5 курс / Детская хирургия / Занятие_6_Повреждения_тазобедренного_сустава_и_бедра,_коленного

1. ТЕМА № 6 «ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА»

ТЕМА № 6

«ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА»

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 4 часа.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: муляжи, таблицы, рентгенограммы, рисунки, видеофильмы, металлоконструкции, слайды.

ПЛАН занятия 

№ План занятия

1 Введение

2 Тестовый контроль

3 Проверка овладения практическими навыками

4 Разбор новой темы

- Общие вопросы

- классификация

  - стандарты диагностики

- Лечение и реабилитация больных

5 Курация больных

6 Заключение

7 Самоподготовка по новой теме

ТЕЗИСЫ ЗАНЯТИЯ.

Переломы бедренной кости частое повреждение и по статистическим данным составляют 5-10% повреждений опорно-двигательного аппарата. Рост травматизма, особенно дорожно-транспортного, в последние годы привел к увеличению частоты переломов бедра в сочетании с повреждениями других локализаций. Кроме того, переломы бедра, особенно диафизарной области, сопровождаются обширными кровоизлияниями (1-1,5 л.) и травматическим шоком. 

Частота повреждений, тяжесть клинического течения, трудности диагностики, сложности лечения, значительный процент разнообразных осложнений определяют актуальность изучения теоретических и практических аспектов данной патологии в подготовке врача. 

Переломы дна и края вертлужной впадины. Патологоанатомические и клинико-рентгенологические исследования J. Creyssel и J. Schnepp (1961). R. Leturnell (1964) и др. показали, что отломки вертлужной впадины не изолированы, а являются лишь составной частью костных отломков седалищной и подвздошной костей, возникающих при переломах таза. 

Приводим виды переломов впадины.    В этой классификации по существу уже имеется подход к лечению переломов вертлужной впадины. Несмещенные переломы и переломы, не сопровождающиеся вывихом, могут консервативно лечиться.

Что касается переломов вертлужной впадины со смещением и вывихом, то при отсутствии противопоказаний в таких случаях преимущественно показана операция. Переломы без смещения лечат покоем, что достигается скелетным вытяжением на шине с грузом 4-5 кг. С первых дней назначают активные движения в суставах. Вытяжение прекращают через 5-8 недель. Через 6-10 недель после травмы разрешается ходить при помощи костылей, вначале без нагрузки на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. Следует учесть, что при переломах вертлужной впадины без смещения существует опасность вторичного смещения головки бедра медиально в направлении полости таза. Для предупреждения этого осложнения и накладывают скелетное вытяжение.  

 

Классификация   переломов  вертлужной  впадины ( В.  Ф.   Пожариский, 1968 )

Локализация   переломов Положение  Отломков      Характер смещения  бедра 

 Переломы  Края  : Заднего  и  задневерхнего

Переломы  дна: Передний   или  подвздошно-лобковый

Задний  или  подвздошно-седалищный    

Поперечный  Т – образный

Полифрагментные  переломы дна  и подвздощной  кости

Без  смещения ;  со  смещением 

 Без  смещения  ;  со смещением

Без  смещения  ;  со смещением Без  вывиха  ; задний  или  задневерхний вывих  бедра

Без вывиха ;  центральное  смещение  с вывихом  бедра 

Заднее   смещение

Заднецентральное  смещние  бедра

Без  вывиха ;  центральное  или  заднее  смещение  бедра

Под центральным вывихом бедра подразумевается перелом таза, сопровождающийся переломом вертлужной впадины, отломки которой вместе с головкой бедра смещаются медиально - в направлении полости таза. Фрагменты вертлужной впадины не представляют собой свободные отломки, а являются частью более массивных костных колонн - седалищной, лобковой или, реже, подвздошной кости. Изолированные переломы вертлужной впадины встречаются крайне редко.

Для выведения головки из полости таза необходима энергичная тяга по длине в направлении, обратном действовавшему при травме насилию. Успех часто достигается при вытяжении по длине за бугристость большеберцовой кости или мыщелка бедра в положении отведения конечности. Груз для вытяжения применяется большой- 10 кг. Через 2-3 дня проводят контрольное рентгенологическое исследование. Если головка бедра не вывелась из полости таза, следует дополнительно применить скелетное вытяжение (боковое) за большой вертел в течение 1/2- 2 месяцев с грузом 6-10 кг. Если вправление наступило, груз с вытяжением по длине и вбок постепенно уменьшают, доводя к 20-му дню до 6-8 кг. Вытяжение прекращают через 2-3 мес. Ходить при помощи костылей разрешается через 3-3,5 месяца после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.

Вправление может также быть произведено форсировано на винтовом вытягивающем аппарате под наркозом с последующим вытяжением в течение 2 месяцев на шине с небольшим отведением. Исходы лечения скелетным вытяжением часто оказываются неудовлетворительными, так как обычно удается разрешить лишь одну задачу - выведение погруженной в таз головки бедра, и не достигается  восстановления конгруэнтности вертлужной впадины.

Оперативное лечение. При переломах вертлужной впадины операция имеет целью точное вправление отломков и прочную их фиксацию. Она показана в тех случаях, когда местные условия и общее состояние больного позволяют произвести операцию в течение ближайших 3-20 дней после травмы. В более поздние сроки оперативное вправление становится трудным и даже невозможным. В связи с этим лечение скелетным вытяжением во многих случаях является вынужденным и единственно возможным.

Операция производится под наркозом при одновременном переливании крови, кровезамещающих и противошоковых жидкостей. Наиболее часто применяется задний и, реже, передний оперативный доступы  (А. В. Каплан. 1964; О. Ш. Буачидзе, Я. Г. Дубров, 1964; R. Judet. 1962). В некоторых случаях одновременно применяются оба доступа. Выбор доступа зависит от типа перелома вертлужной впадины. Костные колонны, связанные с соответствующими сегментами поврежденной вертлужной впадины, фиксируют металлическими пластинками и винтами.

Задний доступ к вертлужной впадине (по Кохеру-Гибсон-Каплану) начинают на 2-3 см выше задневерхней ости подвздошной кости до задней поверхности верхушки большого вертела и далее продолжают на 10-12 см по наружно задней поверхности бедра. Параллельно этому разрезу расслаивают большую ягодичную мышцу и рассекают широкую фасцию бедра. Большая ягодичная мышца легко смещается кзади и кнутри. Конечность ротируют кнутри. Обнажаются, задний край большого вертела и прикрепляющиеся к нему ротационные мышцы: грушевидная, обе близнецовые и наружная запирательная мышцы. В нижнем углу раны видны внутренняя запирательная и квадратная мышцы бедра. Кнутри и внизу раны видна жировая ткань, в которой залегает седалищный нерв. Сухожилие грушевидной, близнецовых и наружную запирательную мышцы отделяют у места их прикрепления к большому вертелу и оттягивают кзади. Иногда для лучшего доступа отсекают и внутреннюю запирательную мышцу. Концы сухожилий этих мышц вместе с седалищным нервом отстраняют кнутри. Иногда для лучшего доступа отсекают седалищную ость у основания. Это создаст лучший доступ к внутренней поверхности вертлужной впадины и позволяет сопоставить отломки. В отдельных случаях остеотомом отсекают и большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичной мышцами. Этот разрез применяется в 80% случаев переломов вертлужной впадины.

Передний доступ (подвздошно-бедренный). Разрез проходит вдоль передней половины гребешка подвздошной кости до передневерхней ости, а затем продолжается на 15 см косо вниз и медиально вдоль наружного края портняжной мышцы. Для обнажения внутренней поверхности подвздошной кости поднадкостнично отделяют m. iliacus и портняжную мышцу от гребешка подвздошной кости. Через этот разрез подвздошная мышца легко отслаивается от подвздошной ямки. При этом нужно принять меры предосторожности во избежание повреждения сосудов и нервов. Этот доступ применяется при подвздошно-лобковых переломах вертлужной впадины.

После операции накладывают скелетное вытяжение. Больным позволяют делать движения в тазобедренном суставе через 1/2 мес. Через 2 месяца разрешается ходить при помощи костылей, без нагрузки на конечность.

В тяжелых случаях переломов вертлужной впадины, если вправление не достигнуто, обычно развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава. При сильных болях и нарушении функции тазобедренного сустава показаны артродез или эндопротезирование. При отсутствии болей и наличии приводящей и сгибательной контрактуры можно ограничиться корригирующей остеотомией.

Артродез тазобедренного сустава при переломах и переломо-вывихах. как правило, дает хорошие результаты: больные ходят вполне удовлетворительно, не испытывая боли. Артродез не должен применяться при ограничении движений и болях в поясничном отделе позвоночника (спондилез, спондилоартроз),  так как при этом снижение компенсаторных возможностей поясничного отдела позвоночника ограничивает функциональное приспособление больного при закрытии. У старых людей артродез также имеет ограниченные показания, так как операция эта весьма травматична и, кроме того после операции необходимо длительно носить кокситную повязку. Для сохранения движений в тазобедренном суставе у молодых людей мы производим тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

При невозможности восстановления суставной поверхности применяется эндопротезирование. Он состоит из ножки с покрытием, для прорастания костной ткани, который вводится в костномозговой канал бедренной кости, шейки и шаровидной головки. Тазовая часть протеза сделана в виде полусферы, снабженной эксцентрично расположенным выступом, по форме повторяющим кривизну задневерхнего утолщенного края вертлужной впадины. Благодаря этому выступу, а также отверстиям, в которые вводятся винты-шурупы, тазовая часть эндопротеза прочно крепится к краям вертлужной впадины после удаления суставного хряща. Внутренняя поверхность искусственной впадины, как и поверхность головки, покрыта тонким слоем специальной пластмассы, отличающейся большой прочностью к истиранию, что обеспечивает легкое вращение шаровидной головки. Головка протеза соединяется с тазовой частью с помощью двух полуколец и винтов. Это позволяет стерилизовать эндопротез в разобранном виде. Разборная конструкция дотекает возможность вводить эндопротез как в собранном, так и в разобранном виде, что значительно облегчает и упрощает операцию. Чашка эндопротеза в вертлужной впадине хорошо фиксируется или крепится с помощью цемента. Разрушенную вертлужную впадину предварительно заполняют костными отломками из резецированной головки и укрепляют сеткой Мюллера. 

Переломы края вертлужной впадины со смещением отломков и задним и верхним вывихом бедра лечат оперативно. Даже в тех случаях, когда удается вправить вывих, а отломок края вертлужной впадины оказался смещенным, следует в ближайшие дни оперировать, так как часто отмечаются подвывихи бедра и последующее развитие деформирующего артроза. Смещенный задний отломок края вертлужной впадины вправляют и фиксируют.  Вывих вправляют и рану зашивают. 

Прежде, чем приступить к самоподготовке, необходимо знать цель практического занятия. 

Общая цель: овладеть клинической и рентгенологической диагностикой и 

лечением повреждений переломов бедра. 

Конкретные цели занятия: 

1. Уметь рентгенологически и клинически диагностировать переломы 

проксимального конца, диафиза и мыщелков бедренной кости. 

2. Освоить методы обезболивания переломов, функционального лечения и 

основами лечебной иммобилизации. 

3. Изучить осложнения и знать способы их профилактики и лечения. 

4. Определить показания для консервативного оперативного лечения переломов 

бедренной кости, сроки иммобилизации и сроки утраты трудоспособности при всех 

видах переломов. 

После изучения темы должны знать: 

1. Анатомо-биомеханические особенности различных отделов бедренной кости 

и процессы репаративной регенерации. 

2. Механизм травмы. 

3. Классификацию переломов. 

4. Клиническую симптоматику переломов бедра на различных уровнях. 

5. Принципы транспортной иммобилизации. 

6. Показания к консервативному и оперативному методам лечения. 

7. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности. 

8. Основные этапы реабилитации. 

Задание 1. Для проверки исходного уровня Ваших знаний по нормальной 

анатомии, рентгенологии, топографической анатомии письменно ответьте на следующие контрольные вопросы: 

1. Какими костными элементами образован тазобедренный и коленный суставы? 

2. Топография сосудов и нервов бедренной кости? 

3. Какие мышцы: 

а) отводят бедро; 

б) сгибают; 

в) разгибают; 

г) приводят. 

Укажите места начала и прикрепления названных мышц? 

4. Как измерить длину бедра; его окружность? 

5. Как измерить движения в тазобедренном и коленном суставах, их нормальная 

амплитуда? 

6. Обоснуйте доступы при повреждениях бедренной кости по разным уровням. 

7. Опишите характерные виды смещений отломков при переломах кости. 

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия ответьте 

письменно на следующие вопросы: 

1. Какая рабочая классификация переломов бедра? 

2. Обоснуйте дифференциальную диагностику переломов вертельной области и 

шейки бедренной кости. 

3. Сроки иммобилизации, сращения и потери трудоспособности при переломах 

шейки, вертельной области, диафиза и мыщелков бедренной кости? 

4. Показания и сопосбы оперативного лечения переломов бедренной кости на 

различных уровнях. 

5. Причины возникновения, клиника, рентгенологические признаки, меры профилактики и лечения замедленного сращения, ложного сустава шейки бедренной кости и асептического некроза головки бедренной кости. Тактика лечения. 

6. Перечислите причины осложнений, возникающих в процессе 

консервативного и оперативного лечения переломов диафиза и мыщелков 

бедренной кости, методы их профилактики. 

Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии 

Задание 3. Микрокурация. 

Цели и задачи: 

1. Овладеть приемами клинико-рентгенологического обследования и 

диагностики пострадавших с переломами бедренной кости и их осложнениями. 

2. Уметь провести клиническую и рентгенологическую дифференциальную 

диагностику переломов бедренной кости на различных уровнях. 

3. Овладеть методами местной анестезии переломов бедренной кости, 

скелетным вытяжением, знать показания к различным методам лечения переломов 

бедренной кости в зависимости от локализации. 

4.Уметь провести транспортную иммобилизацию. 

Последовательность действия. 

1. При сборе анамнеза обратить внимание на механизм травмы, характер и 

особенности доврачебной и врачебной помощи. 

2. Осмотр: положение пострадавшего, положение травмированной конечности, 

видимые деформации бедра, тазобедренного и коленного суставов, состояние мягких 

тканей (окраска, отек, трофические нарушения) и т.д. 

3. Пальпация: местная температура кожи, эластичность мягких тканей, 

локализация боли, патологическая подвижность, костная крепитация, костные и 

мягкотканые уплотнения. 

4. Определение осевых искривлений бедра, измерение длины бедра, 

окружности, амплитуды активных и пассивных движений в тазобедренном и 

коленном суставах. 

5. Интерпретация рентгенограмм: плоскость излома и характер смещения отломков. 

6.Дифференциальная диагностика и обоснование диагноза, выбор метода лечения. Обоснование показаний к оперативному лечению. 

7. Обоснование клинико-рентгенологических данных, доклад преподавателю и 

участие в обсуждении темы занятия путем взаимоопроса в учебной комнате. 

Задание 4. Для проверки усвоения материала практического занятия решите 

следующие задачи: 

1. Больной, 22 лет, упал с высоты 4 м на отведенную правую ногу. 

Диагностирован вальгусный вколоченный чрезшеечный перелом бедра. 

Обоснуйте тактику и метод лечения. 

2.Больная, 37 лет, сбита грузовым автомобилем, жалуется на боли и нарушение 

функции левой нижней конечности. Бедро деформировано в верхней трети по типу 

«галифе», отечно, обширный кровоподтек по наружной поверхности. Дистальный 

отдел конечности ротирован кнаружи. Определяется патологическая подвижность, 

крепитация отломков в верхней трети бедра. Анатомическое укорочение длины 

конечности 8 см. На рентгенограммах выявлен подвертельный перелом с типичным 

смещением отломков. 

Обоснуйте механизм травмы и характер смещения отломков, выработайте 

тактику лечения. 

3. Больная, 72 лет, доставлена в клинику после падения на правый бок. 

Жалуется на боль в правом тазобедренном суставе, усиление боли при попытке 

поднять ногу. Правая нижняя конечность в положении наружной ротации. Большой 

вертел расположен выше линии Розер-Нелатона. При попытке активно поднять 

ногу определяется симптом «прилипшей пятки», усиление пульсации бедренной 

артерии под паховой связкой. Относительное укорочение конечности на 2 см. 

Проведите дифференциальную диагностику и сформулируйте клинический 

диагноз. Выработайте лечебную практику. 

4. Больной, 77 лет, упал на левый бок. Почувствовал резкую боль в области 

левого тазобедренного сустава. Из-за усиления боли и нарушения опорности 

конечности больной встать самостоятельно не мог. Выраженная деформация по 

наружной поверхности тазобедренного сустава, наружная ротация конечности. 

Положительный симптом осевой нагрузки и «прилипшей пятки». Относительное 

укорочение конечности 4 см. 

Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы 

исследования необходимы для уточнения клинического диагноза. Обоснуйте 

лечебную тактику в зависимости от вида перелома. 

5. Больной, 32 лет, получил травму бедра в результате ДТП. Состояние при 

поступлении удовлетворительное. Конечность иммобилизирована шиной Дитерихса. 

Имеется деформация в нижней трети бедра, пальпация в этой области вызывает 

усиление боли и выявляется патологическая подвижность. Пульс на периферических 

сосудах, чувствительность и активные движения в стопе сохранены. Обоснуйте клинический диагноз и типичное смещение отломков. Перечислите последовательность и особенности лечебных мероприятий при консервативном лечении. 

Блок информации. 

Классификация переломов проксимального отдела бедра по Скляренко Е. Т.: 

1. Перелом головки бедра 

2. Перелом шейки бедра Медиальный а) абдукционный б) аддукционный  и Латеральный. 

3. Перелом области вертелов чрезвертельный, комбинированный,  межвертельный 

изолированный перелом большого вертела, изолированный перелом малого вертела. 

4.Подвертельный перелом бедра. 

Рациональным способом лечения перелома шейки бедренной кости есть 

оперативное лечение. Последнее позволяет создать наиболее благоприятные условия 

для сращения исключает длительное вынужденное пребывание больного в постели 

и тем самым, является профилактикой тяжелых осложнений пролежней, застойной 

пневмонии, эмболии. В настоящее время при локализации перелома в субкапитальной зоне у лиц пожилого возраста рекомендуется применять эндопротезирование проксимального отдела бедренной кости, что позволяет осуществлять раннюю мобилизацию пациента и избежать жизненно угрожающих осложнений. 

1. ТЕМА № 7 «ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА И ГОЛЕНИ»

ТЕМА № 7

«ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА И ГОЛЕНИ»

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 4 часа.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: муляжи, таблицы, рентгенограммы, рисунки, видеофильмы, металлоконструкции, слайды.

ПЛАН занятия:

№ План занятия

1 Введение

2 Тестовый контроль

3 Проверка овладения практическими навыками

4 Разбор новой темы

- Введение

- Повреждения коленного сустава

  Классификация

- Стандарты диагностики

Повреждения голени Клиника, диагностика, лечение

Реабилитация больных

5 Курация больных

6 Заключение

7 Самоподготовка по новой теме

ТЕЗИСЫ ЗАНЯТИЯ.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Заболевания и повреждения коленного сустава разнообразны, они часто встречаются в клинической практике. Могут возникнуть поражения сустава на основе травматических инфекционно-воспалительных, дегенеративных и врожденных причин. Чаще всего приходится сталкиваться с травматическими поражениями коленного сустава, многообразными по локализации и степени повреждения. Симптомы вторичных, дегенеративных изменений могут маскировать клинические признаки породившего их поражения, создавая известные трудности в распознавании основного заболевания. Отграничить симптомы первичного поражения от вторичных симптомов, обусловленных наслаивающимися дегенеративными изменениями, иногда довольно трудно.

Коленный сустав представляет собой комплекс структур, объединенных функциональным единством. Многие признаки и симптомы повреждений коленного сустава являются общими для нескольких травматических повреждений. Несмотря на это, очень важен ранний точный диагноз, дающий возможность своевременно начать лечение. Чем раньше после повреждения колено будет исследовано, тем легче поставить правильный диагноз, так как в свежем случае повреждения больной точнее может указать место наибольшей болезненности. Патологическая подвижность тотчас после травмы может быть определена раньше, чем мышечный спазм фиксирует сустав. После исчезновения острых симптомов приходится возлагать надежду на анамнез, который часто бывает туманным. Первой задачей исследования поврежденного коленного сустава является выяснение механогенеза повреждения, т. е. характера и направления действовавшего насилия. Необходимы точные детали происшествия, а не догадки и умозаключения, что, например, у больного разрыв мениска только потому, что повреждение наступило во время игры в футбол.  Повреждения области коленного сустава и переломы костей голени относятся к числу тяжелых повреждений. Сложные анатомо- и биомеханические особенности функции коленного сустава приводят к частым переломам и дистрофично-дегенеративным заболеваниям. В 30-50% повреждаются мениски, в 7,6-10% крестообразные и боковые связки. Травмы коленного сустава довольно часто наблюдаются у спортсменов. Так, из всех травм конечностей у спортсменов 

повреждения коленного и голеностопного суставов составляют 80%. Травмы коленного сустава наиболее типичны для футболистов (43%). Из костных повреждений коленного сустава перелом межмыщелкового возвышения составляет 17,5% всех переломов проксимального отдела 

большеберцовой кости, переломы надколенника - 1,5%, переломы мыщелков -8,9- 11% случаев по отношению ко всем переломам большеберцовой кости. Переломы мыщелков большеберцовой кости являются тяжелыми внутрисуставными повреждениями коленного сустава. Диафизарные переломы костей голени по частоте у взрослых занимают первое место и составляют 17,85% среди переломов нижней конечности.

Различают ряд условий, вызывающих повреждение коленного сустава: 

1) насильственное боковое выгибание коленного сустава вызывает повреждение боковой связки внутренней или наружной на стороне, противоположной форсированному давлению. Если насилие было значительным, то в одно и то же время могут разорваться одна или обе крестообразные связки, а иногда и внутренний мениск; 2) вращающее насилие обусловливает повреждение мениска; 3) насильственное переразгибание коленного сустава повреждает переднюю крестообразную связку или отрывает переднюю ость большой берцовой кости; 4) прямой удар спереди может вызвать ушиб колена, повреждение суставного хряща, перелом надколенника. 

Повреждение коленного сустава. Боковое форсированное насилие. Разрыв внутренней боковой связки (ruptura lig.collaterale tibiale). Внутренняя боковая связка повреждается чаще других связок коленного сустава. Повреждение может произойти в любом месте связки: проксимально, в области ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедренной кости под аддукторным бугорком; дистально, где связка прикрепляется к мыщелку большой берцовой кости, и на протяжении — над линией сустава (реже).

Чаще всего при форсированном боковом насилии внутренняя связка отрывается от внутреннего мыщелка бедренной кости в семь раз чаще, чем от мыщелка большой берцовой кости. Если разрыв происходит на уровне линии сустава, где внутренняя связка сращена с мениском, или вблизи прикрепления ее к большой берцовой кости, то, вероятно, имеется одновременное повреждение внутреннего мениска. Иногда при отрыве верхнего конца внутренней боковой связки вместе с ней отрывается хорошо прощупываемый кусочек кости. При отрыве связки в области ее прикрепления, особенно нижнего, оторванный конец может завернуться внутрь коленного сустава и тогда выздоровление при консервативном лечении невозможно.

Тщательное и полное исследование должно быть проведено непосредственно после повреждения. Ранний диагноз важен не только потому, что в это время легче всего поставить правильный диагноз, но и вследствие того, что оторванная и ущемленная внутри сустава связка в первые дни после повреждения может быть легко из сустава извлечена, а разорванная на протяжении — с успехом сшита. Если больной с таким повреждением был уложен перед установлением точного диагноза в постель на несколько дней, то лучшие возможности для лечения упущены. 

Различают полный разрыв внутренней боковой связки и неполный, частичный. При частичном разрыве, когда в повреждение вовлечен только глубокий слой связки, исследование обнаруживает умеренное патологическое отведение голени в коленном суставе; попытка насильственно увеличить патологическое отведение вызывает сильные боли и области повреждения. Болезненность при ощупывании распространяется на всю связку, но особенно резкой она бывает в зоне разрыва. Больной при неполном разрыве внутренней связки может иногда ходить, хотя и с осторожностью. Полный разрыв связки распознать нетрудно. Больной жалуется, что при попытке нагрузить ногу, колено прогибается внутрь. Сустав содержит умеренное количество жидкости (гемартроз) — кровь через разрыв наружного слоя просачивается, окрашивая подкожную клетчатку. Патогномоничным симптомом для полного разрыва является значительное патологическое наружное отклонение голени, обнаруживаемое при исследовании устойчивости сустава. В свежих случаях, патологическая боковая подвижность бывает больше, чем в несвежих. Через некоторое время боковое раскачивание голени может уменьшиться вследствие рефлекторного мышечного напряжения, если разорвана только одна боковая внутренняя связка. Попытка произвести пассивное отведение в коленном суставе вызывает сильные боли с внутренней стороны сустава. Обширное боковое раскачивание голени в коленном суставе при свежем и несвежем повреждении указывает на двойной разрыв связок — внутренней боковой и передней крестообразной.

Разрыв передней крестообразной связки (и задней), а также мениска может произойти как при полном, так и при частичном разрыве внутренней боковой связки. Триада повреждения внутренней боковой связки, передней крестообразной и внутреннего мениска довольно обычна и требует внимательного исследования всякий раз, когда повреждена внутренняя боковая связка, а в несвежих случаях, когда поврежден внутренний мениск.