11. Абсолютные признаки переломов и вывихов

Абсолютные признаки перелома:

• При открытых переломах отчетливо видны осколки, а при закрытых обнаруживается искривление кости и неестественная позиция (разрыв мягких тканей отсутствует).

• Появление щелчков и хрустов, а также излишней подвижности в пораженной зоне.

• Потеря двигательной функции (человек не может пошевелить конечностью и испытывает острую боль). Часто симптомы напоминают сильный ушиб или вывих, поэтому требуется дифференциальная диагностика.

Абсолютные симптомы (достоверные признаки). Характерны только для переломов. Специально проверяются только врачом и после обезболивания! Зачастую эти признаки ощущает сам пострадавший.

• Патологическая подвижность – подвижность конечности, в норме не характерная для этой зоны.

• Костная крепитация – звук и ощущение по типу хруста снега, вызываемые трением костных отломков друг о друга.

• Видимые костные отломки (при открытом переломе).

Существует ряд симптомов, наблюдающихся только при вывихе - это достоверные, или абсолютные, признаки:

• постоянная сильная боль в покое, резко усиливающаяся при попытке движения;

• вынужденное положение конечности, специфичное для каждого вывиха;

• деформация области сустава (суставная впадина пуста, головка кости находится в необычном месте) и изменение оси конечности;

• полное отсутствие активных движений в суставе, резкое ограничение пассивных движений;

• изменение длины конечности (чаще укорочение);

• "пружинящая фиксация" (при попытке изменить положение конечности ощущается сопротивление).

12. Первая помощь при переломах и вывихах

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ

Первая помощь при закрытых переломах заключается в обезболивании и иммобилизации. Обезболивание можно обеспечить приёмом анальгетиков, местным применением холода и созданием покоя повреждённой конечности. Из анальгетиков лучше использовать анальгин 1–2 таблетки (для взрослых и детей старше 12 лет). Таблетки лучше измельчить и дать в виде порошка. В этом случае обезболивающий эффект наступит через 10–20 минут. Перед применением лекарственного средства необходимо выяснить, нет ли у пострадавшего непереносимости каких-либо препаратов. Если таковая имеется, то медикаментов не давать.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ –создание неподвижности части тела, конечности.

ПРАВИЛА ИММОБИЛИЗАЦИИ. Для создания неподвижности необходимо зафиксировать два сустава: выше и ниже перелома. При переломе плечевой и бедренной кости фиксируют три сустава (при переломе плечевой кости –лучезапястный, локтевой, плечевой суставы; при переломе бедренной кости –голеностопный, коленный, тазобедренный суставы).При закрытых переломах конечности придают физиологически правильное положение. Для верхней конечности –это угол 90° в локтевом суставе, ладонь обращена к туловищу, пальцы полусогнуты. Для нижней конечности –угол 90° в голеностопном суставе, лёгкое сгибание в коленном суставе (угол 165–170°).Транспортную шину (лестничную Крамера и деревянную шину Дитерихса), а также импровизированные шины из подручного материала (доски, палки, лыжи и т.д.) не накладывают на голое тело. Под костные выступы дополнительно подкладывают мягкую ткань. Одежду и обувь снимать не надо, если есть возможность осмотреть место повреждения.В условиях города, когда «Скорая помощь» прибудет через несколько минут, повреждённой конечности необходимо обеспечить покой и приложить холод. Иммобилизацию проведут медицинские работники после инъекции обезболивающего лекарственного средства. ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ ПЕРЕЛОМОВПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

При переломе ключицы руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, подвешивают на косынке и фиксируют бинтовой повязкой (иным материалом) к туловищу.

ЗАКРЫТЫЙ ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ. При закрытом переломе плечевой кости необходимо зафиксировать три сустава: лучезапястный, локтевой, плечевой. В этом случае транспортная шина идёт от здорового плеча к плечевому суставу на стороне повреждения, далее по наружной поверхности плеча, предплечья до фаланг пальцев. Рука находиться в физиологически правильном положении: угол 90° в локтевом суставе, ладонь обращена к туловищу, пальцы полусогнуты. Моделируют шину на себе или здоровой конечности. Под шину прокладывается ткань, под костныевыступы дополнительно мягкая подкладка.

Шина должна быть надежно фиксирована, иначе она не будет полезной, а может нанести серьёзный вред вплоть до перехода закрытого перелома в открытый. После наложения шины рука подвешивается на косынке и (или) прибинтовывается к туловищу.

ЗАКРЫТЫЙ ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. При переломах костей предплечья необходимо создать неподвижность в лучезапястном и локтевом суставах. Шина в этом случае идёт от верхней трети плеча до фаланг пальцев. Рука находится в физиологически правильном положении. После иммобилизации рука подвешивается на косынке и (или) фиксируется к туловищу.

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КИСТИ. На ладонь помещается валик (бинт), пальцы полусогнуты. Руку размещают ладонью вниз на кусок фанеры или другой плотный материал и фиксируют бинтовой повязкой (или другой тканью). При отсутствии импровизированной шины можно сделать тугую восьмиобразную повязку.При отсутствии транспортных шин при переломах костей верхней конечности можно использовать подручный материал: доски, фанеру, палки и т.д.; при их отсутствии руку можно прибинтовать к туловищу.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА. При переломе бедренной кости необходимо зафиксировать три сустава –тазобедренный, коленный, голеностопный. Из транспортных шин наиболее удобной для иммобилизации является специализированная шина Дитерехса, представляющая собой набор деревянных конструкций. Длинная планка, имеющая вид костыля, располагается снаружи и идёт от подмышечной области до конца стопы плюс 8 –10 см длиннее (строение шины предусматривает изменение её длины). Вторая планка располагается на внутренней поверхности нижней конечности от паховой области и моделируется длиннее стопы на 8 –10 см. Моделирование длины наружной и внутренней конструкции осуществляется на здоровой конечности. Обувь с пострадавшей конечности не снимают, к ней прибинтовывают деревянную «подошву», которая с наружной стороны имеет металлическую скобку с закруткой. В металлическое крепление подошвенной планки вставляют наружную деталь шины; также поступают с внутренней частью шины и застёгивают подошвенную перемычку. Шнурок, идущий от «подошвы» продевают в отверстие поперечной перемычки и закручивают, подтягивая конечность. Под костные выступы подкладывают вату или мягкую ткань. Шину фиксируют к туловищу и ноге. Для иммобилизации можно использовать лестничные шины Крамера. Положение наружной и внутренней шины соответствуют аналогичным частям шины Дитерихса. Для увеличения длины наружной шины можно использовать две шины, связав их в одну. Ещё одна шина располагается на задней поверхности ноги. Она моделируется следующим образом: на шину укладывают здоровую конечность (шина должна выступать за край стопы на её длину), сгибают шину в пяточной области под углом 90°, несколько прогибают в подколенной ямке, чтобы угол сгибания в коленном суставе составлял 165–170°; затем переносят на повреждённую конечность, осторожно её приподнимая. Шина сверху должна доходить до верхней трети бедра. Обувь с пострадавшего не снимают, если нет жалоб на боль в области стопы или голеностопного сустава. При отсутствии специализированных шин можно использовать подручный материал: палки, доски, лыжи и т.д. или провести аутоиммобилизацию: прибинтовать повреждённую ногу к здоровой.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ, КОСТЕЙ СТОПЫ. При переломе голени иммобилизируют голеностопный и коленный суставы. Шины Крамера располагаются с трёх сторон: по наружной и внутренней поверхности ноги –от верхней трети беда до конца стопы, по задней поверхности от верхней трети бедра, загибаясь на стопу, до кончиков пальцев. Если нет шин промышленного изготовления –используют импровизированные из подручного материала или фиксируют повреждённую конечность к здоровой.При переломах костей стопы верхняя граница шины может доходить до нижней трети бедра. Возможно наложение фиксирующей восьмиобразной повязки.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ

Алгоритм оказания первой помощи при открытом переломе:1.Остановка кровотечения (при артериальном кровотечении –наложение кровоостанавливающего жгута)2.Обезболивание.Из анальгетиков лучше использовать анальгин 1–2 таблетки (для взрослых и детей старше 12 лет). Таблетки лучше измельчить и дать в виде порошка. В этом случае обезболивающий эффект наступит через 10–20 минут. Перед применением лекарственного средства необходимо выяснить, нет ли у пострадавшего непереносимости каких-либо препаратов. Если таковая имеется, то медикаментов не давать.3.Наложение стерильной повязки на рану.4.Иммобилизация.

В условиях города, когда «Скорая помощь» может прибыть через несколько минут, при открытом переломе останавливают кровотечение, накладывают стерильную нетугую повязку, придают конечности наименее болезненное положение, прикладывают холод к месту травмы. Транспортную иммобилизацию выполнят медицинские работники, предварительно проведя обезболивание. Если нет возможности вызвать «Скорую помощь» и транспортировать пострадавшего вы собираетесь самостоятельно, необходимо выполнить транспортную иммобилизацию с помощью транспортных шин (при их наличии) или подручных средств.

ПРАВИЛА ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ. Для создания неподвижности необходимо зафиксировать два сустава: выше и ниже перелома. При переломе плечевой и бедренной кости фиксируют три сустава (при переломе плечевой кости –лучезапястный, локтевой, плечевой суставы; при переломе бедренной кости –голеностопный, коленный, тазобедренный суставы).При открытых переломах конечность фиксируют в том положении, в каком она находится после травмы.Из раны ничего не вынимать, костные отломки не сопоставлять. Давящую повязку на рану не накладывать.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВЫВИХАХ

Первая помощь при вывихах заключается в обезболивании и иммобилизации. Обезболивание можно обеспечить приёмом анальгетиков, местным применением холода и созданием покоя повреждённой конечности. Из анальгетиков лучше использовать анальгин 1–2 таблетки (для взрослых и детей старше 12 лет). Таблетки лучше измельчить и дать в виде порошка. В этом случае обезболивающий эффект наступит через 10–20 минут. Перед применением лекарственного средства необходимо выяснить нет ли у пострадавшего непереносимости каких-либо препаратов. Если таковая имеется, то медикаментов не давать.При вывихах конечность фиксируют в том положении, в каком она находится после травмы (поступают также,как при открытых переломах).Нельзя пытаться самостоятельно вправить вывих, нужно помнить о том, что вывихи могут сочетаться с переломами.В условиях города, когда «Скорая помощь» прибудет через несколько минут, повреждённой конечности необходимо обеспечить покой и приложить холод. Иммобилизацию проведут медицинские работники после инъекции обезболивающего лекарственного средства.

Повреждения грудной клетки. 

Ушиб грудной клетки:

• Подкожные синяки

• Гематома

• Боль при вдохе

• Поверхностное дыхание

Сотрясение грудной клетки (тяжелое)- кровоизлияние в легкие:

• Цианоз

• Тахикардия

• Дыхание: частое, поверхностное, неравномерное

Сдавление грудной клетки – петехиальные высыпания во всех органах и тканях выше уровня сдавления, включая кожу:

• Кровоизлияния под конъюнктиву глаз

• Отечность лица и шеи

Лечение:

• Дегидратация (противоотечная терапия)

• Ингаляция кислорода

• Сердечные препараты

• Антибиотики (профилактика пневмонии)

Нетрудоспособность 3 нед

Переломы ребер

Классификация:

1. неосложненные:

• одиночные (1-2 ребра)

• множественные (3 и более)

• сегментарные (двойные, окончатые, флотирующие)

2. Осложненные:

• Пневмоторакс

• Гемоторакс

Нетрудоспособность 3 нед (+ 1 нед на 1 ребро)

Клиника и диагностика:

Жалобы: боль при дыхании, симптом «прерванного вдоха»

Анамнез: травма грудной клетки

Объективно: 

• Отставание грудной клетки в акте дыхания

• Симптом осевой нагрузки (боль не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости)

• Пальпаторно – локальная боль, крепитация

Лечение:

Транспортная иммобилизация – тугая повязка на выдохе

Одиночные:

• Спирт-новокаиновая блокада вместо перелома (1:10)

• Паравертебральная блокада

Множественные:

• То же, что при одиночных

• Вагосимпатическая блокада по Вишневскому (профилактика отека легкого)

Сегментарные:

• Восстановление каркасности грудной клетки (вытяжение за «окно», шинирование с фиксацией поднадкостничными швами флотирующей и нефлотирующей частей грудной клетки

Пневмоторакс – наличие свободного воздуха в плевральной полости

Классификация:

1. закрытый

2. открытый

3. клапанный (напряженный)

1. ограниченный – сдавление легкого на 1/3 объема

2. средний – на ½ объема

3. тотальный – коллапс всего легкого

Диагностика:

• перкуссия – коробочный звук

• аускультация – дыхание ослаблено или не прослушивается

Лечение. 

Цель: расправить легкое

• пункция плевральной полости (2-3 межреберье по среднеключичной линии)

• дренаж по Бюлау

• торакотомия

Гемоторакс – наличие свободной крови в плевральной полости:

Классифика:

1. малый – в синусах (200-500 мл)

2. средний – до угла лопатки (500-1000мл)

3. большой – вся полость заполнена кровью (больше 1000 мл)

• Свернувшийся

• Несвернувшийся

Дифференциальная диагностика- проба Рувелуа-Грегуара

• Инфицированный 

• Неифицированный

      Проба Петрова

Диагностика:

• Перкуссия – тупой звук

• Аускультация – дыхание не прослушивается

Лечение:

Цель - расправить легкое

• Пункция плевральной полости (6-7 межреберье по задней подмышечной линии)

• Дренаж по Бюлау

• Торакотомия 

Переломы ключицы

Классификация:

1. акромиального конца

2. тела

3. грудинного конца

У детей – поднадкостничный перелом с угловым смещением по типу «зеленой веточки»

Типичное смещение отломков:

• центральный фрагмент – кверху и кзади (грудинно-ключично-сосцевидная мышца)

• периферический фрагмент – книзу и кпереди (дельтовидная и большая грудная мышцы)

• смещение по длине (подключичная мышца)

Клиника:

Жалобы: боль в поврежденном надплечье

Анамнез: прямая или непрямая травма

Объективно:

• вынужденное положение конечности

• укорочение надплечья

• сглаженность подключичной ямки

• припухлость надключичной области (смещение центрального фрагмента)

• пальпаторно – нарушение непрерывности кости

Осложнение – повреждение сосудисто-нервного пучка

Лечение: 

Транспортная иммобилизация: 8-образная повязка, кольца Дельбе

1. Консервативное:

• Повязка Вайнштейна, Хавкина

• Шина Кузьминского

• Метод Куто

2. Оперативное:

• Внутрикостный остеосинтез штифтом

• Накостный остеосинтез (пластины)

• Аппаратами внешней фиксации

Иммобилизация 4-5 нед

Нетрудоспособность 6-8 нед

Показания к оперативному лечению:

1 повреждение сосудисто-нервного пучка

2 открытый перелом

3 интерпозиция мягких тканей 

Переломы лопатки

Классификация:

1. тела

2. углов (верхний, нижний)

3. шейки

4. суставной впадины

5. акромиального отростка

6. клювовидного отростка

Клиника:

Жалобы: боль в месте повреждения

Анамнез: прямая (переломы тела и углов) или непрямая (переломы суставной впадины, акромиального и клювовидного отростков)

Объективно: 

• ограничение движений в плечевом суставе

• симптом «треугольной подушки» (симптом Комолли)

• перелом суставной впадины – гемартроз, резкое нарушение функции плечевого сустава

• перелом шейки – выстояние акромиона

• перелом акромиального и клювовидного отростков – локальная болезненность

Лечение:

1. консервативно:

• местное обезболивание

• переломы тела, ости и углов – повязка Дезо (3-4 нед)

• переломы шейки без смещения – отводящая шина или торакобрахиальная повязка (4-6 нед)

• переломы шейки со смещением – скелетное вытяжение на отводящей шине (3-4 нед) затем на отводящей шине 3 нед

2. Хирургическое: при смещенном суставном отростке лопатки

Нетрудоспособность 8-10 нед

Курация тематических больных

Тестовый контроль

Среди всех повреждений скелета переломы ключицы составляют от 3 до 16%, плечевой кости от 9 до 12%, лопатки — от 0,9% до 1,6%. Осложнения при оперативном лечении повреждений акромиального конца ключицы, составляют от 9% до 25%, что обусловлено целым рядом факторов. Своевременная диагностика, применение современных консервативных и оперативных методов лечения обеспечивают полное восстановление функции верхней конечности и работоспособность пострадавших. Поздняя диагностика, неадекватное оказание первой медицинской помощи, применение нерациональных методов лечения удлиняют сроки потери трудоспособности, приводят к возникновению осложнений: замедленной консолидации переломов, ложных суставов, контрактур конечности, которые приводят к инвалидности пациентов. 

Существующие оперативные методы лечения сопровождаются большим числом осложнений, не всегда предотвращают смещение акромиального конца ключицы или его отломков, травматизация суставных поверхностей при этом приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений в суставе в отдаленном послеоперационном периоде и к неудовлетворительным исходам. 

Применение металлических конструкций для остеосинтеза акромиально-ключичного сочленения ограничено из-за их травматичности, частых переломов и миграции, недостаточной эластичности и, как следствие, рецидивов вывихов или смещения отломков. Применение синтетических материалов (лавсан, тефлон) ограничено низкой прочностью материала, а также развитием специфических осложнений: местной реакцией тканей в виде асептического воспаления, развитием гематомы по ходу расположения лавсановой ленты, нагноением раны, появлением свищей. Большинство оперативных методов лечения требуют длительной иммобилизации плечевого пояса, что приводит к развитию стойких контрактур. Ранняя же функция конечности в послеоперационном периоде зачастую приводит к вышеперечисленным осложнениям.

Применение устройств с термомеханической памятью для остеосинтеза акромиально-ключичного сочленения является перспективным направлением, однако не изучены в полной мере биомеханические принципы остеосинтеза конструкциями из никелида титана, не решена проблема пластического восстановления связочного аппарата ключицы. Поэтому очевидным и актуальным является поиск новых конструкций, обеспечивающих стабильную фиксацию сочленения при уменьшении контактной площади передачи компрессирующего воздействия на кость и создающих адекватные условия для регенерации связочного аппарата. В настоящее время не разработан достаточно надежный метод фиксации ключицы, который позволил бы осуществлять раннее функциональное лечению в послеоперационном периоде. 

Из анализа данных следует, что вывихи акромиального конца ключицы чаще всего встречаются у мужчин (72,04%) наиболее трудоспособного возраста. 

Для постановки диагноза используется классификация степени тяжести повреждения сумочно-связочного аппарата ключицы, предложенную Tossi (1963г.) и рекомендованную к использованию в руководстве по ортопедии и травматологии Campbelle (1992г.). 

Изучая причины, приведшие к повреждению ключично-акромиального сочленения. 

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Больные с повреждениями акромиально-ключичного сочленения обследовались общепринятыми стандартными клиническими и рентгенологическими методами. У пациентов наблюдаются общеклинические симптомы повреждения акромиально-ключичного сочленения такие как: боль, отек, деформацию надплечья, ограничения движений в плечевом суставе, выраженные в первые сутки с момента травмы, и характерный симптом «клавиши». Рентгенологические признаки повреждения оцениваются по расширению суставной щели между акромионом и ключицей, по соотношению их суставных поверхностей и увеличению расстояния между нижней поверхностью ключицы и клювовидным отростком. Не всегда смещение суставной поверхности ключицы на весь диаметр к акромиону 

При клиническом осмотре в отдаленном послеоперационном периоде  ориентируются на следующие критерии: 1) наличие или отсутствие болей; 2) объем движений в плечевом суставе оперированной конечности; 3) снижение силы мышц оперированной конечности по сравнению со здоровой; 4) восстановление общей и профессиональной трудоспособности (возвращение больного к прежнему месту работы). 

По рентгенограммам оценивается конгруэнтность суставных поверхностей акромиона и ключицы, наличие деформирующего артроза данного сочленения и степень оссификации клювовидно-ключичных связок. F.D. Allman (1967г.) выделил следующие степени оссификации:

0-степень, нет обызвествления связок.

I-степень, оссификация на месте прикрепления клювовидно-ключичных связок.

II-степень, дальнейшее обызвествление клювовидно-ключичных связок, но без образования мостика между ключицей и клювовидным отростком.

III-степень, полное соединение оссификатом ключицы и клювовидного отростка.

Реабилитационная оценка больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения осуществлялась по шкале Беловой А.Н. в модификации J.Egan (1999-2000гг.) с использованием следующих тестов:

1. Боль

2. Объем движений

3. Сила 4. Adl

5. Нестабильность сустава

6. Удовлетворенность пациента

Прежде, чем приступить к подготовке, ознакомьтесь с целями практического занятия. 

Общая цель: на основании клинических и рентгенологических данных уметь 

поставить диагноз перелома ключицы, лопатки, проксимального конца плечевой 

кости, провести транспортную иммобилизацию, репозицию отломков, осуществить 

лечебную иммобилизацию, составить план последующего функционального физиотерапевтического лечения. 

Блок информации. 

Для лечение переломов ключицы наиболее часто используют иммобилизирующие повязки: шина Кузьминского, повязка Смирнова-Вайнштейна, повязка Дезо, Дельбе. Абсолютными показаниями для оперативного лечения оскольчатых переломов с расположением промежуточного отломка, со смещением отломков под углом и по длине ключицы, что создает угрозу перфорации кожи или повреждение сосудисто- 

нервных образований; открытые переломы; осложненные переломы, при полной интерпозиции мягких тканей, вторичное смещение отломков. 

Классификация переломов хирургической шейки плечевой кости: абдукционные и аддукционные вколоченные переломы. Одной из причин неудовлетворительных исходов консервативного лечения переломов хирургической шейки плеча является незнание особенностей сопоставления отломков при аб- и аддукционных переломах, когда не учитываются законы репозиции. При абдукционных переломах дистальный отломок смещен медиально и угол между отломками открыт кнаружи и кзади. При сопоставлении, кроме тракции по длине, дистальный отломок следует привести к средней линии туловища и приподнять на 45-50 с последующей иммобилизацией. В противоположность этому, при аддукционном переломе дистальный отломок приведен, угол между отломками открыт кнутри и кзади. Поэтому, при 

сопоставлении отломков, кроме тракции по длине, следует отвести дистальный отломок от средней линии туловища и поднять кпереди до угла 45-50 и в таком положении осуществить иммобилизацию конечности на весь период консолидации перелома. Свежим вывихом считается вывих, если с момента травмы прошло не более 3-х суток, несвежий - от 3-х до 21 дней. Если с момента вывиха прошло более трех 

недель, его следует считать застарелым. При аскиллярных, помышечных травматических вывихах наиболее рациональным методом его устранения является метод Джанелидзе, при подклювовидных - метод Кохера. Только застарелые вывихи и переломовывихи подлежат хирургическому лечению.