5 курс / Детская хирургия / Занятие_4_Повреждения_плечевого_сустава,_плеча_Вывихы_плеча_Повреждения

ТЕМА № 3 «ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДПЛЕЧЬЯ, ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА, ПЛЕЧА. ВЫВИХИ ПЛЕЧА».

Среди всех повреждений скелета переломы ключицы составляют от 3 до 16%, плечевой кости от 9 до 12%, лопатки — от 0,9% до 1,6%. Осложнения при оперативном лечении повреждений акромиального конца ключицы, составляют от 9% до 25%, что обусловлено целым рядом факторов. Своевременная диагностика, применение современных консервативных и оперативных методов лечения обеспечивают полное восстановление функции верхней конечности и работоспособность пострадавших. Поздняя диагностика, неадекватное оказание первой медицинской помощи, применение нерациональных методов лечения удлиняют сроки потери трудоспособности, приводят к возникновению осложнений: замедленной консолидации переломов, ложных суставов, контрактур конечности, которые приводят к инвалидности пациентов. 

Существующие оперативные методы лечения сопровождаются большим числом осложнений, не всегда предотвращают смещение акромиального конца ключицы или его отломков, травматизация суставных поверхностей при этом приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений в суставе в отдаленном послеоперационном периоде и к неудовлетворительным исходам. 

Применение металлических конструкций для остеосинтеза акромиально-ключичного сочленения ограничено из-за их травматичности, частых переломов и миграции, недостаточной эластичности и, как следствие, рецидивов вывихов или смещения отломков. Применение синтетических материалов (лавсан, тефлон) ограничено низкой прочностью материала, а также развитием специфических осложнений: местной реакцией тканей в виде асептического воспаления, развитием гематомы по ходу расположения лавсановой ленты, нагноением раны, появлением свищей. Большинство оперативных методов лечения требуют длительной иммобилизации плечевого пояса, что приводит к развитию стойких контрактур. Ранняя же функция конечности в послеоперационном периоде зачастую приводит к вышеперечисленным осложнениям.

Применение устройств с термомеханической памятью для остеосинтеза акромиально-ключичного сочленения является перспективным направлением, однако не изучены в полной мере биомеханические принципы остеосинтеза конструкциями из никелида титана, не решена проблема пластического восстановления связочного аппарата ключицы. Поэтому очевидным и актуальным является поиск новых конструкций, обеспечивающих стабильную фиксацию сочленения при уменьшении контактной площади передачи компрессирующего воздействия на кость и создающих адекватные условия для регенерации связочного аппарата. В настоящее время не разработан достаточно надежный метод фиксации ключицы, который позволил бы осуществлять раннее функциональное лечению в послеоперационном периоде. 

Из анализа данных следует, что вывихи акромиального конца ключицы чаще всего встречаются у мужчин (72,04%) наиболее трудоспособного возраста. 

Для постановки диагноза используется классификация степени тяжести повреждения сумочно-связочного аппарата ключицы, предложенную Tossi (1963г.) и рекомендованную к использованию в руководстве по ортопедии и травматологии Campbelle (1992г.). 

Изучая причины, приведшие к повреждению ключично-акромиального сочленения. 

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Больные с повреждениями акромиально-ключичного сочленения обследовались общепринятыми стандартными клиническими и рентгенологическими методами. У пациентов наблюдаются общеклинические симптомы повреждения акромиально-ключичного сочленения такие как: боль, отек, деформацию надплечья, ограничения движений в плечевом суставе, выраженные в первые сутки с момента травмы, и характерный симптом «клавиши». Рентгенологические признаки повреждения оцениваются по расширению суставной щели между акромионом и ключицей, по соотношению их суставных поверхностей и увеличению расстояния между нижней поверхностью ключицы и клювовидным отростком. Не всегда смещение суставной поверхности ключицы на весь диаметр к акромиону 

При клиническом осмотре в отдаленном послеоперационном периоде  ориентируются на следующие критерии: 1) наличие или отсутствие болей; 2) объем движений в плечевом суставе оперированной конечности; 3) снижение силы мышц оперированной конечности по сравнению со здоровой; 4) восстановление общей и профессиональной трудоспособности (возвращение больного к прежнему месту работы). 

По рентгенограммам оценивается конгруэнтность суставных поверхностей акромиона и ключицы, наличие деформирующего артроза данного сочленения и степень оссификации клювовидно-ключичных связок. F.D. Allman (1967г.) выделил следующие степени оссификации:

0-степень, нет обызвествления связок.

I-степень, оссификация на месте прикрепления клювовидно-ключичных связок.

II-степень, дальнейшее обызвествление клювовидно-ключичных связок, но без образования мостика между ключицей и клювовидным отростком.

III-степень, полное соединение оссификатом ключицы и клювовидного отростка.

Реабилитационная оценка больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения осуществлялась по шкале Беловой А.Н. в модификации J.Egan (1999-2000гг.) с использованием следующих тестов:

1. Боль

2. Объем движений

3. Сила 4. Adl

5. Нестабильность сустава

6. Удовлетворенность пациента

Прежде, чем приступить к подготовке, ознакомьтесь с целями практического занятия. 

Общая цель: на основании клинических и рентгенологических данных уметь 

поставить диагноз перелома ключицы, лопатки, проксимального конца плечевой 

кости, провести транспортную иммобилизацию, репозицию отломков, осуществить 

лечебную иммобилизацию, составить план последующего функционального физиотерапевтического лечения. 

Конкретная цель занятия: 

1. Изучить механизм переломов ключицы, лопатки, проксимального конца плеча. Типичные смещения отломков. 

2. Определить клинические признаки переломов ключицы, лопатки, проксимального конца плечевой кости, вывихов плеча. 

3. Интерпретировать рентгенограммы при указанных повреждениях. 

4. Провести дифференциальную диагностику повреждений области плечевого сустава. 

5. Выполнить транспортную иммобилизацию верхней конечности. Осуществить одномоментную репозицию отломков при переломах ключицы со смещением отломков, аб- и аддукционных переломах хирургической шейки плечевой кости. 

6. Провести лечебную иммобилизацию. 

7. Составить план функционального и физиотерапевтического лечения больных. 

8. Определить показания к хирургическому методу лечения данных повреждений. 

Программа самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию. 

Задание 1. Для проверки исходного уровня знаний по нормальной анатомии, рентгенологии, травматологии и ортопедии ответьте на следующие контрольные вопросы: 

1. Анатомическое строение ключицы, лопатки и плечевого сустава. Назовите мышцы плечевого пояса, места их прикрепления и функцию. 

Задание 2. На основании изучения основной литературы по теме занятия ответьте письменно на следующие вопросы: 

1. Клинические признаки переломов ключицы без смещения и со смещением костных отломков. Проведите дифференциальную диагностику с ушибами, повреждением связок. 

2. Характер смещения костных отломков при переломах ключицы. 

3. Виды повязок, применяемых для транспортной иммобилизации при повреждениях плечевого сустава. 

4. Принципы и показания к консервативному лечению переломов ключицы. 

5. Показания к оперативным методам лечения при переломах ключицы и их принципы? 

6. Сроки иммобилизации конечности и потери нетрудоспособности. 

7. Как классифицируются переломы лопатки? 

8. Какие клинические признаки переломов лопатки? 

9. Принципы лечения переломов лопатки. 

10. Классификация переломов проксимального эпиметафиза плечевой кости. 

11. Виды переломов хирургической шейки плечевой кости и особенности их сопоставления. 

12. Опишите методику лечения переломов бугорков плечевой кости без смещения и со смещением отломков. 

13. Клиника и принципы лечения переломо-вывихов проксимального конца плечевой кости. 

14. Проведите дифференциальную диагностику переломов, вывихов и переломов-вывихов проксимального отдела плечевой кости. 

15.Какие показания и принципы хирургического лечения переломов проксимального конца плечевой кости? 

16.Социальная и трудовая реабилитация при повреждениях проксимального 

отдела плечевой кости. 

Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии. 

Задание 3. Курация. 

Цели и задачи: 

1. Овладеть приемами клинического обследования больных с переломами ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости и чтением рентгенограммы. 

2. Провести дифференциальную диагностику повреждений области плечевого сустава. 

3. С учетом клинического диагноза составьте план лечения больных (консервативного или оперативного). 

4. Принципы реабилитации больных с переломами области плечевого сустава и причины нетрудоспособности. 

Последовательность действия: 

1. При сборе анамнеза обратить внимание на механизм травмы, жалоо-м больного, положение верхней конечности, особенности клиники, предшествующие лечебные мероприятия. 

2. Осмотр: положение больного, верхней конечности, наличие деформации, ее характер, припухлость и кровоизлияние, контуры плечевого сустава. 

3. Пальпация: определение болезненности и месте повреждения, крепитация отломков. 

4. Возможности активных и пассивных движений в плечевом суставе, их амплитуда, локализация боли. 

5. Измерение длины верхней конечности и определение оси. 

6. Определение функций локтевого, лучезапястного суставов, пальцев кисти и выявление наличия возможных неврологических нарушений. 

7. Интерпретация рентгенограмм. 

8. Дифференциальная диагностика и диагноз. 

9. Составление плана лечения. 

10.Обсуждение обоснования диагноза, плана лечения и защита его преподавателю. 

11. Обсуждение темы занятия путем взаимоопроса. 

Задание 4. Для проверки усвоения материала практического занятия решите следующие задачи: 

1. Больной 21 года упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалуется на боли в области надплечья. При осмотре левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. Голова наклонена вправо. В области надплечья имеется деформация, кровоизлияние. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но болезненны, активные -резко ограничены из-за усиливающейся боли. 

Обоснуйте клинический диагноз и составьте план лечения больного. 

2. Больному 25 лет с переломом ключицы в средней трети. Произведена одномоментная репозиция отломков, наложены ватно-марлевая повязка Дельбе. Через два дня больной отметил деформацию в области надплечья, усиление боли. Назовите причину указанного осложнения и составьте план последующего лечения. 

3. Больная 62 лет', поскользнувшись, упала на приведенную левую руку. Почувствовала резкую боль в плечевом суставе и невозможность активных движений. При осмотре: контуры плечевого сустава сглажены, руку держит прижатой к грудной клетке. Активные движения в суставе невозможны, пассивные 

усиливают боль. Осевая нагрузка на плечо усиливает боль в плечевом суставе, деформация верхней трети плеча, кровоизлияние по медиальной поверхности плеча и боковой поверхности грудной клетки. Пальпаторно: локальная болезненность ниже большого бугорка плечевой кости. Обоснуйте клинический диагноз. Опишите рентгенологические особенности этого повреждения и составьте план консервативного лечения. 

4. Больной 28 лет, доставлен в больницу с жалобами на боли в правом плечевом суставе. Атлетического телосложения. При осмотре дефигурация плечевого сустава по типу «эполета» с резким выступанием акромиального отростка лопатки. Руку поддерживает здоровой рукой в положении отведения. Ось плеча пересекает латеральную треть ключицы. Движения (активные и пассивные) в плечевом суставе резко ограничены, определяется симптом «пружинистого сопротивления». Какие дополнительные методы исследования следует произвести для уточнения диагноза? Обоснуйте клинический диагноз и определите метод лечения. 

Блок информации. 

Для лечение переломов ключицы наиболее часто используют иммобилизирующие повязки: шина Кузьминского, повязка Смирнова-Вайнштейна, повязка Дезо, Дельбе. Абсолютными показаниями для оперативного лечения оскольчатых переломов с расположением промежуточного отломка, со смещением отломков под углом и по длине ключицы, что создает угрозу перфорации кожи или повреждение сосудисто- 

нервных образований; открытые переломы; осложненные переломы, при полной интерпозиции мягких тканей, вторичное смещение отломков. 

Классификация переломов хирургической шейки плечевой кости: абдукционные и аддукционные вколоченные переломы. Одной из причин неудовлетворительных исходов консервативного лечения переломов хирургической шейки плеча является незнание особенностей сопоставления отломков при аб- и аддукционных переломах, когда не учитываются законы репозиции. При абдукционных переломах дистальный отломок смещен медиально и угол между отломками открыт кнаружи и кзади. При сопоставлении, кроме тракции по длине, дистальный отломок следует привести к средней линии туловища и приподнять на 45-50 с последующей иммобилизацией. В противоположность этому, при аддукционном переломе дистальный отломок приведен, угол между отломками открыт кнутри и кзади. Поэтому, при 

сопоставлении отломков, кроме тракции по длине, следует отвести дистальный отломок от средней линии туловища и поднять кпереди до угла 45-50 и в таком положении осуществить иммобилизацию конечности на весь период консолидации перелома. Свежим вывихом считается вывих, если с момента травмы прошло не более 3-х суток, несвежий - от 3-х до 21 дней. Если с момента вывиха прошло более трех 

недель, его следует считать застарелым. При аскиллярных, помышечных травматических вывихах наиболее рациональным методом его устранения является метод Джанелидзе, при подклювовидных - метод Кохера. Только застарелые вывихи и переломовывихи подлежат хирургическому лечению. 

1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА, ПРЕДПЛЕЧЬЯ, ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА, КИСТИ

ТЕМА № 4 

«ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА, ПРЕДПЛЕЧЬЯ, ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА, КИСТИ».

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 4 часа.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: муляжи, таблицы, рентгенограммы, рисунки, видеофильмы, металлоконструкции, слайды

ПЛАН занятия 

№ План занятия

1 Введение

2 Тестовый контроль

3 Проверка овладения практическими навыками

4 Разбор новой темы

- Повреждения локтевого сустава

- Повреждения предплечья

  - Повреждения лучезапястного сустава

- Лечение консервативное

- Лечение оперативное

5 Курация больных

6 Заключение

7 Самоподготовка по новой теме

ТЕЗИСЫ ЗАНЯТИЯ.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Переломы костей предплечья встречаются часто, особенно у детей. Обычно повреждаются обе кости, реже наблюдаются изолированные переломы лучевой и, еще реже, локтевой кости. Наиболее частый уровень перелома - нижняя и средняя трети предплечья. У детей часто бывают переломы костей предплечья по типу «зеленой ветки» с различной степенью углового искривления. При неправильном лечении переломов костей предплечья могут возникнуть серьезные нарушения функции и деформации. Не все деформации выравниваются с ростом. 

В средней и верхней третях предплечья угловые искривления и ротационные деформации должны быть устранены. Минимальная степень углового искривления допустима лишь у маленьких детей. Нормальное анатомическое сопоставление отломков желательно, однако при невозможности достичь восстановления допустимо большее или меньшее смещение отломков по ширине и даже положение бок к боку при условии полного выравнивания оси. Последнее необходимо для восстановления нормальной функции и исключения постоянной деформации предплечья; кость, сращенная со смещением по ширине, с ростом постепенно выравнивается. 

В дистальной части диафиза предплечья у детей до 6 лет обе кости обычно надламываются по типу «зеленой ветки» непосредственно выше лучезапястного сустава. Угловые искривления до 35-45° в плоскости этого сустава у маленьких детей выпрямляются при росте. Чем моложе дети, тем большая степень деформации может быть допущена при условии, что она локализуется близко к эпифизу. Положение отломков бок в бок (штыкообразное положение) после неудавшегося вправления, при котором концы дистальных отломков прилегают к концам проксимальных, при условии выравнивания углового искривления у детей младшего возраста может быть допущено. С ростом такая деформация в дистальном конце предплечья также выравнивается. У детей старшего возраста на этом уровне чаще наблюдаются переломы обеих костей в нижней трети с дорсальным смещением дистального отломка. Небольшое латеральное смещение или незначительное угловое искривление в плоскости лучезапястного сустава допустимо; с ростом оно выравнивается. Вправление должно производиться немедленно, так как задержка в несколько дней может исключить возможность восстановления. Принципы и методы вправления переломов костей предплечья такие же, как у взрослых. 

Переломы костей предплечья без смещения, с незначительным смещением или незначительным угловым искривлением лечат гипсовой лонгетой, которую накладывают по разгибательной поверхности руки от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье фиксируют в локтевом суставе под прямым углом в положении супинации при переломах в верхней трети предплечья и в положении, среднем между пронацией и супинацией, при переломах в средней и нижней третях предплечья. Гипсовую лонгету снимают через 30-45 дней. 

Переломы костей предплечья с искривлением оси и смещением отломков должны репонироваться. При поднадкостничных переломах костей предплечья с угловым искривлением, например при переломах типа «зеленой ветки», выпрямление производится под местным обезболиванием. В место перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Хирург захватывает обеими кистями дистальную и проксимальную части предплечья, а большие пальцы обеих кистей кладет на верхушку изгиба предплечья. Затем постепенно, применяя небольшую силу, выравнивает искривление. Затем накладывают тыльную гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под прямым углом. При переломах со смещением отломков у детей вправление лучше делать под наркозом. Репозицию чаще осуществляют путем вытяжения за пальцы и противовытяжения за плечо. 

Репозицию и наложение тыльной гипсовой лонгеты от середины плеча до фаланг производят при согнутом под прямым углом предплечье. При переломах в верхней части предплечью придают положение супинации, а при переломах в средней и нижней третях - среднее между пронацией и супинацией. У детей более старшего возраста дополнительно кладут лонгету на ладонную поверхность предплечья. Лонгеты прибинтовывают простым бинтом. Контрольная рентгенограмма обязательна. Следует считать репозицию удовлетворительной и не делать повторных вправлений, если ликвидировано смещение по длине и отломки частично соприкасаются по ширине, при условии полного устранения углового искривления и ротационного смещения на уровне перелома восстановления правильной оси предплечья. В течение первых 2 суток в связи с возможностью нарастания отека необходимо наблюдать за ребенком, чтобы своевременно заметить симптомы нарушения кровоснабжения конечности и принять соответствующие меры. В первую очередь необходимо продольно разрезать бинт, фиксирующий лонгету, и раздвинуть ее края. Через 5-7 дней нужно сделать контрольную рентгенограмму, так как возможны повторные смещения отломков и искривление оси предплечья. Гипсовую лонгету снимают после сращения отломков, обычно через 5-8 недель. Срок сращения зависит от возраста ребенка, вида и уровня перелома, а также от неустраненного смещения отломков. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к искривлению предплечья и рефрактуре. Если смещение по длине было устранено, ось предплечья восстановлена, а также имелось лишь частичное соприкосновение поверхностей излома и образовалась избыточная мозоль, то в процессе роста у детей она полностью рассасывается, восстанавливаются нормальная структура и полная функция конечности. Оперативное вмешательство при свежих переломах у детей до 10- 12 лет применяется реже. Оперативное лечение показано только при несращенных переломах и ложных суставах, а также при свежих переломах с большим смещением отломков, после неудавшейся репозиции у детей старшего возраста. 

ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Наиболее часто из всех переломов предплечья встречается перелом нижнего конца лучевой кости, известный под названием «типичный перелом предплечья» (fractura radii in loco typico). Основной и наиболее часто наблюдающийся тип перелома эпифиза лучевой кости был описан Colles в 1814 г. В большинстве своем они возникают при падении на кисть и сопровождаются отрывом шиловидного отростка или, значительно реже, переломом дистального конца локтевой кости на уровне перелома лучевой кости в области нижнего эпифиза. В зимнее время, особенно при гололеде, количество переломов предплечья в типичном месте резко возрастает. Переломы эти наблюдаются у детей, а также в среднем возрасте и наиболее часто у пожилых женщин. Предрасполагающим фактором в пожилом возрасте является увеличивающаяся слабость лучевой кости на месте перехода диафиза в эпиметафиз. 

Вследствие развивающихся атрофических процессов корковый слой лучевой кости истончается на месте расширенной части эпиметафиза. Истончаются также перекладины губчатой кости, количество их на единицу объема уменьшается, а полости между ними увеличиваются. Наиболее часто отмечается разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте. Возникает такой перелом при падении на вытянутую вперед руку с кистью, обращенной ладонной поверхностью вниз. В момент удара кисти о землю одна сила действует по направлению оси лучевой кости снизу вверх, а другая в виде противоудара - сверху вниз. Дистальный конец лучевой кости подвергается сжатию. Одновременно происходит резкое разгибание в области эпифиза, приводящее к разрыву эпифиза лучевой кости на границе действия этих сил. Если на нижнюю часть лучевой кости действует небольшая сила, дистальный отломок остается целым; при этом в одних случаях он почти не смещается, а в других происходит в большей или меньшей степени смещение периферического отломка в тыльно-лучевую сторону. Часто переломы нижнего конца лучевой кости вследствие внедрения центрального отломка в периферический бывают вколоченными. Во многих случаях смещение дистального отломка в тыльную сторону отсутствует, он смещается вверх и кнаружи и внедряется в нижний конец проксимального отломка. Дистальный отломок иногда может быть раздроблен на множество мелких и более крупных осколков. Линии излома при этом происходят через суставную поверхность лучевой кости. Чаще раздробление дистального отломка наблюдается у пожилых людей, хотя нередко встречается и у молодых. Следовательно, имеются два вида повреждения нижнего эпифиза: околосуставной, когда эпифиз лучевой кости остается целым, и внутрисуставной, когда он раздроблен. Прогноз, естественно, хуже при внутрисуставных эпифизарных переломах лучевой кости, особенно если эпифиз сильно раздроблен и нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. В 60-80% случаев типичных переломов лучевой кости одновременно происходит перелом шиловидного отростка локтевой кости в результате сдавления от обратного удара (отдача) при падении на вытянутую руку или по типу отрывного перелома. 

Иногда встречается поперечный перелом дистального конца локтевой кости на месте перехода нижнего метафиза в эпифиз. Типичные переломы предплечья наряду с отрывом шиловидного отростка могут сопровождаться разрывом лучелоктевых связок и вывихом или подвывихом головки локтевой кости. В ряде случаев трехгранный хрящ (discus articularis) может быть поврежден или смещен. Наблюдаются также одновременно с переломом нижнего эпифиза лучевой кости переломы ладьевидной кости и вывихи полулунной кости. Смещенный центральный отломок нередко травмирует квадратную мышцу, вращающую ладонь вниз, сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей, срединный нерв и его межкостные веточки, а также межкостные чувствительные веточки лучевого нерва (Г. И. Турнер, 1920). Повреждения нервных веточек, сухожилий, сухожильных влагалищ и спаечные процессы в них могут препятствовать восстановлению функций кисти и пальцев. В некоторых случаях острый конец центрального отломка при значительном смещении в ладонную сторону может проколоть кожу и, таким образом, превратить закрытый перелом в открытый. Своевременная диагностика этих повреждений и соответствующее лечение имеют большое значение для прогноза. Значительно реже наблюдается сгибательный перелом нижнего эпифиза предплечья, который еще называют переломом, обратным типичному перелому Коллеса, или переломом Смита. Возникает он при падении не на ладонную, а на тыльную поверхность кисти. В противоположность разгибательному типу переломов периферический отломок в этих случаях пронирован и смещен в ладонную сторону, а центральный супинирован и сдвинут в тыльную сторону. 

Все сказанное выше о разгибательных переломах относится также к сгибательным эпифизарным переломам лучевой кости. Сгибательные переломы, как и разгибательные, могут быть без смещения, со смещением, без раздробления и с раздроблением дистального отломка. 

Вследствие форсированного тыльного сгибания кисти может возникнуть тыльный краевой перелом нижнего конца лучевой кости самостоятельно или как составная часть более сложного перелома нижнего конца лучевой кости. Перелом этот захватывает большую или меньшую часть суставной поверхности лучевой кости. В большинстве случаев при значительном маргинальном отломке суставной поверхности происходит смещение в ладонную сторону отломка вместе с кистью. Отломок иногда может быть раздроблен. 

При падении на кисть, отклоненную в лучевую сторону, может произойти изолированный перелом или отрыв шиловидного отростка лучевой кости. Отломок на рентгенограмме имеет форму треугольника. При этом плоскость перелома проходит через суставную поверхность лучевой кости. Смещение отломка в большинстве случаев отсутствует. При тяжелых переломах происходит значительное смещение кисти в лучевую сторону. В большинстве случаев даже при раздробленных переломах при правильном лечении можно получить вполне удовлетворительные и даже хорошие результаты. Нередко после снятия гипсовой повязки у больных с хорошо произведенной репозицией отломков отмечается деформация вследствие сращения перелома в неправильном положении. Наиболее частыми осложнениями являются неправильное сращение и деформация вследствие плохой репозиции отломков или повторного смещения их в гипсовой повязке. Иногда наблюдаются несращение и боль в области шиловидного отростка и головки локтевой кости. Травматический артроз и подвывих в лучезапястном суставе бывают после раздробленных переломов, При лечении переломов предплечья в типичном месте нужно стремиться к точному анатомическому восстановлению, так как это является основной предпосылкой для получения хорошего функционального исхода, исключает деформацию и косметическое нарушение в области лучезапястного сустава. Последнее имеет немаловажное значение. При сгибательном типе перелома выпячивание на тыльной и ладонной поверхностях предплечья соответственно смещению отломков носит противоположный характер. Активные движения в лучезапястном суставе ограничены, пассивные также ограничены и болезненны. Характерные ненормальная подвижность и костный хруст при типичных переломах предплечья определяются редко. Значительно труднее распознавание перелома без смещений; на месте перелома заметна только припухлость, ощупывание болезненно. Изолированные тыльные краевые переломы часто просматриваются. Для выявления их иногда необходимо сделать рентгенограмму нижнего конца предплечья в косой проекции. Установить этот перелом важно потому, что он проходит через дно борозды, по которой скользит длинный разгибатель I пальца. Если здесь получается шероховатость вследствие смещения отломков или образования мозоли, то постоянное скольжение по негладкой поверхности иногда может привести к разрыву сухожилия длинного разгибателя I пальца. Обычно это происходит через 2-3 мес после перелома, иногда позже. При вправлении и иммобилизации перелома вероятность разрыва уменьшается.