5 курс / Детская хирургия / Занятие_4_Повреждения_плечевого_сустава,_плеча_Вывихы_плеча_Повреждения

Перелом полулунной кости встречается сравнительно редко и возникает при падении на кисть, отведенную в локтевую сторону. Иногда перелом сочетается с вывихом. Переломы полулунной кости иногда сочетаются с вывихами и переломами других костей запястья и переломом предплечья в типичном месте. В большинстве случаев перелом носит компрессионный характер, полулунная кость раздавливается. Иногда бывает отрыв тыльного отростка кости. Симптомы и распознавание. На тыльной поверхности середины лучезапястного сустава при изолированном переломе полулунной кости имеются ограниченная припухлость и болезненность при давлении. При толчке по оси III и IV пальцев боль отдает в область полулунной кости. Разгибание кисти очень болезненно. Перелом распознается в основном на основании снимков, сделанных в двух проекциях. 

Лечение. При трещинах полулунной кости гипсовую повязку на предплечье и кисть накладывают на 6-10 недель, а при отрыве тыльного отростка - на 3 недель. Если при переломе полулунной кости лучезапястный сустав не иммобилизовать, может наступить асептический некроз, сопровождающийся болями в лучезапястном суставе, ограничением функции и слабостью кисти. Удаление некротизированной полулунной кости не всегда приводит к желаемому результату. 

ПЕРЕЛОМЫ ДРУГИХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Переломы трехгранной, гороховидной, большой и малой многоугольных, головчатой и крючковидной костей встречаются редко. Они возникают в результате прямой травмы. Диагноз устанавливается на основании локальной боли и рентгенограмм. Нарушения функции наблюдаются редко. Лечение. Накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть на 2-4 нед. Назначают лечебную гимнастику, а после снятия повязки - физиотерапевтические процедуры.

Прежде, чем приступить к подготовке, необходимо ознакомиться с целями практического занятия. 

Общая цель: уметь самостоятельно клинически и рентгенологически поставить 

диагноз переломов диафиза плечевой кости, локтевого сустава, выработать тактику 

оперативного и консервативного лечения, составить план последующего 

функционального и физиотерапевтического лечения. 

Конкретные цели занятия: 

1. На основании клинических и рентгенологических данных уметь диагностировать перелом локтевой и лучевой костей, изолирование обеих костей предплечья, повреждение Монтеджи и Галеацци, перелом лучевой кости в типичном месте. 

2. Уметь обезболивать, производить ручную репозицию отломков при переломе лучевой кости в типичном месте. Овладеть основами лечебной иммобилизации. 

3. Овладеть диагностикой контрактуры Фолькмана, нейродистрофического синдрома Турнера-Зудека. Знать методы их профилактики и лечения. 

4. Знать показания для оперативного лечения переломов костей предплечья, сроки иммобилизации и потери трудоспособности при всех видах повреждения предплечья.

1. Изучить механизм переломов диафиза плечевой кости, локтевого сустава и знать типичные смещения отломков. 

2. Освоить клинические признаки переломов диафиза плечевой кости, области локтевого сустава и вывихов предплечья. 

3. Овладеть интерпретацией рентгенограмм при указанных повреждениях. 

4. Уметь провести дифференциальную диагностику и обосновать диагноз. 

5. Овладеть техникой проведения транспортной иммобилизации. 

6. Овладеть методикой одномоментной репозиции отломков при переломах со смещением диафиза плечевой кости, надмыщелковых переломов и переломов области локтевого сустава. 

7.Освоить методику лечебной иммобилизации переломов диафиза плечевой 

кости и области локтевого сустава. 

8. Обосновать план функционального и физиотерапевтического лечения после консолидации переломов. 

9. Уметь обосновать показания к хирургическому методу лечения. 

10. На основании клинических и рентгенологических данных уметь диагностировать перелом локтевой и лучевой костей, изолирование обеих костей предплечья, повреждение Монтеджи и Галеацци, перелом лучевой кости в типичном месте. 

11. Уметь обезболивать, производить ручную репозицию отломков при переломе лучевой кости в типичном месте. Овладеть основами лечебной иммобилизации. 

12. Овладеть диагностикой контрактуры Фолькмана, нейродистрофического синдрома Турнера-Зудека. Знать методы их профилактики и лечения. 

13. Знать показания для оперативного лечения переломов костей предплечья, сроки иммобилизации и потери трудоспособности при всех видах повреждения предплечья. 

Программа самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию. 

Задание 1. Проверьте свои знания по нормальной анатомии, рентгенологии и топографической анатомии предплечья. Письменно ответьте на следующие контрольные вопросы: 

1. Какими костными элементами образованы локтевой и луче-запястный суставы? 

2. Какими сосудами и нервами осуществляется кровоснабжение и иннервация предплечья, их топография? 

3. Какими мышцами осуществляется сгибание и разгибание предплечья и кисти, ротация предплечья? Укажите места прикрепления названных Вами мышц. 

4. Как измерить длину предплечья, его окружность, силу мышц? 

5. Как измерить движения в локтевом и лучезапястном суставах. 

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы: 

1. Опишите клинические признаки переломов диафиза и надмыщелковых 

переломов плечевой кости без смещения и со смещением отломков. Проведите дифференциальную диагностику с ушибами и вывихами предплечья. Каков характер смещения костных отломков при данных переломах, классификация надмыщелковых переломов? 

2. Виды повязок, применяемых для транспортной иммобилизации при повреждениях диафиза плечевой кости и ее дистального отдела? 

3. Принципы и показания к консервативному лечению данных переломов. 

4. Какие показания к оперативному методу лечения при переломах диафиза и надмыщелковых переломах плечевой кости, их принципы? 

5. Сроки иммобилизации конечности и нетрудоспособности. 

6. Возможные осложнения при этих переломах. 

7. Что включает в себя понятие «переломы и повреждения области локтевого сустава». 

8. Какие клинические признаки переломов блока, головчатого возвышения, 

локтевого и венечного отростков, головки лучевой кости? 

9. Проведите дифференциальную диагностику переломов, вывихов и переломо- вывихов области локтевого сустава? 

10. Принципы лечения переломов области локтевого сустава. 

11. Какие показания и принципы хирургического лечения переломов области локтевого сустава? 

12. Сроки иммобилизации конечности и нетрудоспособности при различных повреждениях (переломах) области локтевого сустава и план реабилитации. 

Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии 

Задание 3. Курация 

Цели и задачи: 

1.Овладеть приемами клинического обследования больных с переломами диафиза и дистального отдела плечевой кости, области локтевого сустава и кисти 

2. Интерпретация рентгенограмм. 

3.Освоить дифференциальную диагностику повреждений области локтевого сустава и переломов диафиза плечевой кости. 

4.Научиться обосновывать план лечения больных. 

5.Знать методику медицинской и трудовой реабилитации. 

Последовательность действий: 

1. При сборе анамнеза обратить внимание на механизм травмы, жалобы 

больного, особенности предшествующих лечебных мероприятий, положение кисти и 

пальцев. 

2. Осмотр: положение больного, верхней конечности, наличие деформации, ее характер, кровоизлияние, контуры плечевого и локтевого суставов. 

3. Пальпация: определение локальной болезненности патологической подвижности. 

4. Определить активные и пассивные движения поврежденной конечности, функцию кисти. 

5. Измерение длины верхней конечности и определение ее оси. 

6. Интерпретация рентгенограмм. 

7. Дифференциальная диагностика и диагноз. 

8. Составление и обоснование плана лечения. 

9. Доклад обоснованно составленного диагноза и плана лечения преподавателю. 

10.Обсуждение темы занятия путем взаимоопроса. 

Задание 4. Для проверки усвоения материала практического занятия решите следующие задачи: 

1. В клинику поступил мальчик 8 лет. Диагностирован надмыщелковый экстензионный перелом правой плечевой кости. Под местной анестезией произведена репозиция отломков, наложена циркулярная гипсовая повязка до верхней трети правого плеча. Через 3 часа пальцы правой кисти побелели, исчезла чувствительность и активные движения. 

Ваш диагноз и механизм развития осложнений? Методы профилактики и тактика лечения? 

2. В клинику поступила больная 35 лет с переломом локтевого отростка с небольшим смещением отломков. Больной наложена задняя гипсовая шина под углом сгибания предплечья в локтевом суставе до 80° . Больная направлена на амбулаторное лечение. Даны рекомендации: гипсовая иммобилизация 6 недель с 

последующим контролем в поликлинике. 

1. Правильна ли тактика лечения и способ иммобилизации? 

2. Правильны ли рекомендации больной? 

3. Ваша тактика лечения? 

3.4 недели тому назад больной обратился на травмпункт по поводу заднего вывиха правого предплечья. Вывих был устранен, наложена задняя гипсовая шит 

Рентгенография не производилась. В поликлинике через 3 недели гипсовая повязка 

снята и назначена лечебная гимнастика. Однако, несмотря на интенсивную 

разработку, движения в локтевом суставе не восстанавливались. 

1. В чем ошибка врача, оказывающего помощь и врача поликлиники? 

2. С какими повреждениями необходимо дифференцировать задние вывихи предплечья? 

4. На травмпункт был доставлен ребенок 5 лет, после падения с лестницы на правую руку. Диагностирован перелом медиального надмыщелка со смещением 

отломков. Наложена задняя гипсовая шина в положении разгибания предплечья и ребенок отправлен на амбулаторное лечение. Правильна ли тактика оказания помощи и дальнейшего лечения? Если нет, то 

почему? 

5. Больной 32 лет, в течение недели лечился с помощью скелетного вытяжения по поводу перелома диафиза плечевой кости в дистальной трети. Однако, к этому сроку устранить смещение отломков по ширине не удалось. На 10 сутки произведено открытое сопоставление отломков с последующим остеосинтезом металлической пластинкой. На следующий день после операции выявлено, что больной не может активно разогнуть пальцы и кисть, а также отвести первый палец. 

1. Обоснована ли была операция? 

2. Почему больной не может активно разогнуть пальцы, кисть и отвести первый палец? 

3. Тактика дальнейшего лечения? 

6. Больной 28 лет упал на левую отведенную руку. Почувствовал боль в области локтевого сустава, которая усиливалась при движениях. При осмотре: контуры левого локтевого сустава сглажены, движения ограничены, больной фиксирует здоровой рукой предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией. 

Супинация - пронация невозможны из-за боли, локальная болезненность в области проекции головки лучевой кости. На рентгенограммах в двух проекциях: оскольчатый перелом головки и шейки левой лучевой кости. 

1. Обоснуйте план лечения? 

2. Методы и сроки иммобилизации? 

7. Юноша, 16 лет, во время игры в баскетбол упал на кисть и травмировал основание 1-ый палец. При осмотре отмечается припухлость мягких тканей в области 1-й пястной кости, деформация пястно-фалангового сустава, болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке на первый палец. 

Поставьте клинический диагноз. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Обоснуйте метод лечения. 

8. В травмпункт обратился мужчина 35 лет с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе, возникшее при падении на кисть. При осмотре тыльной поверхности лучезапястного сустава отмечается припухлость мягких тканей, сглаженность анатомической табакерки, ограничение активных движений, болезненность при пальпации дистальнее лучевой кости. 

Поставьте клинический диагноз. Выберите и обоснуйте метод лечения, определите прогноз. 

9. В травмпункт обратилась больная 25 лет по поводу открытого повреждения в области проксимальной фаланги П пальца. При осмотре имеется резаная рана длиной 2 см., направление раны поперечное продольной оси фаланги. 

Укажите последовательность и характер обследования, поставьте клинический диагноз и определите возможные варианты оперативного лечения на мягких тканях, на сухожильях, метод и сроки иммобилизации. 

При ударе молотком больной травмировал дистальную фалангу Ш пальца. При осмотре отмечается увеличение дистальной фаланги, ее отек, синюшность ногтевой пластинки, резкая болезненность при пальпации. 

Поставьте диагноз и перечислите лечебно-диагностические мероприятия. 

10. В клинику поступил мужчина 55 лет с жалобами на невозможность разогнуть 1У-У палец правой кисти. Заболевание началось постепенно в течение 3 лет. 

Объективно: в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах отмечается сгибательная контрактура фаланг пальцев под углом 90°; в основании пальцев и дистальной складки ладони в толще кожи имеются плотные мягкотканые тяжи, приводящие к патологическому сгибанию 1У-У пальцев. В основании Ш и 1У пальцев левой кисти имеются отдельные плотные узлы мягких тканей. 

Поставьте диагноз, перечислите комплекс консервативных и оперативных мероприятий на правой и на левой кисти. 

11. В клинику поступил мужчина 40 лет с жалобами на ограничение активных движений П-Ш, 1У пальцев правой кисти, нарушение чувствительности кожи на ладонной поверхности, жгучие боли в области рубца кожи. Из анамнеза известно, что 7 мес. назад произошло ранение стеклом в нижней трети предплечья по 

ладонной поверхности. Хирургическая обработка раны проводилась в участковой больнице. Объективно: по ладонной поверхности лучезапястного сустава имеется рубец неправильной формы и длиной 4,5 см, который спаян с подлежащими тканями. При пальпации определяется уплотнение величиной с горошину, резко болезненное, подвижное. Имеется атрофия червеобразных мышц кисти. 

Поставьте диагноз и определите методику лечения больного. 

Блок информации. 

1. При выявлении симптомов повреждения лучевого нерва у пострадавших с переломами диафиза плечевой кости проведение закрытой репозиции любым из методов является грубой ошибкой. 

2. При сопоставлении над- чрезмыщелковых переломов полное сопоставление достигается при условии устранения ротационного смещения дистального отломка. 

3. При лечении пострадавших с переломами диафиза плечевой кости следует помнить о возможности 'диастаза между отломками, возникшего под действием веса дистального отдела верхней конечности. Поэтому при иммобилизации эту отрицательную силу необходимо устранить. 

4. Необходим строгий контроль за гипсовой повязкой при лечении пострадавших с над- чрезмыщелковыми переломами, области локтевого сустава, т.к. при выраженных отеках происходит сдавливание магистральных сосудов с развитием ишемии и ишемических контрактур. 

5. При переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков в 35% случаев может сдавливаться ладонная ветвь локтевого нерва в запястно-локтевом межапоневротическом пространстве, в других — тыльная ветвь межкостного нерва. При подобных осложнениях возникает нейродистрофический синдром Турнера- Зудека. 

6. Классификация переломов костей предплечья и кисти. 

7. Дегенеративно-дистрофические заболевания, осложнения и последствия. 

8. Травматические повреждения и их последствия. 

9. Закрытые повреждения: ушибы, подкожные разрезы сухожилий, вывихи, переломы; 

10. Контрактура Дюпюитрена - рубцовое перерождение ладонного апоневроза, приобретенного характера. Причины: травматические, эндокринные, биохимические, неврологические и др. теории возникновения. 

Признаки: проявление подкожных утолщений на уровне дистальной ладонной складки. В последующем - постепенное прогрессирующее развитие сгибательных контрактур в пястно-фаланговых, проксимальных и межфаланговых суставах. В течение болезни проф. Скляренко Е. Т. выделил четыре степени развития процесса и определил четкий комплекс лечебных мероприятий в зависимости от степени заболевания. При 1 -П степени рекомендуется введение в уплотненные участки мягких тканей с целью рассасывания фуразолидона с гепарином, аппликации парафина, корригирующая гимнастика, съемные шины. В Ш-1У ст. процесса - комплексное лечение: подкожное рассечение апоневроза тяжей и вышеуказанное лечение. Или возможно введение взвеси культуры гемолитического стрептококка.

Клиническая картина синдрома Зудека характеризуется «тугим» отеком пальцев и кисти со значительным ограничением их функции, болью, нарушением тактильной чувствительности. В клиническом течении разливают две формы нейродистрофического синдрома - синюшную и бледную. Рентгеновская картина: пятнистый остеопороз запястных костей и проксимальных половин пястных. 

Течение нейродистрофического синдрома довольно тяжелое и длительное. В выраженных классических формах около 6 мес. и более. Лечение нейродистрофического синдрома комплексное, включает лечебную гимнастику, физиотерапевтическое лечение (электрофорез хлористого кальция, 3% р-ра тримекаина, ультразвук, водные процедуры, трудотерапия). У больных с вегетативной патологией верхних конечностей рекомендуется массаж шейного отдела позвоночника, надплечья, плечевого пояса с целью улучшения артериального кровообращения в дистальных отделах руки и нормализации трофики. 

Медикаментозное лечение при выраженных явлениях капиллярного спазма рекомендуют сосудорасширяющие средства. Никотиновая кислота по схеме), симпатолитические средства (седуксен, реланиум и др.). Широко применяют витамины В 1, В 6, В 12. Последние,  в больших дозах оказывают противоболевое действие. Применяются препараты противовоспалительного действия (диклоран) и так называемая невральная терапия (новокаин, прокаин), которые блокируют нормальную проводимость и регуляторную функцию нервов и нервных окончаний. 

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия 

ответьте письменно на следующие вопросы: 

1. Какая рабочая классификация переломов, переломо-вывихов костей 

предплечья и механизм их происхождения? 

2. Особенности методики ручной репозиции отломков и иммобилизации при 

переломах обеих костей предплечья в верхней, средней и нижней трети, при 

флексионном и экстензионном переломе лучевой кости в типичном месте. 

3. Сроки иммобилизации, сращения и потери трудоспомобности при переломе 

одной и двух костей предплечья, переломо-вывихах и переломе лучевой кости в 

классическом месте. 

4. Причины возникновения, клиника, рентгенологические признаки: меры 

профилактики и лечения ишемической контрактуры Фолькмана и 

нейродистрофического синдрома Турнера-Зудека. 

5. Показания и методы оперативного лечения переломов и переломо-вывихов 

костей предплечья. 

6. Перечислите причины осложнений, возникающих в процессе консервативного и оперативного лечения переломов и переломо-вывихов костей предплечья, методы их профилактики. 

Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии. 

Задание 3. Микрокурация. 

Цели и задачи: 

1. Овладеть приемами клинико-рентгенологического обследования и 

диагностики больных с повреждениями предплечья и их осложнениями. 

2. Уметь провести клинически и рентгенологически дифференциальную 

диагностику повреждений предплечья. 

3. Овладеть методикой местной анестезии, закрытой ручной репозиции 

отломков при переломах лучевой кости в типичном месте, знать показания к 

различным методам лечения переломов и переломо-вывихов костей предплечья, 

уметь произвести транспортную и лечебную иммобилизацию. 

Последовательность действий. 

1. При сборе анамнеза обратить внимание на механизм травмы (начало 

заболевания), характер и особенности до врачебной и врачебной помощи. 

2. При осмотре: положение больного, видимые деформации предплечья, 

локтевого и лучезапястного суставов, состояние мягких тканей предплечья, кисти 

(окраска, отек, атрофия и т.д.). 

3. Пальпация: температура кожи, эластичность мягких тканей, локализация 

боли, патологическая подвижность, костная крепитация, костные и мягкотканные 

уплотнения. 4. Определение оси и изменения абсолютной длины предплечья, 

амплитуды активных и пассивных движений в локтевом и лучезапястном суставах. 

5. Интерпретация рентгенограмм: плоскость излома и характер смещения 

отломков.

6. Дифференциальная диагностика и обоснование диагноза, выбор метода 

лечения (обезболивание, репозиция, лечебная иммобилизация, меры профилактики 

ишемии). Обоснование показаний к оперативному лечению. 

7. Обоснование установленного диагноза, метода лечения преподавателю и 

участие в обсуждении темы занятия путем взаимоопроса в группе. 

Задание 4. Для проверки усвоения материала по теме решите следующие 

ситуационные задачи. 

1. В клинику доставлен больной с жалобами на боли в средней трети правого 

предплечья и локтевого сустава. Из анамнеза известно, что нанесен удар падающей 

балкой по тыльной поверхности предплечья. При осмотре кожные покровы не 

повреждены, в средней трети предплечья выражена припухлость мягких тканей. 

Угловая деформация оси предплечья с углом, открытым к тылу, сглаженность 

контуров локтевого сустава. Треугольник Гюнтера и линия Маркса не нарушены. 

Пальпаторно определяется патологическая подвижность локтевой кости на уровне 

средней и верхней трети. Активные движения в локтевом суставе резко ограничены 

из-за боли. На рентгенограмме локтевого сустава и предплечья определяется косой 

перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети со смещением отломков 

по длине и под углом открытым в тыльную сторону, вывих головки лучевой кости в 

ладонную сторону. 

Обоснуйте методику лечения данного больного, сроки иммобилизации и 

нетрудоспособности. 

1. В травмпункт обратилась больная с жалобами на боли в нижней трети 

левого предплечья, появившиеся после падения на ладонную поверхность кисти. 

При осмотре предплечья и кисти целостность кожных покровов не нарушена, 

отмечается отек мягких тканей в нижней трети предплечья и кисти, деформация 

продольной оси предплечья в нижней трети со смещением кисти в лучевую и 

тыльную сторону. При пальпации нижней трети предплечья на тыльной поверхности 

определяется дистальный отломок, дистальный конец локтевой кости выступает 

под кожей. Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны. 

Обоснуйте диагноз и предполагаемые результаты рентгенологического 

исследования, методику обезболивания, моменты ручной репозиции отломков, сроки 

нетрудоспособности. 

3. Врач-травматолог вызван на консультацию в хирургическое отделение к 

больному, госпитализированному с подозрением на флегмону правого предплечья. 

Три дня назад получил закрытую травму предплечья. При осмотре: разлитой отек 

всего предплечья и кисти, кожа бледная, пальцы кисти согнуты в межфаланговых 

суставах, активные движения невозможны. На кисти и пальцах, нижней трети 

предплечья отмечается снижение болевой чувствительности. Пульс на лучевой 

артерии не определяется. При рентгенологическом обследовании костных 

повреждений не выявлено. 

Обоснуйте диагноз, механизм возникновения заболевания, метод профилактики 

и лечения. 

4. Больная 50 лет жалуется на постоянные боли в правой кисти, пальцах, нижней 

трети предплечья. Из анамнеза известно, что 5 недель назад у нее произошел 

перелом лучевой кости в типичном месте. После сопоставления отломков была 

наложена лонгетная гипсовая повязка сроком на 5 недель. При осмотре: отек мягких 

тканей пальцев и кисти, окраска кожи синюшная, складки кожи сглажены, пальцы 

согнуты в межфаланговых суставах под углом 160. Активные движения пальцев 

значительно ограничены, болезненные. Нарушений чувствительности не отмечается. 

На рентгенограмме: пятнистый остеопороз костей запястья, пястья и нижней трети 

предплечья. 

Поставьте диагноз, объясните причины возникновения осложнения, план 

лечения. 

6. В травмпункт обратился ученик 5-го класса по поводу травматического 

экстензионного эпифизеолиза дистального конца лучевой кости. 

Укажите метод обезболивания, последовательность закрытой репозиции, способ 

и сроки иммобилизации. 

7. В клинику доставлен больной с жалобами на боли в верхней трети 

предплечья. Из анамнеза: на работе упала тяжесть на предплечье. При осмотре: 

кожные покровы не повреждены, мягкие ткани в средней и верхней трети 

предплечья отечны. Контуры локтевого сустава сглажены. Пальпаторно: 

треугольник Гюнтера и линия Маркса не нарушены, патологическая подвижность 

локтевой кости в верхней трети. Активные и пассивные движения в локтевом 

суставе ограничены из-за болей. На рентгенограмме определяется поперечный 

перелом локтевой кости в верхней трети со смещением отломков по длине, ширине и 

под углом, открытым в ладонную сторону, а также вывих головки лучевой кости в ладонную сторону. Обоснуйте диагноз, метод лечения, вид и сроки иммобилизации, возможные осложнения.