя часть стопы, от верхушки большого пальца до передней поверхности ГС, по сравнению с передней частью здоровой стопы оказывается укороченной. При пе¬реломе переднего края б/берцовой кости стопа в поло¬жении тыльного сгибания. Нижне-передний край б/берцовой кости при пальпации резко болезнен. При пассивном движении в ГС боли локализуются на его передней поверхности.

Дифференцировать: от надлодыжечных переломов голени и травмы связочного аппарата. Боль и деформация при надлодыжечных переломах: вы¬ше сустава. Движения в ГС возможны. Нагрузка по оси голени при надлодыжечных переломах в отличие от переломов лодыжек вызывает резкую боль.

Припухлость и боли при переломах лодыжек локализуются выше, чем при травме связочного аппарата. 

Рентгендиагностика. Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекциях при тщательной центрации рентгеновского луча на область ГС. Для выполнения прямой и боковой рентгенограмм голень необходимо ротировать кнутри на 20°. В этом положении чрезлодыжечная ось параллельна рентгеновской пластинке. Косой перелом диафиза малоберцовой кости (часто ошибочно принимают за изолированное повреждение), почти всегда представляет собой перелом типа С. В подобных случаях необходимо рентгенологическое обследование для выявления сопутствующих повреждений в вилке сустава. Стандартного рентгенологического исследования зачастую бывает недостаточно. В результате повреждения может образоваться рецидивирующий само вправляющийся подвывих стопы кнаружи, который на обычных рентгенограммах не диагностируется. Для уточнения диагноза: метод рентгенографии с «усилием» и «нагрузкой». Для достижения полной релаксации мышц исследование нужно проводить после выполнения проводниковой анестезии. Стопе придается положение эверсии, абдукции и пронации, одновременно проводится сравнительная рентгенограмма здоровой конечности в том же положении. Методика позволяет выяснить состояние дельтовидной связки и межберцового синдесмоза, определить правильный выбор лечения.  Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекциях с центрацией на область ГС. Если имеется подозрение на повреждение переднего большеберцового бугорка (бугорка Тилло-Шапута), выполняют дополнительное исследование с на¬ружной ротацией голени на 45°. Если имеются клинические признаки серьезного повреж¬дения сустава, а рентгенограмма выглядит нормальной, следует думать о травме типа С с проксимальным или даже субкапитальным переломом м/берцовой кости. Рентгенограммы должны захватывать как ГС, так и малоберцовую кость по всей длине. 

Лечение.

 По данным ЦИТО, отечественных и зарубежных авторов, неудовлетворительные результаты при лечении полифокальных повреждений ГС достигают 30%. Сложные  повреждения трудны при диа¬гностике и выборе оптимальной тактики лечения. Некачественно излечен¬ные свежие повреждения ГС приво¬дят к его застарелым повреждениям, что связано со зна¬чительными нарушениями анатомических соотношений элементов голеностопного сустава, его биомеханических условий и функции и в конечном итоге может привести к тяжелому осложнению — развитию деформирующего артроза.

Для достижения основной цели – получения хороших результатов при лечении свежих повреждений ГС необходимо успешно решить три основные задачи:

1. Достигнуть точного анатомического восстановления поврежденных элементов голеностопного сустава

2. Удержать их в этом положении до сращения

3. Восстановить функцию сустава (В.Н. Гурьев, 1971г.).

При лечении необходимо соблюдать 4 принципа АО:

1. Анатомическая репозиция фрагментов кости

2. Стабильная фиксация

3. Сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматичной хирургической техники

4. Активная безболезненная ранняя мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом.

Консервативное лечение.

Одномоментная закрытая репозиция свежих переломов лодыжек применяется часто и, если приемы вправления правильные, в большинстве случаев достигает цели. Исключитель¬ное значение имеет обезболивание (местная анестезия. В тяжелых случаях и в поздние сроки проводниковая).

При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков, положение стопы, степень повреждения связочного аппарата. 

После репозиции и на¬ложения гипсовой повязки обязательны контрольные рентгено¬граммы в переднезадней и боковой проекциях.

Лечение переломов лодыжек без смещения не представляет боль¬ших трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функции. После обезболивания места перелома производят ручное вы¬жимание гематомы кверху, чтобы обрисовать контуры сустава. Затем накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до в/3 голени, фиксируя стопу под углом 900. Фиксация стопы в пронационном положении не оправдана: косое положение таранной кости только расширяет суставную щель ГС (А. В. Каплан).

Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к репозиции и удержанию отломков в правильном положении до костного сраще¬ния. Репозиция производится сразу после по¬ступления больного. Самыми частыми переломами лодыжек со смещением являются ро¬тационные и цронационно-абдукционные (дюпюитреновские) переломы. Вправление произ¬водят следующим образом: хирург кладет одну руку на на¬ружную поверхность ГС и сильно надавливает снаружи внутрь; одновременно другой рукой охватывает голень с внутренней стороны надлодыжечной области, создавая противодействие до появления ощущения, что вывих вправился. После вправления он перемещает руку из надлодыжечной области на внутреннюю поверхность ГС и обеими рука¬ми сжимает вилку сустава, чтобы устранить диастаз в межбер¬цовом соединении. Достигнутое положение фиксируется циркулярной гипсовой повязкой до в/3 голени. В течение периода застывания стопу удерживают во вправ¬ленном положении. 

Для вправления можно применить пронационную гиперкоррекцию стопы, но затем она должна быть фиксирована под углом 900 к продольной оси голени и в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация стопы в варусном по¬ложении приводит к нарушению правильного взаимоотношения всех костных элементов сустава и нередко создает ложное впечатление о сопоставлении отломков за счет пронации переднего отдела стопы. Иммобилизация стопы в пронационной гиперкоррекции не нужна и даже вредна, т. к. при этом таранная кость вследствие поворота раздвигает лодыжки в стороны, расширяет сустав и поддер-живает диастаз в межберцовом соединении, происходит смещение в пяточно-таранном суставе, чаще наблюдаются синдром Зудека, контрактура, отеки и дефор¬мирующий артроз. Гипсовую повязку моделируют и производят контрольную рентгенограмму. После вправления ногу укладывают на шину. Через 7—10 дней после вправления делают конт¬рольную рентгенограмму: по мере уменьшения отека может наступить повторное смещение отломков, диастаз в межберцо-вом соединении и подвывих стопы в повязке.  После манипуляций может нарастать отек (угроза сдавления и нарушения кровообращения конечности). При жалобах на бо¬ли, похолодание пальцев, чувство онемения и «ползания мурашек», цианоза пальцев необходимо разрезать гипсовую повязку на всем протяжении, раздвинуть края и забинтовать марлевым бинтом. При наличии болей нельзя назначать анальгетики до тех пор, пока гипсовая повязка не будет разрезана! Если смещение устранено и гипсовая повязка в хорошем состоянии, разрешают ходить без на¬грузки на ногу; нагрузка допускается через 5—6 недель после вправле¬ния. Гипсовую повязку снимают не раньше чем через 8—10 недель после репозиции и делают контрольную рентгенограмму. При хорошем результате назначают дозированную нагрузку в течение месяца, ЛФК, ФТЛ, массаж, бинтование сустава. 

При супинационно-аддукционных переломах лодыжек со смещени¬ем (переломы Мальгеня} подвывих стопы происходит кнутри. Репозицию производят следующим образом: хирург кла¬дет одну руку на внутреннюю поверхность сустава и сильно надавливает изнутри кнаружи, одновременно дру¬гой рукой создавая противодавление с наружной стороны надлодыжечной области до ощущения устранения смещения. Затем обеими руками сжимает вилку сустава. Ге-матому выжимают кверху. Обезболивание, положение больного, техника на¬ложения гипсовой повязки, дальнейшее лечение, сроки восстановления трудоспособности такие же, как и при пронационно-абдукционных пе¬реломах со смещением. Дальнейшее лечение такое же, как и при других однолодыжечных пе¬реломах.

Одно - и двухлодыжечные переломы с отрывом заднего края большеберцовой кости называют еще трехлодыжечными, трималеолярными, заднемаргинальными переломами, или переломами Потта (Десто). При этом виде перелома помимо смещения стопы кнаружи или внутрь, стопа вместе с отломком заднего края, может сместиться вверх и назад. Вправление и удержание отломков часто представ¬ляет большие трудности. Одномоментное вправление производится после обезболи¬вания. 

Техника вправления перелома. I. Хирург обхватывает пятку сзади и давит на нее книзу и вперед, другую руку кладет на переднюю поверхность голени, выше¬ ГС, и отдавливает голень назад. Одновременно стопа максимально сгибается в  ГС в тыльном направлении: происходит низведение заднего края б/берцовой кости и вправление заднего вывиха стопы. 

II. Руку, которая обхватывает пятку, хирург передвигает на наруж¬ную поверхность сустава и надавливает снаружи внутрь; другой рукой, с внутренней стороны надлодыжечной области, создает противодавление, до ощущения вправления наружного подвывиха стопы. Затем сжимает вилку сустава. Гематому и отек отдавливают кверху.

III. После вправления одну руку хирург передвигает на наружно-заднюю поверхность сустава, а другой обхватывает го¬лень с внутренне-передней поверхности надлодыжечной области, предотвращая повторное смещение столы кзади и кнару¬жи.

Во время манипуляций стола больного удерживается в положении резкого тыльного сгибания. При наложении гипсо¬вой повязки нужно следить, чтобы не произошло смещения вправлен¬ного перелома. После репозиции и наложения повязки делают рентген-контроль в переднезадней и боковой проекциях: обратить внимание на суставную щель: суставная поверхность голени должна проходить параллельно суставной поверхности та¬ранной кости.

Вправление зад¬него вывиха можно считать удовлетворительным в том случае, если на рентгенограмме в боковой проекции видно, что кривиз¬на нижнепередней поверхности б/берцовой кости совпадает с кри¬визной передней части суставной поверхности таранной кости. Даже при небольшом смещении таранной кости кзади нарушается конгруэнтность суставных поверхностей. Это вызы¬вает боли, ограничение движений и развитие деформирующего артроза. На рентгенограмме в передне-задней проекции обращать внимание на репозицию лодыжек и конгруэнтность суставных поверхностей. 

При удовлетворительном результате конечность укладывают на шину. В течение ближайших суток необходимо тщатель¬ное наблюдение. Нужно следить, чтобы не на¬ступило расстройства кровообращения конечности, которое может быть предупреждено своевременным рассечением гипсовой повязки. Следует учесть, что в гипсовой по¬вязке по мере уменьшения отека возможно повторное смещение. Через 8—10 дней после репозиции назначают контрольные рентгенограммы. Если смещения не произошло, через 3—4 недели гипсовую повязку меняют. Стопу из положения резкого тыльного сгибания выводят до угла 900 и накладывают гипсовую повязку до в/3 голени и  назначают контрольные рентгенограммы. Разрешается хо¬дить без нагрузки на ногу. Через 6 недель пос¬ле репозиции разрешают дозированную нагрузку с постепенным увеличением. Гипсовую повязку снимают через 21/2—3 мес. после репозиции. После сня¬тия повязки назначают массаж, ФТЛ, ЛФК. Функция сустава восстанавливается медленно. Трудо¬способность возвращается через 3—4,5 месяца.

Для предупреждения повторного смещения иногда используют закрытую трансоссальную и трансартикулярную фикса¬цию с помощью спиц. Ориентир: перпендикуляр от верхушки внутренней лодыжки до пересечения с линией, идущей вдоль подошвенной поверхности стопы от середины пятки до межпальцевого промежутка между IV и V пальцами. Спицы удаляют через окна в гипсовой повязке через 3-4 недели.

Скелетное вытяжение на трех направлениях п о А.В. К а п л а н у. При большом отеке, ссадинах, застарелых переломах лодыжек и заднего края б/берцовой кости, когда одномоментная репози¬ция не могла быть осуществлена и имелись противопоказания к опе¬ративному лечению, показано скелетное вытяжение в трех направ¬лениях. Одну спицу проводят через пяточную кость, дру¬гую через передний край б/берцовой кости на 2—3 см выше ГС. На обе спицы монтируют скобы Киршнера с укладкой конечности на шине Белера. За спицу, проведенную через пя¬точную кость: вытяжение вдоль оси голени с грузом 6—7 кг. По обе стороны пяточной кости - вытяжение кверху с грузом 3—4 кг. Через спицу, проведенную через б/берцовую кость проводится вытяжение книзу грузом 3-4 кг. Через 2 дня контроль¬ная рентгенограмма. Когда репозиция достигнута, груз постепенно уменьшают. Через 4 нед вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку на 2 мес.

Техника вправления при переломе переднего нижнего края б/берцовой кости со смещением кверху: хи¬рург одной рукой обхватывает голень сзади над  ГС и производит давление вперед, а другую руку кладет на тыл стопы и производит максимальное подошвенное сгибание.

При переломе переднего края б/берцовой кости в сочетании с переломом лодыжек и подвывихом стопы кнутри или кнаружи подвы¬вих устраняется с помощью приемов, которые были описаны выше. Гипсовую повязку накладывают в положении подошвенного сгибания. Через 3 недели стопу выводят до угла 900, фиксируя гипсовой повязкой. Через 6 недель после перелома разрешается ходить при помощи костылей с нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2— 2'/2 мес. Дальнейшее лечение такое же, как и при других переломах лодыжек с вывихами стопы. Трудоспособность восстанавливается че¬рез 3—4 месяца.

Перелом дистального эпиметафиза б/берцовой кости без смещения: скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом в течение 3—4 недель, затем до 2,5 месяцев— гипсовая повязка до н\3 бедра.

Перелом дистального эпиметафиза б/берцовой кости с вклинением таранной кости: скелетное вытяжение за пяточную кость. Вначале груз 7—8 кг; с 5—6-го дня уменьшают до 5—6 кг. Через 4 недели накладывают гипсовую повязку до с/3 бедра. Через 6 недель после травмы разрешается хо¬дить с дозированной возрастающей нагрузкой. Гипсовую повязку снимают через 3—4 месяца после травмы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.

При раздроблении нижнего конца б/берцовой кости развиваются деформирующий артроз, отек, болевой синдром. Возникает вопрос об артродезе ГС в ранние сроки (10—12 недель после травмы).

Оперативное лечение.

К.И. Вагнер говорил, что идеалом, к достижению которого мы стремимся при лечении  переломов, являются restitutio functionalis et sanatio anatomica. При внутрисуставном переломе  restitutio anatomica является важнейшим условием sanatio functionalis. К лечению внутрисуставных переломов нужно подходить с позиции сформулированной Ф.Р. Богдановым: «при всяком внутрисуставном переломе надо достичь полной адаптации, ибо в противном случае возникает угроза не только не сращения и образования внутрисуставного «синдесмоза в суставе», но и неизбежного стирания, дегенерации суставного хряща вследствие несоответствия, инконгруэнтности суставных поверхностей, а, следовательно, и развития деформирующего артроза». Инконгруэнтность суставных поверхностей служит источником болей, возникновением стойких смешанных контрактур вплоть до анкилозов. Современные оперативные методы, появление принципиально новых имплантатов и методик, направленных на скорейшее восстановление функции заставили пересмотреть подходы к выбору метода лечения. Основной способ лечения внутрисуставных переломов в настоящее время - оперативный: метод стабильно-функционального остеосинтеза (при отсутствии абсолютных противопоказаний): 1.достигается точная анатомичная реконструкция вилки ГС - необходима для восстановления абсолютной ее конгруэнтности с таранной костью (находится в тесном контакте с суставной поверхностью вилки сустава во всех положениях сгибания стопы – принципиально важный механизм распределения нагрузки в суставе). Такой контакт должен быть  абсолютно точно восстановлен. 2.обеспечивается нормальное движений между дистальными отделами костей голени на уровне синдесмоза – важный дополнительный фактор для восстановления движений в ГС. 3.Раннее восстановление функции и опороспособности сокращает до минимума дискомфорт, вызванный травмой и лечением, предупреждает развитие остеопороза и контрактур.

Выбор времени операции

Оптимально: первые 6-8 ча¬сов после травмы, до развития истинного отека или появления фликтен. Первичная припухлость - следствие образо¬вания гематомы и не является отеком. При наличии тяжелого отека и/или фликтен необходимо отложить операцию до улучшения состояния мяг¬ких тканей. В этом случае перелом репонируют, закрывают и иммобилизируют при помощи достаточно смягченной изнутри гипсовой повязки. Голени придают возвышенное поло¬жение для уменьшения отека до выполнения открытой репозиции. Операцию отклады¬вают на 4-6 дней, до спадения отека.

Как правило, больные поступают с тяжелым отеком  мягких тканей в области повреждения, что требует предоперационной подготовки и не дает возможности выполнения оперативного вмешательства в течение первых 6-8часов после травмы. Если больной обращается  за помощью в более поздние сроки с развившимся отеком, обширными фликтенами, в плане предоперационной подготовки, на фоне региональной анестезии, оптимально применить скелетное вытяжение за пяточную кость. В качестве экстренной помощи и предоперационной подготовки основным этот метод можно считать  основным. В режиме скелетного вытяжения необходимо устранить грубую деформацию. После ликвидации сосудистых расстройств и нормализации состояния кожных покровов необходима контрольная рентгенография,  данные которой позволяют уточнить характер и тяжесть патологии и определить необходимый объем лечения, а при наличии показаний к оперативному лечению выработать план операции и этапность: диагноз повреждения лодыжек требует определения всех возможных переломов и повреждений связок. По уровню перелома м/берцовой кости можно предположить ха¬рактер повреждений м/берцового связочного аппарата: поперечный перелом наружной лодыжки на уровне или дистальнее большеберцово-таранного сустава: большеберцово-малоберцовые связки и межкостная мембрана интактны.

Если косой перелом дистальной части м/берцовой кости выше и кзади от уровня ГС:

имеется определенная степень повреждения/разрыва передней порции м/берцового связочного аппарата.

     Если перелом диафиза м/берцовой кости не распространяется ниже уровня м/бер¬цового синдесмоза: всегда имеется разрыв всего комплекса (разрыв связок, отрыв их от костного прикрепления, или сочетание обоих вариантов): всегда приводит к значительной не¬стабильности вилки ГС. 

Явные преимущества такого подхода: 1.оптимальные условия для контроля над состоянием кожных покровов и динамики отека. 2.разгрузка сустава, предупреждение ретракции мышц. На фоне проводимой комплексной противоотечной, сосудистой терапии, метод скелетного вытяжения позволяет добиться нормализации состояния кожных покровов и оперировать больного на 5-7сутки после травмы.

В настоящее время  тактика одномоментного вправления  и репозиции переломов с последующей гипсовой иммобилизацией при тяжелых повреждениях голеностопного сустава на фоне развившегося отека и угрозе сосудистых нарушений недопустима. Нельзя позволять необоснованные неоднократные попытки закрытой репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией, рассечением гипсовой повязки после неудачной репозиции и последующее предоперационное лечение больного в рассеченной гипсовой повязке. Все эти действия наносят дополнительную травму, усугубляют развитие трофических нарушений, наносят дополнительную травму сегмента. 

Возможность восстановления нормальных взаимоотношений суставных поверхностей зависит  от: 1.   Правильной длины м/берцовой кости и ее точного расположения в вырезке б/берцовой кости. 2.   Целостности связочного аппарата: синдесмоза, состоящего из трех элементов:

Lig. tibiofibulare anterius, Lig. tibiofibulare posterius и Membrana interossea и боковых связок. Реконструкция латерального комплекса: м/берцовой кости и ее соединения с б/берцовой костью (малоберцово-синдесмозного комплекса) имеет с биомеханической точки зрения, приоритет над реконструкцией медиальной лодыжки. Тем не менее, медиальная лодыжка и задний край большеберцовой кости являют важными стабилизирующими структурами сустава. Даже минимальное смещение фраг¬ментов сустава приведет к неконгруэнткости между таранной костью и вилкой ГС, что обусловит развитие вторичного травматического артроза.

Очередность этапов операции определяются особенностями повреждений в каждом конкретном случае. При отсутствии переломов заднего края большеберцовой кости, операцию начинать с анатомической репозиции латерального суставного комплекса, необходимо восстановление длины м/берцовой кости, путем ее открытой репозиции. Поперечные переломы фиксируются стягивающей пластиной, оскольчатые и спиральные переломы с помощью меж фрагментарных винтов и нейтрализующей пластины. (Наиболее пригодны 3,5мм динамическая компремирующая пластина и 3,5 мм кортикальные винты или 1/3 трубчатая пластина). Если перелом локализуется в области метафиза, выполняется репозиция и фиксация 1/3 трубчатой пластиной, 3,5мм и 4мм губчатыми винтами и 3,5 мм кортикальными винтами, с размещением пластины по задне-наружной поверхности для достижения противоскользящего эффекта. После восстановления латерального суставного комплекса, вторым этапом осуществляется репозиция и фиксация внутренней лодыжки. Если отломок мал или кость остеопорозна лучше остеосинтез по Веберу (2отрезка спиц Киршнера и стягивающая проволочная петля). При наличии крупного отломка и хорошем состоянии кости идеален остеосинтез маллеолярным винтом. Ротационная стабильность обеспечивается вторым винтом или спицей Киршнера. После второго этапа обязателен Р-контроль и при наличии показаний  или сомнений обязательно восстановление м/берцового промежутка: фиксация позиционным винтом с резьбой по ходу всего канала, чтобы не вызвать компрессии, которая может ограничить подвижность в суставе. Если есть перелом заднего края б/берцовой кости  и отломок превышает 30% суставной поверхности, обязательна фиксация винтом. Такой подход позволяет обеспечить возможность ранних движений в суставе и даст уверенность, что смещения таранной кости кзади не произойдет. При зашивании раны использовать атравматическую технику, активный дренаж в зоне латерального доступа на 1 сутки (для предупреждения формирования гематомы). 

П/о лечение:  в раннем п/операционном периоде обязательно наложение съемной лонгетной повязки с фиксацией сустава под углом 900. На 2-4 день, когда восстанавливается тонус мышц обеспечивающих тыльную флексию, лонгету снимают на период выполнения упражнений. При отсутствии сомнений в стабильности фиксации, на фоне терапии, направленной на восстановление движений в суставе, разрешается дозированная нагрузка через 6 недель после операции (после оценки контрольных р-грамм), увеличение нагрузки до полной рассчитывается индивидуально, в  зависимости от стабильности остеосинтеза и степени повреждения. Металлоконструкции удаляются через 6-8-12 месяцев. Позиционный винт через 8-10 недель.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ, КЛИНИКА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ.

УШИБЫ И РАСТЯЖЕНИЯ СУМОЧНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА СТОПЫ.

Диагноз ушиба мягких тканей устанавливают, когда клинически и рентгенологически исключены другие закры¬тые повреждения стопы. Повреждение мышечно-сухожильно-периартикулярных структур сопровождается нарушением целости кровеносных и лимфатических сосудов, в резуль-тате появляются кровоизлияния в поврежденных тканях. Происходит уплотнение, укорочение мышц, связок или сухожилий с нарушением их свойств. Гипертонус мышц сопровождается резкой болью. Нередко наблюдается асептический воспалительный процесс с образованием соединительной и костной ткани (миофиброз, оссификация). В кожных нервах возникает реак-ция, которая выражается явлениями раздражения и деструкции нервных волокон. 

Выделяют ушибы пальцев, мягких тканей тыла и подошвы стопы.

Ушибы пальцев наиболее частые травмы. Сильные боли при ушибах пальцев объясняются большой нагрузкой на них в процессе переката стопы с пятки на носок. При ушибах дистальной фаланги причина болевого синдрома: напряжение тканей, вызванное кровоизлиянием под ноготь, око¬лосуставные ткани, в полость м/фаланговых суставов. Всегда следует исключить наличие внутрисуставного перелома или разрыва капсулы.

Ушибы мягких тканей тыла и подошвы стопы возникают от разных причин: падения с высоты, кратковременного сдавления, падения тяжелых предметов. При повреждении больших мас¬сивов мягких тканей могут наблюдаться трофические и дистрофические изменения ко¬стей стопы. Клиника. Боль различной интенсивности, ограни¬ченная или разлитая припухлость, расстройство локомотор¬ной функции. Кровоподтеки обычно на 2—3-й день после ушиба, на тыле стопы. Редко на подошве: гематомы в глубоких клетчаточных пространствах обычно себя не обнаруживают. При формировании напряженных гематом развива¬ется гипертензионный ишемический синдром: ощущение тяжести, онемения, затруднени¬е движений. Для исключения костных повреждений обязательна рентгенография.

Лечение: Первая помощь: покой, возвышенное поло¬жение, холод на место ушиба, магнитотерапия. В остром периоде: согревающие ком¬прессы, магнитотерапия. При наличии ссадин: местное УФ-облучение. Тактика лечения кровоизлияний определяется их харак¬тером и локализацией. Обширные массивные кровоизлияния в клетчаточные про¬странства стопы требуют оперативного лечения: декомпрессивная фасциотомия и дренирование клет¬чаточных пространств в большинстве случаев предупреждает развитие гнойной инфекции костей и суставов. При подногтевых кровоизлияниях: удаление крови из-под ногтя, восста¬новление ногтевого ложа. Иногда возникает необходимость в пункции суставов стопы и эвакуации оттуда излившейся крови. Показания: резкие боли, связанные с перерастяжением капсулы. 

Небольшие выпоты в суставы и сухожильные влагалища ле¬чат консервативно: активная рассасывающая тера¬пия до полного выздоровления, ФТЛ, массаж, ЛФК. Продолжительность нетрудоспособности больных при ушибах стопы около 8—10 дней.

При отсутствии лечения возможны осложнения: некроз кожи и м/тканей, подногтевая гематома, травматические синовиты, теносиновиты, периартриты, травматические ангиотрофоневрозы, невриты, контрактуры пальцев.