5 курс / Детская хирургия / Занятие_6_Повреждения_тазобедренного_сустава_и_бедра,_коленного
.docx1.Анатомические особенности голеностопного сустава (ГС) и стопы.
ГС и сто¬па приспособлены для сохранения ста¬бильности при поддержании веса тела и для про-движения вперед во время ходьбы. Большое количество костей и их форма сохраняют подвижность и стабиль¬ность. Подвижность в отдельно взятых су¬ставах мала, но их совокупное движение позволяет совершать контролируемое передвиже¬ние по различной поверхности. Истинно голеностопный сустав: шар¬нирный, синовиальный, образован лодыжками и та¬ранной костью, позволяет со¬вершать тыльное и подошвенное сгибание. Состоит из костной основы и связочного аппарата с проходящими вокруг него сосудами, нервами и сухожилиями. Функция: функции опоры и перемещения веса тела.
Костные элементы голеностопного сустава.
Костная основа ГС: дистальные концы б/берцовой, м/берцовой, блок таранной костей. Дистальные концы берцовых костей об¬разуют вилку ГС, куда входит блок таранной кости. В вилке ГС различают наружную лодыжку (дистальный конец м/берцовой кости), дистальную суставную поверхность б/берцовой кости и внутреннюю лодыжку (дистальный эпифиз б/берцовой кости).
Наружная лодыжка (malleolus lateralis) Внутренняя лодыжка (malleolus medialis) Таранная кость (talus)
в 2 раза больше внутренней, имеет передний и задний края, наружную и внутреннюю поверхности. По заднему краю: бороздка, где расположены сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц (m. peroneus longus, m. peroneus brevis). М/берцовая кость усиливает стабильность суста¬ва, на нее падает незначительная часть веса (нижний болыпеберцово-малоберцовый су¬став является синдесмозом, обеспечивает небольшое увеличение щели голеностоп-ного сустава во время тыльного сгибания).
Наружная поверхность лодыжки служит местом прикрепления фасции и наружных боковых свя¬зок ГС. Внутренняя поверхность имеет
площадку, которая с наружной поверхностью блока таранной кости образует наружную боковую щель голеностопного сустава. Н/лодыжка образует с дистальным эпифизом б/берцовой кости угол 88—110° со¬стоит из двух бугорков — большого переднего и меньшего заднего, разделенных ямкой. Наружная (внесуставная) поверхность внутренней лодыжки шероховата. К ней прикрепляются фасция и дельтовидная связка. Внутренняя суставная поверхность покрыта гиалиновым хрящом, образует вместе с внут¬ренней боковой поверхностью блока таранной кости внутреннюю боковую щель голеностопного сустава. Внутренняя лодыж¬ка образует с дистальным эпифизом б/берцовой кости угол 105—120°. Ось внутренней лодыжки образует с осью голеностопного сустава угол в 30°. между го¬ленью и пяточной костью. Состоит из тела (corpus tali), блока (trochlea tali) и шейки (collum tali) с головкой (caput tali). Блок соеди¬няется с вилкой ГС. Его верхняя поверхность выпуклая; по ее середине в сагиттальной плоскости бороздка, соответст-вующая гребню на суставной поверхности б/берцовой кости. Спереди блок шире, чем сзади, и переходит в шейку с головкой, сзади — в зад¬ний отросток, разделенный бороздой, где проходит сухожилие длинного сгибателя большого паль¬ца (m. flexor hallucis longus). Так как блок таранной кости шире спереди, сустав более прочен и стабилен при дорсифлексии (при ходьбе в гору), чем при подошвенном сгиба¬нии (спуск). Капсула прочна с меди¬альной и латеральной сторон, где она связана со связками, ослаблена спереди (больше) и сзади. Синовиальная полость обычно ни с чем не связана.
На наружной поверхности дистального эпифиза б/берцовой кости: м/берцовая вырезка (incisura fibularis), ограниченная бугорками: передним и задним (образованы разделением и утолщением межкостного гребня б/берцовой кости). Величина бугорков, глубина и направление вырезки на обеих конечностях выражены одинаково (учитывать при диагностике разрыва м/берцового синдесмоза). В м/берцовую вырезку частично входит наружная лодыжка, которая удерживается связками, прикрепляющимися ко дну вырезки и бугоркам, образуя межберцовый синдесмоз [syndesmosis (articulatio) tibiofibularis]. Имеет большое значе¬ние для стабилизации и функции ГС.
СВЯЗКИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.
Костные элементы, со¬ставляющие ГС удерживаются посредством мощных связок: связки межберцового синдесмоза, наружной и внутренней боко¬вых сторон ГС. Стабильность обеспечена сильными колла¬теральными связками. Медиальная дельтовидная связка очень прочна (отрыв лодыжки происходит до ее разры¬ва) и препятствует выворачиванию стопы. Лате¬ральная связка имеет три пучка (передняя и за¬дняя таранно-малоберцовые связки и пяточно-малоберцовая связка). Капсула голеностопного сустава прикрепляется по границам суставного хряща. Имеет сзади два выпячивания (по бокам Ахиллова сухожилия).
КОСТНО-СУСТАВНОЙ АППАРАТ СТОПЫ
Сзади кости лежат одна на другой, в средней и передней частях они расположе¬ны бок о бок. Это делает стопу бо¬лее высокой и узкой в задней части и приводит к образованию двух (продольного и поперечного) сводов стопы. Выделяют предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. В клинике стопу принято делить на три отдела. Передний отдел: фаланги пальцев, плюсневые кости. Средний: клиновидная, ладьевидная, ку¬бовидная кости. Задний: таранная и пяточная кости.
В таранной кости различают тело), передний отдел), переходит в задний отросток: бороздой разделен на два бугорка. Формы заднего края таранной кости: зубовидный, крючковидный, овальный. Повреждения чаще при первой форме. При выраженном заднем от¬ростке его наружная часть - отдельная треу¬гольная (дополнительная) кость: дифференциро¬вать с переломом заднего края таранной кости!
Пяточная кость располагается книзу и кзади от таранной. Внесуставная часть: тело пяточной кости заканчивается образованием, имеющим вид бугра. В образовании сочленений с таранной костью принимают участие задняя таран¬ная суставная поверхность пяточной кости: подтаранный сустав, Капсула сус¬тава прочна, позволяет незначительное растяжение синовиальной оболочки. Вместе с таранно-пяточной порцией таранно-пяточно-ладьевидного сустава он позволяет внутреннее и на¬ружное подворачивание задней части стопы. Передняя и средняя таранные суставные поверхности участвуют в образовании таранно-пяточно-ладьевидного сустава. Наружная сторона пяточной кости сочленяется с кубовид¬ной: пяточно-кубовидный сустав. При компрессионных переломах пяточной кости тяжесть травмы, выбор метода лечения и прогноз зависят от характера повреждения подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, степенью смещения кост¬ных отломков.
СУСТАВЫ СРЕДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ (сустав Шопара)
Межпредплюсневый сустав: функцио¬нальное объединение таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. По¬зволяет внутреннее и наружное подворачивание, приве¬дение и отведение передней части стопы. Движение осуществляется в таранно-ладьевидном суставе. Отмечается некоторое движение между клино¬видными и кубовидной костями.
СУСТАВЫ ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ:
Граница между средним и передним отделом - линия, проходящая в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны (сустав Лисфранка). Плюсне-фаланговые суставы (ПлФС) и проксимальные и дистальные межфаланговые суставы (МФС): синовиальные суставы. Капсула каждого ПлФС укрепле¬на медиальной и латеральной связками, дорсально - сухожилием разгибателя, снизу - плантарным сухожилием. Стабиль¬ность ПлФС зависит от прочности капсулы, и если функция капсулы нарушена, пальцы становятся неста¬бильными и следуют за тягой сухожилий (проис¬ходит тыльный подвывих и вальгусная деформа¬ция).
СВОД СТОПЫ:
равномерно распределяет нагрузку между пяточной костью и головками четырех латеральных плюсневых костей с 2-мя сесамовидными кос¬точками I плюсневой кости. Обеспечивает подвижность и эластичность при ходьбе и беге. Продольный свод имеет высокий подвижный медиальный отдел и низкий ригидный латеральный. Поперечный свод высокий проксимально и низкий дистально. Поддерживается капсулами суставов, тыльными и подошвенными связками и длинными сухожилиями мышц голени.
ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ
Осмотр ГС позволяет различить дистальные концы костей голени: внутреннюю и наружную лодыжки. Из костей корня стопы видны пяточный бугор и редко бугристость ладьевидной кости. Рельеф дополняется спереди группой сухожилий разгибателей. Сзади Ахилловым сухожилием. Между Ахилловым сухожилием и лодыжками в норме глубокое западение. Спереди более мелкое западение между сухожилиями разгибателей и передними краями обеих лодыжек. Под наружной и внутренней лодыжками углубления сливаются, поэтому, лодыжки выдаются особенно рельефно.
Пальпация. Пальпации (при нормальном ГС) доступна передневнутренняя поверхность б/берцовой кости. Задний край пальпируется позади внутренней лодыжки. Полному ощупыванию б/берцовой кости сзади препятствует Ахиллово сухожилие. М/берцовая кость с лодыжкой пальпируется спереди, снаружи и сзади под кожей. У внутреннего края наружной лодыжки над суставом пальпируется дистальный синдесмоз (syndesmosis tibiofibularis) (При повреждениях в этом месте появляется болезненность). При движениях пальцев и сто¬пы обнаруживается игра сухожилий: под внутрен¬ней лодыжкой: длинной мышцы сгибающей I палец, задней берцовой мышцы и общего длинного сгибателя пальцев; позади наружной лодыжки: длин¬ной и короткой малоберцовых мышц; снаружи от гребня б/ берцовой кости: передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя I пальца и общего длинного разгибателя пальцев. Сумка сустава наиболее доступна в углублениях, ограничивающих лодыжки спереди и сзади. В норме сумку прощупать нельзя: в этих углублениях нащупывается узкая суставная щель. Из костей корня стопы с тыльной поверхности пальпируется головка таранной кости; снизу пяточная бугристость; снаружи наружная поверхность тела пя¬точной кости до сочленения с кубовидной костью включи¬тельно; изнутри: пяточный бугор и бугристость ладье¬видной кости. В переднем отделе стопы прощу¬пываются головки плюсневых костей.
Амплитуда движений:
Сгибание/разгибание: между блоком таранной кости и б/берцовой костью (art. talo-cruralis) Приведение/ отведение: в подтаранном суставе (art. talo-calcaneo-navicularis) Пронация/супинация: в подтаранном суставе (art. talo-calcaneo-navicularis)
Исходное положение: среднее положение стопы Приведение стопы (аддукция), производит вращение стопы внутрь, устанавливая ее в положение varus
активное
Тыльное сгибание (разгибание) Подошвенное сгибание Отведение стопы (абдукция), производит вращение стопы кнаружи, устанавливая ее в положение valgus
300 300
Суммарное: 600
пассивное
Тыльное сгибание (разгибание) Подошвенное сгибание
При разогнутом коленном суставе угол меньше 900, при согнутом еще острее До установления тыла стопы в одной плоскости с тылом голени при разогнутом коленном суставе
ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.
Осмотр. Особенное внимание обратить на изменение положения стопы по отношению к голени и поверхностный рельеф. Проводят сравнительный осмотр обеих стоп.
Ось стопы может смещаться по отношению к голени при переломах лодыжек с подвывихами и вывихами стопы.
Осмотр сбоку: обратить внимание на соотношение между передним и задним рычагами стопы. При осмотре стопы снаружи, в норме, отвесная линия через наружную лодыжку на стопу делит ее на части: две передние трети (считая от конца мизинца) располагаются кпереди от линии, одна треть — кзади. Удлинение пятки, соответствующее увеличению заднего рычага стопы, происходит при переломо-вывихах и вывихах стопы кзади. В профиль видны выступание пятки, ненормальная вогнутость Ахиллова сухожилия, укорочение переднего отдела стопы. Подвывих или вывих стопы кпереди сопровождается укорочением заднего отдела стопы.
Осмотр стопы с тыльной поверхности позволяет обна¬ружить боковые смещения стопы в случае наружного и внутреннего подвывиха (при лодыжечных переломах) или вывихах стопы. Первый межпальцевой промежуток, лежащий на одной прямой с гребнем б/берцовой кости, смещен в сторону. При наружном подвывихе стопы линия, про¬веденная через гребень б/берцовой кости, проходит кнутри от внутреннего края стопы. Внутренняя лодыжка вырисовывается под мягкими тканями в виде острого выступа.
Скопление жидкости в суставе при кровоизлияниях или воспалительных выпотах сопровождается сглаживанием нормального рельефа. Западения исчезают, лодыжки оказываются погру¬женными в мягкие ткани и располагаются на одном уров¬не с остальной поверхностью ГС. При¬пухлость в результате перело¬мов в области ГС отличается равномер¬ностью: форма сустава приближается к шаровидной. При воспалительных процессах выпя¬чивания имеют более ограни-ченный вид и локализуются спереди у лодыжек и сзади по бокам Ахиллова сухожилия, которое может оказаться залегающим в глубине. При запущенных фор¬мах воспалений, ГС полностью утрачивает нормальные очертания, делается бесформенным, резко вздутым по сравнению с прилегающим участком голени и стопой.
Пальпация.
Определяют изменение местной температуры, напряженность тканей. Изолированная пальпация позволяет установить линию перелома (ограниченная болезненность в дистальных концах костей голени и костях предплюсны там, где они доступны пальпации). Лодыжечные переломы нередко сопровождаются разрывом связочного аппарата, играющим боль¬шую роль в функциональном прогнозе переломов ГС. Своевременное распознавание повреждения связок имеет важное практическое значение. Наиболее часты разрывы связок ниж¬него сочленения берцовых костей, боковых связок: наружной и внутренней. Разрыв связок в нижнем сочленении берцовых костей приводит к их расхождению (диастазу). При отсутствии правильного лечения болезненность при нагрузке и отек стопы сохраняются и течение многих месяцев после заживления перелома. Разрыв боковой связки в комбинации с переломом противоположной лодыжки равнозначен по своим последствиям двух лодыжечным переломам. Ограниченная болезненность при надавливании одним пальцем на область дистального сочленения берцовых костей характерна для разрыва нижних тибиофибулярных связок. При значительном расхождении лодыжек обнаруживаются боковые качания блока таранной кости между лодыжками. Ограниченная болезненность при давлении под лодыжками позволяет распознать разрыв боковых связок.
ИССЛЕДОВАНИЕ СТОПЫ.
Осмотр стопы: при нагрузке нор¬мальная стопа имеет три костные точки опоры
Задняя опора: подошвенная бугристость пяточной кости
Передневнутренняя: головка I плюсневой кости с двумя сесамовидными косточками
Передненаружная: головка V плюсневой кости
Точки опоры стопы соединены системой арок, удерживающей подошвенный свод.
1.Внутренняя арка перекинута между задней и передневнутренней опорами.
Вершина: ладьевидная кость, отстоящая от почвы (при нагрузке) на 15—18 мм. Внутренняя арка эластична. При опоре с нагрузкой она, как рес¬сора, слегка понижается. Это достигается ее удлинением, т. к. при нагрузке, головка первой плюсневой кости удаляется от пяточного бугра. С прекращением нагрузки кривизна внутренней арки восстанавливается
2.Передняя арка располагается поперечно к длиннику стопы. Опорными поверхности - головки I и V плюсневых костей. При ходьбе босиком передняя арка удерживает в конце каждого шага (с момента отрыва пятки от почвы) всю тяжесть тела; кривизна передней арки при такой нагрузке уплощается. Особенности oбуви изме¬няют при ходьбе степень и продолжительность нагрузки передней арки; высокий каблук увеличивает нагрузку переднего отдела стопы. Оседание передней арки проявляется болезненной омозолелостью под го¬ловками II, III и IV плюсневых костей.
3.Наружная арка соединяет заднюю опору с передненаружной. Вершина - кубо¬видная кость, приподнята над почвой на 3 — 5 мм (удалена от почвы меньше, чем вершина внутренней арки).
Система арок удерживает свод стопы, который состоит из 2-х куполообразных (продольной и поперечной) поверхностей, расположенных под углом 900. Продольная часть подошвенного свода опирается на внутреннюю и наружную арки, поперечная – на переднюю арку.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ. РЕАБИЛИТАЦИЯ.
Повреждение капсульно-связочного аппарата.
Наиболее частый вид повреж¬дения ГС. Степень различна: от легкого подвертывания стопы до тяжелых форм, сопровождающихся раз¬рывом (отрывом) связок. Наиболее часты растяжения свя-зок ГС при резкой аддукции с одновременной супинацией стопы: надрыв (разрыв) таранно-мало-берцовой связки, расположенной поперечно впереди наружной лодыж¬ки. Одновременно могут быть надрывы пяточно-малоберцовой и дру¬гих связок этой области.
РАЗРЫВЫ/ОТРЫВЫ НАРУЖНОЙ СВЯЗКИ.
В момент разрыва/отрыва наружной (таранно-малоберцовой) связки ГС происходит подвывих стопы кнаружи, который вправляется самостоятельно. При этом устойчивость ГС нарушается.
Симптомы и распознавание. В области ГС: значительный отек и кровоизлияние. Если, зафиксировав голень в нижней трети, сильно повернуть стопу внутрь, таранная кость смещается кпереди и внутрь. Ха¬рактерный для разрыва связки симптом может быть обнаружен кли-нически и подтвержден рентгенологически даже в остром периоде. При сильных болях, (чтобы получить возможность выявить этот симптом), в болезненную зону вводят 10—15 мл 1% р-ра новокаина. В здоровом ГС и при растя¬жении этот симптом не выявляется.
Лечение. В болезненную область вводят 10—25 мл 1% р-ра новокаина. Гематому и отек отдавливают кверху. Стопу устанавливают под углом 900 и накладывают гипсовую повязку на всю голень. Через 5—7 дней (по уменьшении отека), по¬вязку перекладывают, хорошо моделируя ГС и своды стопы и раз¬решают ходить. Повязку снимают через 4—6 недель. Рекомендуется носить обувь с низким каблуком и супинатор в течение года.
ВЫВИХИ СТОПЫ.
Стопа при вывихах может сместиться кнутри, кнаружи, кзади, кпереди и кверху. В последнем случае таранная кость внедряется между разошедшимися костями: разрыв передней и задней связок наружной лодыжки, нижнего межберцового соединения. Нередки комбинированные смещения стопы, например: кнаружи и кзади. Чистые травматические вывихи стопы без перелома одной или обеих лодыжек, заднего или переднего края дистального конца б/берцовой кости встречаются редко. По¬этому такое повреждение ГС относится к группе переломо-вывихов.
Подвывихи стопы кнаружи могут произойти при разрыве связоч¬ного аппарата нижнего межберцового соединения (передней и задней связок наружной лодыжки) или переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости с одновременным разрывом связок, начинаю¬щихся от верхушки внутренней лодыжки (дельтовидная связка). Ме¬ханизм, как и при переломах лодыжек со смещением кнаружи.
Разрыв дельтовидной связки и межберцового соединения с под¬вывихом стопы кнаружи без перелома в области ГС встречается редко.
Симптомы и распознавание. Диагноз устанавливается на основании рентгенологической картины. После анестезии производят насильственную аб¬дукцию стопы в ГС. В этом положении делают рент¬геновский снимок в прямой проекции: обнаруживаются расширение суставной щели, латеральное смещение таранной кости, расширение щели между внутренней лодыжкой и таранной ко¬стью, расхождение в межберцовом соединении.
Лечение. Консервативное лечение малоэффективно. Когда перелом проходит в области межберцового соединения: оперативное лечение: восстановление межберцового соединения болт-стяжкой или винтом. Дельтовидную связку сшивают. После операции гипсовая повязка на 2-2,5мес. Затем ЛФК, ФТЛ, массаж, дозированная нагрузка в течение 1 месяца.
Разрывы и вывихи сухожилий.
Подкожный разрыв ахиллова сухожилия происходит при прыжках, чрезмерном напряжении икроножных мышц. Часто наблюдает¬ся у артистов балета, цирка, у спортсменов, у пожилых людей вследствие ди¬строфических изменений в сухожилии. Частичные повреждения — разрывы мышечных волокон встрередко. В большинстве случаев: полный поперечный разрыв сухожилия.
Симптомы и р ас познавание. В момент травмы: резкая боль в области ахиллова сухожилия и вы¬ше. Подошвенное сгибание при неполных разрывах возможно, но ослаблено. При полном разрыве значительно ослаблено: больные не могут стоять на пальцах поврежденной конечности. Определяется диастаз на месте повреждения сухожилия. Гема¬тома небольшая.
Лечение. При небольших повреждениях на¬кладывают гипсовую повязку выше колена на 3-4 недели. Стопу фиксируют в поло¬жении легкого подошвенного сгибания. Затем назначают ЛФК, ФТО, массаж и движения в голеностопном суставе.
Оперативное лечение. Операцию следует производить в ближайшие часы после травмы. В свежих случаях удается сшить концы разорванного сухожилия. Иногда линию швов укрывают ауто - или гомотрансплантатом или лавсановой сеткой. Рану за¬шивают наглухо. Гипсовую повязку накладывают выше колена; стопу фиксируют в положении сгибания. Гип¬совую повязку снимают через 5 недель. Затем ЛФК, ФТЛ, массаж, грязелечение.
Вывихи сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц.
Вследствие подворачивания стопы может произойти разрыв верхнего и нижнего фиброзных связочных образований (retinaculum peronaeorum super. et infer.), которые удерживают в своем ложе проходящие сзади и снизу наружной лодыжки сухожилия длин¬ной и короткой малоберцовых мышц.
Симптомы и распознавание. Боль позади и ниже наружной лодыжки (в отличие от растяжения связочного аппарата, когда боли локализуются впереди наружной лодыжки). За¬труднена пронация, иногда прощупываются сместившиеся кпереди от лодыжки сухожильные тяжи.
Лечение. Вправление достигается поглаживанием с одновремен¬ным давлением на сместившиеся кпереди сухожилия малоберцовых мышц спереди назад и сверху вниз, по направлению к верхушке ло¬дыжки. Стопу опустить книзу и слегка повернуть подошвой кнутри. После вправления стопу в ГС ставят под углом 900 и накладывают полукольцом 3 полоски лейкопластыря: одну — выше лодыжки, вторую — через нее и третью — ниже лодыжки. Затем на 3—6 недель накладывают гипсовую повязку до колена.
Оперативное лечение. Показано при частом рецидиве вывиха сухожилий.
Переломы лодыжек, классификация, клиника, лечение.
Повреждения ГС относятся к наиболее частым травмам опорно-двигательного аппарата и составляют 20-22% по отношению ко всем видам травм. Переломы лодыжек составляют от 40 до 60% всех переломов костей голени (Н.П. Новаченко). Травматические вывихи и подвывихи при переломах лодыжек, по данным различных авторов встречаются в 40-62%. Разрывы межберцового синдесмоза составляют от 11,6 до 19,5%.
Классификация переломов лодыжек. Симптомы. Клиника.
А. По Weber and Danis (АО)
Чем выше перелом малоберцовой кости, тем обширнее повреждение межберцовых свя¬зок и большая опасность возникновения недостаточности функции вилки ГС. Существуют три типа повреждения в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости.
ТипА(44-А1-3)
Малоберцовая кость: Поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня ГС или разрыв латерального связочного аппарата
Медиальная лодыжка: Интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности б/берцовой кости.
Задний край большеберцовой кости: Обычно интактен. Иногда имеется дорзомедиальный фрагмент, связанный с медиальным лодыжечным фрагментом.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда интактный.
Тип В (44-В1-3)
Малоберцовая кость: Косой или торсионный перелом, начинающийся от уровня ГС и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной: зависит от приложенной силы.
Медиальная лодыжка: Интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или имеется дорсолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем б/бер¬цовой кости (треугольник Фолькманна).
Передний синдесмоз (Lig. tibiofibulare anterius) интактный при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня ГС. Если линия перелома на уровне щели ГС, то передний синдесмоз либо надор¬ван, либо полностью разорван. Иногда наблюдается отрывной перелом в месте прикрепления связки к б/берцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к м/бер¬цовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
ТипС(44-С1-3)
Малоберцовая кость: Перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой м/берцовой кости.
Медиальная лодыжка: Отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее ГС, распространяющийся, как минимум, до уровня пере¬лома малоберцовой кости. Синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.
Тяжесть повреждения связочного аппарата и перелома лодыжек возрастают от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие больших костно-хрящевых фрагментов и переломов с отслойкой хряща. Многие из этих повреждений не определяются на рентгенограммах: должна выполняться тщательная интраоперационная диагностика. Для достижения главной цели — восстановления стабильности и анатомической конгруэнтности ГС — показана его хирургическая рекон¬струкция. Необходимым звеном предоперационного планирования является оценка состояния мягких тканей и циркуляции до операции.
Б. В зависимости от механизма различают:
Пронационно-абдукционный Супинационно-аддукционный Ротационные (эверсионные, инверсионные) Сгибательный, разгибательный Сочетанный (полифокальные)
Чрезмерный, насильственный Сгибательный перелом заднего края б/берцовой кости.
Разгибательный перелом переднего края б/берцовой кости. Воздействие 2-х и более механизмов.
поворот стопы вниз, отведение. поворот стопы вверх, приведение. выворачивание стопы кнаружи (эверсия), кнутри (инверсия)
Наиболее часто: полифокальные, затем пронационно-абдукционные и эверсионные. Все переломы лодыжек, сопровождающиеся смещением стопы относятся к группе переломо-вывихов.
Симптомы и распознавание: при травме ГС наблюдаются изолированные переломы наружной лодыжки, и переломы м/берцовой кости выше уровня ГС, внутренней лодыжки, переломы обеих лодыжек. Переломы могут сочетаться с разрывом связок, переломом наружного края б/берцовой кости, зад¬него/переднего края б/берцовой кости. Может произойти смещение или вывих стопы кнаружи/кнутри/кзади/кпереди, расхождение вилки ГС. Кожа при переломах с большим смещением стопы сильно напряже¬на и может лопнуть; чаще с внутренней сто¬роны при смещении стопы кнаружи.
Симптомы и распознавание. Переломы лодыжек без сме¬щения: жалобы на боли в области поврежденной лодыжки или в ГС. Чем значительнее повреждение связочного ап¬парата, смещение стопы, лодыжек и дистального конца б/берцо¬вой кости, тем больше отек и гематома. Окружность ГС по сравнению со здоровой стороной увеличена. Лодыжки не контурируются вследствие отека. Нагрузка по оси голени чувствительна, но воз¬можна. Сгибание и разгибание в не¬большом объеме. Все боковые движения стопы при нагрузке, пас¬сивное приведение и отведение вызывают резкую боль. При пальпации боль локализуется на 1,5—2,5 см выше верхушки внут¬ренней лодыжки и на 3—5 см выше верхушки наружной лодыжки. Боли в области лодыжек при сжатии во фронтальной пло¬скости обеих костей голени на уровне средней трети (симптом иррадиа¬ции).