5 курс / Детская хирургия / Занятие_5_Повреждения_позвоночника_Повреждения_таза_и_таховых_органов

При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения без смещения и с небольшим смещением, а также при переломах копчика под таз подкладывают мягкую подушку или несильно надутый подкладной круг. Применяется физиотерапия. Иногда нижняя половина крестца полностью смещается кпереди в тазовую полость и может повредить дистальные крестцовые нервы, вследствие чего наступают потеря чувствительности в области ягодиц и недержание мочи. Вправление смещенного отломка через прямую кишку грозит опасностью прорыва ее стенки. Этим приемом не следует пользоваться, несмотря на простоту и кажущуюся легкость вправления смещенного отломка. При смещениях во всю толщу крестца вправление может быть осуществлено лишь оперативным путем (задний доступ). В ряде случаев при переломах копчика боли могут быть длительными, особенно в сидячем положении, о чем больных следует предупредить. Выздоровление наступает через 3-4 мес. Если боли (кокцигодиния), особенно при сидении, несмотря на применение новокаиновой блокады и продолжительную физиотерапию, не прекращаются, возникают показания к оперативному удалению сместившегося копчика.

Переломы тазового кольца без нарушения непрерывности. 

При переломах, не сопровождающихся смещением, проводится такое же лечение, как и при краевых переломах. Срок покоя и вытяжения более значительный - до 3-4 недели. Ходить разрешают на 4-5-й неделе. Трудоспособность восстанавливается через 5-8нед.

При переломах со смещением отломков применяют вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, соответствующей поврежденной половине таза. Ногу кладут на щит в положении отведения. Вначале подвешивают груз в 7-8 кг. На здоровую половину таза для уравновешивания можно наложить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузом по 3 кг. Для того чтобы больному было легко подниматься, под таз подводят гамачок. висящий на двух шнурах, которые проводят через блоки, надетые на продольные перекладины двух балканских шин, укрепленных к кровати. Расстояние между обеими перекладинами должно быть больше ширины таза, чтобы не сжимать его. К свободным концам шнура от гамака подвешивают по 5-6 кг груза. Репонировать отломки через влагалище и прямую кишку не следует, так как в большинстве случаев таким путем вправление не удается; кроме того, этот прием опасен ввиду возможного повреждения стенок этих органов. На 10-й день груз уменьшают до 6-7 кг на 15-й день - до 5-6 кг. В течение всего периода вытяжения проводится лечебная гимнастика. Вытяжение прекращают через 5-6 недель, ходить разрешают через 6-7 недель. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 недель.

Переломы тазового кольца с нарушением непрерывности. Переломы без смещения отломков лечат лейкопластырным или скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости с небольшим грузом (3- 5 кг). Вытяжение производится за обе конечности в положении небольшого отведения. Таз подвешивают на гамаке так, как было описано. С первых дней назначают лечебную гимнастику. Через 5-6 недель вытяжение прекращают, разрешают ходить через 7-8 недель после травмы, трудоспособность восстанавливается через 9-15 недель. Переломы со смещением отломков. При переломах переднего отдела тазового кольца с нарушением непрерывности, а также при полифокальных переломах переднего и заднего отделов таза со смещением применяют скелетное вытяжение, одномоментную репозицию с гипсовой иммобилизацией, аппаратную репозицию и оперативный метод. При односторонних переломах на стороне повреждения через бугристость большеберцовой кости или через мыщелки бедра проводят спицу, к которой подвешивают 8-12 кг груза, на здоровую сторону накладывают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом 3-4 кг. При двусторонних и диагональных переломах накладывают двустороннее скелетное вытяжение. Груз применяют большой - по 8- 12 кг на каждую сторону. При медиальном смещении обеих половин таза такое вытяжение, несмотря на отведение, может оказаться недостаточным; в подобных случаях показано одно- или двустороннее дополнительное боковое скелетное вытяжение за большой вертел с грузом 4-6 кг. Таз подвешивают на гамаке так. чтобы не сжимать его в поперечном направлении. В зависимости от величины подвешенного груза соответственно поднимают ножной конец кровати. При разрывах симфиза с расхождением обеих половин таза, помимо вытяжения по длине, следует использовать гамак. Если нужно устранить зияние лонного сочленения, расстояние между балканскими шинами уменьшают или шнуры с тягой от подвешивающего гамака перекрещивают в противоположные стороны. При расхождении отломков в переднем отделе таза, в последние годы, с успехом применяется скелетное вытяжение, при помощи специальных цапок (В. Ф. Пожариский. Д. И. Черкес-Заде; 1972). В течение всего периода лечения проводится лечебная гимнастика. Положение отломков надо рентгенологически контролировать на 3- 4-е сутки. Если вправление не наступило, увеличивают груз или меня ют направление вытяжения, а через несколько дней вновь производят контрольное исследование. В дальнейшем снимки делают каждый месяц. Если отломки вправились, с 10-го дня постепенно уменьшают груз на 1 кг так. чтобы к 30-му дню на каждой Стороне осталось по 6-8 кг. Вытяжение снимают через 2-2,5 месяца. При переломах заднего отдела таза ввиду сопутствующих корешковых болей целесообразно применять физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от характера перелома и профессии больного через 3-5 мес. иногда позже. Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки может быть использована при разрывах симфиза и при односторонних переломах типа Мальгеня. Для репозиции и фиксации таза при разрывах симфиза, некоторых переломах типа Мальгеня могут быть использованы аппараты внешней фиксации.

Оперативное лечение. Применяется при свежих и застарелых расхождениях симфиза.  Для соединения симфиза применяются, проволока, костные трансплантаты и специальные пластинки и аппараты внешней фиксации.

Прежде, чем приступить к самоподготовке, ознакомьтесь с целями практического 

занятия. 

Общая цель: овладеть клиническими и рентгенологическими методами 

диагностики повреждений таза и методами лечения пострадавших. 

Конкретные цели: 

1. Уметь - клинически обследовать пострадавшего с травмой таза; 

- оказать первую медицинскую и врачебную помощь; 

- интерпретировать рентгенограммы. 

2. Знать - механизм повреждения таза; 

- типичную локализацию переломов; 

- классификацию, симптоматику повреждений; 

- дифференциальную диагностику; 

существующие методы лечения, длительность 

нетрудоспособности; 

- осложнения при повреждениях таза и тазовых органов; 

- основные этапы реабилитации. 

Программа самостоятельной работы студентов 

при подготовке к практическому занятию. 

Задание 1. Для проверки исходного уровня Ваших знаний по нормальной 

анатомии, рентгенологии, топографической анатомии, ответьте на следующие 

вопросы: 

1. Какими костями образован таз? 

2. Какие мышцы берут начало и прикрепляются к тазовым костям? 

3.Топография сосудов и нервов в области таза. 

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия 

ответьте на следующие вопросы: 

1. Принципы и механизм переломов костей таза. 

2. Классификация переломов костей таза. 

3. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение краевых переломов таза. 

4. Клиника и лечение переломов таза с нарушением тазового кольца, 

дифференциальная диагностика осложненных повреждений. 

5. Клиника и лечение вертикальных переломов типа Мальгеня, 

дифференциальная диагностика с диагональными переломами. 

6. Разрывы лонного сочленения, диагностика, принципы лечения. 

7. Клиника и лечение переломов вертлужной впадины, дифференциальная 

диагностика переломо-вывихов в тазобедренном суставе. 

8. Принципы транспортной иммобилизации при переломах костей таза. 

9. Врачебно-трудовая экспертиза при переломах таза. 

10.Ошибки и осложнения при лечении переломов костей таза. 

Программа самостоятельной работы студентов 

на практическом занятии. 

Задание 3. Микрокурация. 

Цели и задачи. 

1. Овладеть приемами клинико-рентгенологического обследования и 

диагностики пострадавших с переломами костей таза и их осложнениями. 

2. Уметь провести клиническую и рентгенологическую дифференциальную 

диагностику различных видов переломов костей таза. 

3. Овладеть методикой местной анестезии (внутритазовая новокаиновая 

анестезия по Школьникову-Селиванову-Цодыксу), функциональным методом 

лечения укладки, гамак, скелетное вытяжение. Знать показания к различным 

методам лечения переломов костей таза, уметь провести транспортную 

иммобилизацию. 

Последовательность действий. 

1. При сборе анамнеза обратить внимание на механизм травмы (прямое или 

непрямое воздействие), вид повреждения, характер и особенности доврачебной и 

врачебной помощи. 

2. Осмотр: положение пострадавшего, видимые деформации таза, состояние 

мягких тканей (окраска, отек, кровоизлияние). 

3. Пальпация: местная температура кожи, локальная болезненность, положение 

костных выступов. 

4. Определение асимметрии таза и костных выступов. Выявление (усиление) 

болевого синдрома при поперечном, эксцентричном и вертикальном сдавлении таза. 5. Интерпретация рентгенограмм: плоскость излома и характер смещения 

отломков. 

6. Дифференциальная диагностика и обоснование диагноза, выбор метода 

лечения. 

7. Обоснования клинико-рентгенографических данных, доклад преподавателю и 

участие в обсуждении темы занятия, путем взаимоопроса в учебной комнате. 

Задание 4. Для проверки усвоения материала практического занятия решите 

следующие задачи: 

1. Во время прыжка у больного 14 лет появилась резкая боль в области крыла 

подвздошной кости слева. Больной не может вынести ногу кпереди и идти из-за 

резких болей. В то время как свободно выполняет шаг назад и без боли разгибает 

ногу. Объективно: определяется припухлость и кровоподтек в области переднего 

отдела крыла левой подвздошной кости, при пальпации в этой области резкая 

болезненность. 

Ваш клинический диагноз? Рекомендации лечения и тактика. Сроки 

восстановления трудоспособности. 

2. Больной 32 лет, сбит легковым автомобилем, жалуется на боли в правой 

половине таза. При осмотре асимметрии таза нет, выраженная припухлость в правой 

паховой области, кровоподтек. При пальпации резкая болезненность. 

Положительные симптомы Габая, Ларея, «прилипшей пятки». На обзорной 

рентгенограмме таза выявлен перелом лонной и седалищной костей без смещения. 

Обоснуйте механизм травмы, выработайте тактику лечения, определите сроки 

восстановления трудоспособности. 

3. У больной 42 лет диагностирован вертикальный перелом правой половины таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах со смещением отломков (типа Мальгеня). Произведена интенсивная противошоковая терапия. Показатели гемодинамики стабилизировались. 

Принципы дальнейшего ортопедического лечения, их очередность. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности. 

4. Больной 31 года, упал с балкона 4 этажа. Состояние крайне тяжелое, адинамичен, выраженная бледность кожных покровов, пульс 120 ударов в мин., артериальное давление 65/40, живот умеренно напряжен, при пальпации болезнен' в нижних отделах. Пальпация и осевая нагрузка на таз болезненны. На 

рентгенограмме костей таза определяется перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон и нарушение непрерывности переднего тазового кольца. 

Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Лечебная тактика. 

5. Больной 43 лет, при работе в забое был сдавлен между вагонетками. После устранения сдавления передвигаться самостоятельно не мог. Жалуется на боли в правой паховой области и промежности, усиливающейся при движениях конечностей. Асимметрии таза нет. При пальпации умеренное напряжение мышц в правой паховой области и резкая болезненность. При сдавлении таза с боков 

нерезкое усиление боли. Положительный симптом «прилипшей пятки» справа. 

Обоснуйте предварительный диагноз и дополнительные исследования для его 

уточнения. Лечебная тактика и сроки восстановления трудоспособности. 

Блок информации. 

В основе классификации переломов костей таза лежат анатомические и функциональные аспекты: 

1. Краевые переломы: переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, переломы крыла подвздошной кости (горизонтальный или вертикальный). При этих видах повреждений целостность тазового кольца сохраняется, что позволяет осуществлять проведение ранних реабилитационных мероприятий. 

2. Переломы тазового кольца без нарушения его целостности: одно- или 

двусторонние переломы одной и другой ветви лобковой кости; одно- или 

двусторонние переломы ветви седалищных костей; перелом одной из ветвей 

лобковой кости с одной стороны и седалищной кости с другой. 

Прочность тазового кольца к статистической нагрузке снижается, но спорность 

сохраняется, что позволяет проводить консервативное лечение, заключающееся в 

постельном режиме в течение 4 недель. 

3. Повреждения с нарушением целостности тазового кольца: вертикальный 

перелом крестца или перелом боковой массы крестца; разрыв крестцово- 

подвздошного сочленения; вертикальный перелом подвздошной кости; перелом 

обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон; перелом лобковой и 

седалищной костей с одной или обеих сторон; разрыв симфиза; повреждение с 

одновременным нарушением непрерывности переднего или заднего полуколец (типа 

Мальгеня). При этих видах повреждения резко нарушается опорность таза. Лечение в 

стационаре осуществляется в соответствии с локализацией и видом повреждения. 

Необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с шоком (внутритазовая новокаиновая анестезия по Школьникову-Селиванову), ортопедические укладки на гамаке, при необходимости скелетное вытяжение за обе конечности. Срок постельного режима 10-12 недель.