11.7. Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы диагностики назначает по показаниям ортопедтравматолог. В данном разделе перечислены наиболее часто применяемые методы и краткая их характеристика.

Методы лучевой диагностики

Рентгенография - диагностика рентгенконтрастных тканей посредством импульса рентгеновских лучей с регистрацией их изображения на пленке с фоточувствительным слоем. Применяется в основном для получения изображения костей, легочной ткани, наличия жидкости в полостях. В большинстве случаев проводится в двух взаимно-перпендикулярных проекциях. При необходимости для оптимального изображения устанавливаются специальные проекции.

Функциональная рентгенография применяется для оценки функции суставов, позвоночника, в диагностике разрывов связок и сухожилий. Рентгенография при этом проводится в одной проекции, но в различном положении исследуемого сегмента (например, сгибание и разгибание, в положении стоя и лежа).

Электрорентгенография, флюорография, цифровая рентгенография являются разновидностями рентгенографии с разными способами фиксации изображения (бумага, фотопленка, пластина с сетью рентгеночувствительных ячеек).

Контрастная рентгенография используется для визуализации рентгеннеконтрастных тканей путем введения в полости специальных контрастных препаратов. В зависимости от места введения различают фистулографию, артрографию, ангиографию и т.д.

Томография - послойное рентгенологическое исследование тканей. По четкости изображения значительно уступает компьютерной томографии.

Компьютерная томография (КТ) - это регистрация и компьютерный анализ рентгеновского изображения в цифровом формате, полученного специальной движущейся камерой. В отличие от обычной рентгенографии, КТ позволяет получить снимок определенного поперечного слоя (среза) человеческого тела с шагом в 1 мм. Достоинством КТ является высокая разрешающая способность, обеспечивающая детальный анализ не только костных, но и мягкотканных структур, а также возможность изображения трехмерных анатомических образований. С помощью КТ можно проводить контрасные исследования, пункционную биопсию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одной из разновидностей компьютерной томографии, но здесь используется эффект резонанса магнитных импульсов, вызванных в атомах организма внешним переменным магнитным полем. Обладая возможностями КТ, магнитно-резонансное исследование способно визуализировать структуры органов в любой плоскости, обладает большей разрешающей способностью в изображении мягких тканей. Назначение МРТ более целесообразно для исследования суставных хрящей, менисков, мышц, сухожилий, связок и т.п.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) представляет собой метод получения визуальной информации о структуре органов, тканей и сред организма путем использования взаимодействия ультразвуковых колебаний с объектом исследования. Уступая МРТ в информативности, УЗИ значительно выигрывает в цене и мобильности процедуры. Метод наиболее часто применяется для диагностики повреждений сухожилий, мышц, в выявлении гематом и других скоплений жидкости. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить кровоток в отдельных сосудах, лазерная допплеровская флоуметрия определяет общий кровоток в исследуемом органе или сегменте.

Радионуклидное сканирование - способ исследования морфологического и функционального состояния органов и систем путем изучения распределения радиофармпрепаратов в тканях организма. Метод позволяет выявить микропереломы, точно дифференцировать стадию консолидации. Особенно метод полезен для выявления ранних стадий заболевания (например, асептический некроз участка кости), для ранней диагностики опухолевых процессов.

Компьютерная оптико-топографическая диагностика - бесконтактное обследование пациентов с восстановлением трехмерной модели поверхности туловища и получением количественных оценок состояния осанки и формы туловища или сегментов конечности.

Электрофизиологические методы исследования

Методы используют для определения функции мышечной системы, отдельных мышц, исследования их иннервации и кровоснабжения.

Электромиография (ЭМГ) - метод исследования биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах при возбуждении мышечных волокон, что позволяет судить о функциональном состоянии той или иной мышцы.

Программно-аппаратный метод клинического анализа движений позволяет проводить клинический анализ движений (КАД). Комплекс включает все классические методы исследования движений по временным, пространственным, кинематическим, динамическим параметрам и биоэлектрической активности мышц. В настоящее время имеются следующие стандартные методы КАД с использованием походки как базового двигательного теста:

•  подометрия - измерение временных характеристик шага;

•  регистрация кинематических характеристик, которая может выполняться различными методами, например гониометрией, - измерение кинематических характеристик движений в суставах;

•  динамометрия - регистрация реакций опоры;

•  функциональная элекромиография - регистрация поверхностной ЭМГ;

•  стабилометрия - регистрация положения и движений общего центра давления на плоскость опоры при стоянии.

Программный пакет позволяет получить комплексную информацию о патологии движения и его изменении в процессе лечения.

Формулирование диагноза

Клиническим диагнозом называют краткую словесную формулировку выявленного патологического процесса, выраженную в медицинских терминах в определенной последовательности. В ортопедии и травматологии кроме эпоними-

ческих (авторских) и патоморфологических названий заболеваний и повреждений (диагноз-синдром) опорно-двигательного аппарата широко применяют конструктивные диагнозы, которые в наибольшей степени отражают общие и частные стороны патологического процесса.

В конструктивном клиническом диагнозе повреждений указывается следующее

Общая характеристика травмы: политравма, множественная, сочетанная травма, комбинированная травма, черепно-мозговая травма и т.п.

Повреждение кожных покровов и мягких тканей относительно перелома:

•  закрытый перелом;

•  первично открытый перелом;

•  вторично открытый перелом;

•  огнестрельный.

Характеристика перелома по плоскости излома: поперечный, косой, поперечно-зубчатый, спиральный (винтообразный), оскольчатый, компрессионный, дырчатый, Т- и Y-образный, двойной, продольный, типа «зеленной веточки» и т.д.

Характеристика механизма травмы: отрывной, пронационный, супинационный, отводящий, приводящий, сгибательный, разгибательный. Наличие смешения (без смешения или со смешением).

Локализация перелома. Правая, левая стороны. Диафиз: верхняя, средняя, нижняя треть или их граница. Метафиз: проксимальный, дистальный, надмыщелковый, чрезмышелковый. Эпифиз: проксимальный, дистальный, эпифизиолиз, остеоэпифизиолиз.

Название анатомического образования или кости.

Сочетанность повреждений. Повреждения кожных покровов мышц, сухожилий, нервов, сосудов, связочного аппарата, отслойка кожи, ее протяженность. Повреждение внутренных органов, локализация, степень осложнения этих повреждений, гемопневмоторакс, перитонит и т.д.

Осложнения. Кровотечения: артериальное, венозное, смешанное, паренхиматозное, первичное, вторичное. Воспаление: напряженный отек, инфицирование гематомы, вторичное заживление раны, некроз тканей, остеомиелит, свищи, гангрена. Вторичное смешение: интерпозиция краевая и тотальная, асептический некроз, дефект костной ткани, синдром Зудека, контрактура Фолькмана, паралич, парез. Шок, его степень и фазы. Анемия: первичная, вторичная.

Динамика течения репаративного остеогенеза: срастающийся перелом, сросшийся, замедленная консолидация, ложный сустав, состояние после остеосинтеза.

Сопутствующие заболевания.

Все хронические заболевания, эндокринные, неврологические, обменные. Примеры

•  Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смешением фрагментов.

•  Закрытый супинационный перелом обеих лодыжек левой голени без смешения отломков. Напряженный отек левой стопы и нижней трети голени.

•  Сочетанная травма. Закрытый перелом основания черепа. Первично открытый оскольчатый перелом левого бедра с полным смешением фрагментов. Шок II степени.

•  Политравма. Закрытый приводящий перелом хирургической шейки правой плечевой кости с угловым варусным смешением. Закрытый перелом III-VIII ребер справа. Гемопневмоторакс. Шок III степени.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 4 часа.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: муляжи, таблицы, рентгенограммы, рисунки, видеофильмы, металлоконструкции, слайды

ПЛАН занятия:

№ План занятия

1 Введение

2 Тестовый контроль

3 Проверка овладения практическими навыками

4 Разбор новой темы

- Особенности обследования пострадавших и больных с патологией ОДС при клинических, лабораторных, рентгенологических, биомеханических исследованиях

- Принципы построения клинического диагноза в травматологии и ортопедии. Конструирование плана диагностики и лечения пострадавшего и больного с патологией опорно-двигательной системы

  - Отражение обследования в истории болезни. Схема истории болезни -

5 Курация больных

6 Заключение

7 Самоподготовка по новой теме

ТЕЗИСЫ ЗАНЯТИЯ.

     Введение: в настоящее время разработаны и внедрены в медицинскую практику новейшие методы, с помощью которых могут быть исследованы структуры и функциональная деятельность органов и систем, а также всего организма человека в норме и патологии. Описание новых и модифицированных методов исследования, появление новых понятий и терминов привело к накоплению информации, практическое использование которой для специалиста стало весьма затруднительным.  Цель занятия - помочь Вам правильно ориентироваться в методах клинического и функционального исследования больного при травмах  и заболеваниях опорно-двигательной системы, правильно интерпретировать специальную терминологию и результаты этих исследований. Наряду с определением показаний необходимо установить последовательность тех или иных исследований, с тем, чтобы  при  минимальном  объеме исследований получить максимум информации и не потерять столь  необходимое время для своевременной помощи больному. У травматологического больного при обследовании должны быть получены сведения по следующим основным параметрам:

- Каков механизм воздействия травмы на орган, органы, сегмент, на организм в целом и какие повреждения при данном механизме наиболее вероятны.

- Какие конкретные морфологические повреждения имеют место.

- Какие имеют место функциональные нарушения органов и систем.

- Какие из найденных повреждений и функциональных нарушений имеют доминирующее значение в состоянии пострадавшего.

- Провести ранжирование предполагаемых медицинских мероприятий по срочности, очередности и взаимного влияния.

У ортопедического больного должны быть получены сведения  по следующим основным параметрам:

- Какие морфофункциональные нарушения имеются у больного.

- Начало, развитие и взаимообусловленность имеющихся клинико-функциональных нарушений ОДС.

- Выяснить конкордантность или дискордантность найденных клинико-функциональных нарушений.

- Установить целесообразность, последовательность и объем консервативного и хирургического лечения.

В.О. Маркс пишет: "Прекрасная  оснащенность клиник современной аппаратурой, как это ни парадоксально звучит, привела к тому, что некоторые врачи стали считать возможным обходиться без полного клинического обследования больного. Такой образ действий нельзя считать правильным; он скорее является шагом назад, чем вперед".

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

     Врач любой специальности при общении с пострадавшим, как на месте происшествия, так и в условиях не специализированного лечебного учреждения обязан поставить диагноз любого повреждения опорно-двигательного аппарата и оказать больному экстренную помощь в достаточном объеме. Кроме этого, необходимо так же выявить возможные ранние осложнения, возникающие при травме и если не ликвидировать их, то хотя бы облегчить их течение. Своевременное направление больного для окончательного лечения в специализированное лечебное учреждение имеет немаловажное значение для исхода. В связи с этим каждый врач при общении с пострадавшим обязан уметь применить специальные приемы (методы) для установления диагноза имеющегося повреждения опорно-двигательного аппарата.

     Больные с травмой чаще всего предъявляют жалобы на боли и деформацию поврежденного сегмента конечности, нарушение функции его. При переломах нижней конечности больные жалуются на нарушение опороспособности, т.е. после травмы больной не может ни стоять, ни ходить. При изучении анамнеза травмы следует уточнить следующие вопросы: время получения травмы. Выяснить - травма произошла во время работы, связанная с работой или получена в быту. Необходимо уточнить механизм травмы. При прямом механизме выяснить, что явилось внешним травмирующим насилием и дать ему полную характеристику. При непрямом механизме травмы попросить больного конкретизировать положение поврежденной конечности или сегмента во время травмы. Приступая к объективному методу исследования, начинают с общего осмотра, определяя, прежде всего, положение больного и поврежденной конечности, которые чаще всего находятся в вынужденном положении. Так, при повреждениях сегментов верхней конечности больной может прибыть в лечебное учреждение самостоятельно без оказанной помощи. При этом голова его чаще всего наклонена в сторону поврежденной руки. Рука находится в положении сгибания в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. При повреждениях нижней конечности вынужденное положение ее чаще всего обусловлено чрезмерной ротацией, определяемой по стопе или возможным видимым укорочением ноги или ее деформацией в месте повреждения.

     Клинический осмотр больного позволяет выявить не только грубые анатомические нарушения, но и едва заметные, незначительные внешние проявления, начальные симптомы заболевания. Осмотр должен быть всегда сравнительным. Никогда не следует удовлетворяться осмотром лишь той части тела, на нарушение которой жалуется больной.

Осмотр, как правило, нужно производить при полном обнажении больного. При заболеваниях верхних конечностей или плечевого пояса обнажается только верхняя половина туловища. При осмотре больного нужно придерживаться определенной системы: 1.Общий вид, поза больного (бледность, выражение лица, вынужденное положение тела, грубые деформации тела и пр.) 2.Осмотр места поражения, остальные части тела, а затем вновь обратить внимание на общий вид, позу больного.

Такая система обследования максимально гарантирует от просмотра как мелких отдельных деталей и признаков болезни, так и от ошибок в оценке общих изменений в организме больного. При осмотре важно отметить позу больного и положение конечностей. Различают три основных положения конечности: 1. Активное 2. Пассивное

 3.Вынужденное. Например: пассивное положение - перелом шейки бедра, неврит или паралич лучевого нерва... Вынужденное положение конечности или туловища отмечается:

A) при выраженном болевом синдроме (щадящая установка)

Б) в результате морфологических изменений в тканях (контрактуры, анкилозы);

B) при нарушениях в других участках (компенсаторные, приспособительные установки), например: выраженный поясничный лордоз при приведении и сгибании бедра в тазобедренном суставе, характерная поза при анкилозирующем спондилоартрите, при тяжелых формах детских церебральных параличей и других заболеваниях. Рефлекторно больной стремиться при любой обстановке сохранить то положение, в котором он испытывает наименьшие болевые ощущения. При    детальном    осмотре    можно    выявить    один    из достоверных клинических признаков перелома - нарушение оси    конечности    или    поврежденного    сегмента.     Для выявления этого симптома необходимо знать нормальную ось конечностей. Ось   верхней   конечности это прямая   линия, соединяющая три точки: средину головки плеча,  головку лучевой кости и    III палец кисти. При этом предплечье должно занимать положение супинации (ладонь обращена кверху). Следует помнить, что у некоторой части здоровых людей может выявляться отклонение предплечья кнаружи, образуя деформацию cubitus valgus. Чаще такая деформация характерна для женщин и считается нормой, если не превышает 12°.

Ось нижней конечности - прямая линия, соединяющая передне-верхнюю ость таза, средину или внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы. В норме возможны небольшие искривления оси нижних конечностей. Так, для мужчин характерна небольшая, до 5°, варусная деформация, т.е. искривление под углом, открытым кнутри. Так как вершиной деформации является коленный сустав, то такое искривление носит название genu varum. Для женщин характерна деформация типа genu valgum. При осмотре пострадавшего следует сравнить ось здоровой    конечности и поврежденной. При детальном осмотре больного могут быть также выявлены признаки воздействия внешнего насилия: ссадины,       раны,        кровоподтеки,        гематомы сглаженность контуров сустава или увеличение его объеме по сравнению со здоровым суставом и т.д. Пальпация, как метод объективного обследования, позволяет     выявить     целый     ряд     достоверных клинических      симптомов,      характерных      для травматического повреждения. В   травматологии и ортопедии     допустимо    проводить     пальпацию одним пальцем  для   выявления  болевых  точек. Нередко, при   пальпации   всей   кистью   невозможно выявить локальную болезненность,  характерную для повреждения небольшого анатомического образования, например, верхушки лодыжки, повреждение надколенника и т.д. В этих случаях при пальпации  всей рукой определяется  только  общая  болезненность поврежденной области,  а при  пальпации одним  пальцем  выявляется  болевая точка, характерная только для определенного анатомического образования. При пальпации места повреждения можно выявить симптом патологической подвижности на протяжении диафиза кости, т.е. движение возможно в том месте, где в норме оно отсутствует. Параллельно с этим можно ощутить и костный хруст (крепитацию отломков). Однако этот симптом может отсутствовать в случаях неполных и отрывных переломов с образованием достаточно большого диастаза (расхождения) между отломками или при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома. При внутрисуставных повреждениях методом пальпации выявляется достоверный симптом такого повреждения - гемартроз. В некоторых случаях, при пальпации места повреждения необходимо    обратить    внимание    на  расположение опознавательных         диагностических         линий         и геометрических    фигур поврежденной    и    здоровой конечности (линии Маркса, Гютера, треугольник Бриана т.д.). 

     Измерение длины  конечности  чаще  всего  выявляет достоверный    клинический    признак    перелома    со смещением    отломков    -    анатомическое    (истинное) укорочение, как всей конечности, так и поврежденного сегмента.   Для   того   чтобы   выявить   появившееся   после   травмы изменение длины конечности, необходимо с помощью обычной гибкой сантиметровой ленты измерить длину поврежденной конечности и ее сегментов. Затем сравнить полученные результаты со здоровой конечностью. Для этого необходимо пользоваться одними и теми же точками отсчета для чего используют неподвижные костные выступы. 

Для измерения верхней конечности чаще всего для этих целей используют 

вершину акромиального отростка лопатки и вершину шиловидного отростка локтевой или лучевой кости. Для измерения плеча — вершину акромиального отростка лопатки и наружный надмыщелок плеча. Для предплечья - вершину локтевого отростка и вершину шиловидного отростка локтевой кости.  Для         измерения       длины       нижней конечности    чаще    всего     используют передне-верхнюю ость  таза  и   вершину /внутренней или наружной лодыжки. Бедро измеряют от вершины большого вертела до щели коленного сустава, а голень - от щели коленного сустава до вершины лодыжки (рис.1, 2).С  помощью  измерения длины  конечности можно     выявить    три     вида    укорочения (удлинения).

 Определение длины нижней конечности:

- Анатомическое   или   истинное   -   при "смещении отломков по длине.

- Относительное     или     дислокационное A) всей конечности; характерно для вывихов. В этих случаях длина Б) длины бедра; всей   поврежденной   конечности    укорочена   (удлинена),   а   длина B.)длины голени составляющих сегментов справа и слева остается одинаковой.

- Проекционное или кажущееся укорочение (удлинение) обусловлено неестественным положением конечности в суставе (суставах). Например, при повреждении коленного сустава нога может находиться в положении легкого сгибания. 

При измерении длины сегментов конечности они будут равны с обеих сторон, а при проекции конечностей на неподвижной плоскости (поверхность кровати) поврежденная нога кажется укороченной. В некоторых случаях при травме необходимо определять не только длину конечности, но и величину объема ее в месте повреждения. Так уточняется величина отека тканей и деформация, обусловленная наличием гематомы. Измерение на симметричных участках справа и слева, указывая в истории каком расстоянии, от какого костного выступа производилось измерение окружности сегмента.

Для уточнения диагноза перелома необходимо изучить объем активных и пассивных движений в поврежденном и здоровом суставах. При около- и внутрисуставных повреждениях объем движений чаще всего уменьшается (контрактура сустава) или полностью отсутствует (анкилоз). При некоторых ортопедических заболеваниях можно выявить и еще один вид ограничения - ригидность (тугоподвижность).

Объем движений в суставах определяется с помощью угломера. При этом за норму принимается объем движений в здоровом суставе. Для определения объема движений необходимо установить угломер так, чтобы его бранши совпадали с осью смежных сегментов, а ось вращения угломера совпадала с ось движения в суставе. Отсчет во всех суставах производится от 0° (положение сегментов конечностей в суставах вертикально стоящего человека). Техника измерения смотрите на рисунках 3 - 4. Избыточными движениями считают такие движения, которые совершаются в обычной плоскости для данного сустава, но с большей амплитудой. Если такие движения совершаются в различных плоскостях одного из суставов, то такие суставы называют «разболтанными».

Патологические движения характеризуются тем, что в норме они отсутствуют и появляются только при определенной патологии, т. е. совершаются в плоскостях, неприсущих данному суставу. Не только при повреждениях мышц и их сухожилий страдает мышечная сила поврежденной конечности. Снижение двигательной активности после травмы всегда приводит и к снижению мышечной силы, как отдельных групп мышц, так и всей поврежденной конечности. В клинической практике чаще всего применяется сравнительный метод оценки состояния мышц путем совершения определенных движений или при напряжении одинаковых групп мышц, справа и слева. За норму принимается сила здоровой конечности, оцениваемая в 5 баллов. Снижение мышечной силы поврежденной конечности оценивается как 4 балла, резкое снижение силы - 3 балла. Если после травмы возможно совершать только напряжение отдельных групп мышц, которые не в состоянии вызвать движение в суставе, то какое состояние оценивается в 2 балла. Полный паралич мышц - 1 балл.

СХЕМА ИСТОPИИ БОЛЕЗНИ

при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество.

Возраст, образование (нач., сред., высш.)

Адрес: СССП, область, край, АССП; район; насел. Пункт, улица, дом, квартира.

Место работы больного: отрасль производства; отделение, цех; выполняемая работа или должность.

Дата травмы, год, час.

Поступил - час, число, месяц, год.

Травма (произв., бытовая, сельскохозяйственная, умышленная, спортивная, неизвестная).

Жалобы больного при поступлении

Начало и дальнейшее развитие болезненных явлений: механизм травмы (при огнестрельных ранениях - выяснить характер и время появления болей, ограничение движений, появление повышенной температуры, перенесенные заболевания, травмы, проф. заболевания, аллергические)

Данные объективного исследования

1.Конституационные особенности (астеник, нормостеник, гиперстеник, пикник)

2.Состояние больного (степень тяжести, активность и пр.)

Вокруг вертикальной оси - вращение кнаружи и внутри. Кроме того, имеются условные выражения локтевое и лучевое отведение, подошвенное и тыльное сгибание и пр., применяемые специалистами, но не являющиеся классическими. Техника измерений движений в суставах и документация: При измерении одна бранша угломера располагается по оси центрального сегмента,  вторая - по оси периферического сегмента (для бедра и плеча проксимальный сегмент - туловище). Ось угломера совмещается с осью исследуемого движения. Со шкалы  транспортира  считывается  показания при исходном положении конечности, затем - при конечном. Большее вычитается из меньшего и заносится в историю болезни. Например, для локтевого сустава - исходное  положение - 180 гр., максимальное сгибание - 40 гр. Записывают: «Сгибание - 140 гр." (техника отсчета 180 гр.-40 гр.= 140 гр.). Ограничение  подвижности - контрактура (сгибательная, разгибательная, приводящая-отводящая, сгибательно-разгибательная и пр.) по этиологии - десмогенная, рубцовая, артрогенная, сухожильная, анталгическая, комбинированная). Ригидность - амплитуда движений не превышает 5 гр.

Анкилоз - полная неподвижность (костный, фиброзный). Искусственная неподвижность (замыкание сустава хирургическое)- артродез. Искусственное ограничение подвижности в суставе хирургическим путем - артрориз, с помощью фиксации сухожилий - тенодез.

Длина конечности - абсолютная (анатомическая) и относительная. Укорочения соответственно - анатомическое, относительное (относительно соседнего сегмента), кроме того - функциональное (определяется подкладыванием деревянных клиньев до полной симметричности нагрузки на нижние конечности, с последующим измерением  высоты подложенных  клиньев)  и  проекционное (полная длинна конечности по прямой - предполагается выявление укорочение конечности из-за контрактур).

Порядок исследования рентгенограммы:

Изображенная на рентгенограмме область (сегмент), его проекция. Правило - всегда захватывают один из суставов, минимальное числе проекций - две (прямая и боковая). Могут быть еще и дополнительные специальные укладки.

Определяется непрерывность (или перерывы) кортикального слоя кости.

Определяется конгруэнтность (или инконгруэнтность) суставных поверхностей. Непараллельность - подвывих. Полная потеря контакта суставных поверхностей - вывих. Определение вывиха и подвывиха позвонков.

Структура кости - наличие зон деструкции, остеопороза, остеосклероза, костной атрофии и гипертрофии.

Состояние мягких тканей.

Кроме того, различают фистулографию, артропневмографию, вазографию или ангиографию (лимфо-, вено, артериографию), пневмоэнценфалографию, пневмомиелографию, томографию, компьютерную томографию,

МР-томографию.  Дуга Кальве, линия Шентона, ацетабулярный индекс. Триада Путти: скошенность крыши вертлужной впадины, высокое стояние и латеропозиция проксимального конца бедренной кости,  позднее появление и гипоплазия ядра окостенения головки бедра.

Исследование видов смещения отломков:

dislokatio ad latum-смещение отломков по ширине

dislokatio ad axin -смещение отломков по оси с углом, открытым..., равным 5-10-15-... гр.

dislokatio ad longitudinale-смещение отломков по длине на 1-2-3-... см.

dislokatio  ad  peripheria-смещение отломков по периферии кнаружи, кнутри ...

 Общая цель практического занятия: уметь самостоятельно собирать анамнез у пострадавших с учетом механизма травмы, у ортопедических больных с особенностями течения заболевания, клинически и рентгенологически выявить ту или иную деформацию 

опорно-двигательного аппарата. На основании совокупности признаков с учетом рентгенологических и лабораторных данных поставить диагноз и наметить план консервативного или оперативного лечения. 

Конкретная цель: 

Овладеть: 

Обследованием позвоночника, таза, плечевого пояса, верхних и нижних 

конечностей, рассматривая органы опоры и движения во взаимной связи, как 

единую функциональную систему организма человека. Выявлением основных деформаций туловища и конечностей. Измерением длины конечностей с помощью сантиметровой ленты и определением анатомического, относительного и функционального укорочения. Определением объема движений в суставах конечностей с помощью угломера. Трактовкой рентгенограмм и лабораторных исследований. 

Программа самоподготовки студентов к практическому занятию. 

Задание 1. Для проверки исходного уровня знаний ответьте на следующие 

вопросы: 

1. Перечислите общие правила обследования больного. 

2. Какие особенности обследования ортопедо-травматологических больных. 

Задание 2. На основании изучения основной и дополнительной литературы 

ответьте письменно на следующие вопросы: 

1. Перечислите особенности обследования при травматических повреждениях 

позвоночника и ортопедических заболеваниях позвоночника. 

2. Какие рентгенологические изменения наблюдаем при переломах позвонков и 

ортопедических заболеваниях позвоночника (сколиозе, врождённых заболеваний) и т.д.)? 

3. На какие ориентиры следует обратить внимание при обследовании 

поступивших с повреждением верхних и нижних конечностей. 

4. Какие рентгенологические признаки переломов костей верхних и нижних 

конечностей (виды типичных смещений отломков)? 

5. Какие рентгенологические признаки при ортопедических заболеваниях 

верхних и нижних конечностей. 

6. Какие лабораторные методы необходимы для исследования ортопедо- 

травматологических больных.

П. Программа самостоятельной работы студентов 

на практическом занятии 

Задание 3. Курация 

Цели и задачи: 

1. Овладеть последовательными приемами клинического обследования ортопедо-травматологических больных. 

2. Научиться проводить осмотр ортопедо-травматологического больного. 

3. Овладеть пальпацией у больных с повреждением и заболеванием аппарата опоры и движения. 

4. Научиться определять объём активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей. 

5. Научиться определять объём движений в различных отделах позвоночника. 

6. Научиться измерять длину конечностей и отдельных сегментов. 

7. Научиться определять мышечную силу отдельных мышц. 

8. Знать характеристику отдельных видов расстройств походки. 

9. Интерпретировать рентгенограммы и данные лабораторных исследований. 

Последовательность действия. 

1. При сборе анамнеза обратить внимание на начало заболевания у ортопедического больного или на механизм травмы у пострадавшего. 

2. При осмотре отметить способ передвижения и самообслуживания, положение туловища и конечностей при ходьбе и в покое, осевые соотношения туловища и конечностей, наличие деформаций и их 

характеристика. 

3. При пальпации определить: местную температуру тела, тургор тканей, локализацию боли, патологическую подвижность, наличие натечников, скопление жидкости в суставе, правильность взаимоотношений костных выступов (Линия Розер-Нелатона, Шемейкера, Маркса, треугольник 

Бриана, Гютера), расстройства чувствительности, состояние рефлексов. 

4. Проверить возможность активных и пассивных движений в суставах конечностей, позвоночника, определить в них амплитуду движений. 

5. Измерить длину конечностей в целом и по сегментно. 

6. Интерпретация рентгенограммы и лабораторных исследований. 

7. Обоснование диагноза и плана лечения. 

Задание 4. Для контроля усвоения материала практического занятия решите следующие задачи: 

1. Вы произвели измерение длины нижних конечностей у больного. Анатомическая длина (посегментное измерение обоих бедер и голеней) - одинакова, а при измерении относительной длины выявлено отличие в 

длине правой нижней конечности на 5 см. Какие причины приводят к возникновению подобной разности? 

2. У больного 14 лет врожденный вывих бедра, походка ныряющая. Какие опознавательные линии и измерения дадут нам основание клинически установить диагноз вывиха бедра? 

3. При измерении объема движений в коленном суставе Вы получили данные: сгибание до 90°, разгибание до 160°. Как называется такая установка, ее разновидность причины возникновения патологических установок в суставах?  

4. При осмотре больного угол между осью бедра и голени открыт кнаружи. Как называется такая деформация в области коленного сустава (латинское название), чем и как ее определить? 

5. При осмотре больного угол между осью бедра и голени открыт кнутри. Как называется такая деформация (латинское название), чем и как ее измерить? 

6. Больной не ходит, движения в коленных суставах отсутствуют. При измерении установки в коленных суставах под углом 145°. Как называются такие установки, причины их возникновения? 

7. При осмотре больного (в нагрузке) стопа распластана и отклонена вместе с пяткой кнаружи. Какая называется деформация? (латинское название). 

8. У больного вследствие заболевания сохранился только крючковой и щипковый захваты кисти. Какие виды захвата кисти выпали? 

9. У больного, вследствие неправильно сросшегося перелома костей голени возникла деформация с углом, открытым кпереди. Как определяется и называется деформация? 

10. У больного, вследствие неправильно сросшегося перелома костей голени возникла деформация с углом, открытым кзади. Как определяется и называется деформация? 

Блок информации. 

1. В анамнезе ортопедического больного необходимо обращать внимание на наследственную предрасположенность, на особенности начала заболевания, на проведенное консервативное и оперативное лечение. При травмах - на механизм травмы и характер травмирующего предмета, доврачебной и врачебной помощи на госпитальном этапе. 

2. Осмотр ортопедо-травматологического больного необходимо проводить в обнаженном состоянии, так как нарушение функции одного сегмента тела неизбежно ведет к нарушению функции всего опорно-двигательного аппарата, например, (укорочение нижней конечности после перелома ведет к фиксированному перекосу таза, компенсаторному искривлению позвоночника, хромоте и др.). При осмотре необходимо различать три основных положения больного: 1) активное; 2) пассивное (пассивные свисания кисти при переломе плечевой кости с повреждением лучевого нерва; 3) вынужденное (при вывихах шейного отдела позвоночника больные удерживают голову наклоненной вперед, поддерживая ее руками). При осмотре больного следует выделить следующие виды походки: щадящую при болевом синдроме, не щадящую хромоту при укорочении конечности или анкилозе, паралитическую, спастическую, «утиную», «ныряющую», петушиную. Пальпация позволяет установить температуру, тургор кожных покровов, сухость или повышенную влажность, характер припухлости, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие жидкости в суставе, флюктуацию при абсцессах. Кончиками пальцев определяют местную локальную болезненность (при переломах, эпикондилитах, эпифизиолизах без смещения). При бимануальной пальпации определяют подвижность, правильность взаимоотношения костных выступов и др. 

3. Определение амплитуды движений в суставах. Вначале исследуют амплитуду активных движений, проводимых самим больным, после этого - объем пассивных движений. Измерения проводятся с помощью угломера, бранши которого устанавливаются по оси сегментов, образующих сустав, а ось угломера располагается соответственно оси вращения сустава. Исходное положение для тазобедренного и коленного суставов 180° (положение сустава при свободном вертикальном положении туловища). Движения во фронтальной плоскости называются отведением и приведением, а в сагиттальной - сгибание и разгибание, вокруг продольной оси конечности - наружная или внутренняя ротация. Нарушение подвижности характеризуют: 

а) полной неподвижностью в суставе (костный анкилоз); 

б) тугоподвижностью (фиброзный анкилоз); в) ограничением движений в суставе в одной площади (контрактура). 

4. Порочные установки конечностей или их сегментов могут быть конкордантные, т.е. функционально удобные, при которых больные могут передвигаться с помощью костылей, трости и дискордантные, при которых больные не в состоянии передвигаться даже с костылями. 

5. Определение мышечной силы. Наряду с амплитудой движений субъективно определяют мышечную силу сегмента по силе сопротивления, определяемого исследователем. Измерение силы мышцы производится в сравнении со здоровой конечностью. Оценка проводится по пятибалльной системе: 5 баллов сила нормальная, соответствует силе аналогичной мышце на непострадавшей конечности; 4 балла — сила мышцы хорошая, обеспечивает полный объем движений в суставе с продолжением собственного веса конечности и незначительного внешнего сопротивления, 3 балла - сила мышц удовлетворительная, но без внешнего сопротивления, 2 балла - сила мышц слабая, полный объем в суставе обеспечивается с помощью внешней помощи, 1 балл - при пальпации определяется лишь сокращение мышцы, О баллов - отсутствие функции мышцы и нет ее сокращений. 

6. Измерение окружности и длины конечности. Измерение длины поврежденной конечностей производится в сравнении со здоровой. Оптимальными точками для измерения являются костные выступы. 

Различают следующие виды укорочения: 

1. Анатомическое измеряется посегментно (длина бедра от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава; длина голени - от суставной щели коленного сустава до верхушки латеральной лодыжки; длина плеча от большого бугорка плечевой кости до верхушки локтевого отростка; предплечья - - от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости). 

2. Относительное (длина верхней конечности - от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка локтевой кости; длина нижней конечности от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки). 

3. Функциональное - расстояние от пятки до пола, определяемое с помощью маркированных подставок. Оно складывается из суммы анатомического и относительного укорочения. При горизонтальном расположении таза. При появлении атрофии, выпота в суставе, отека конечности измерение окружности как поврежденной, так и здоровой конечности на симметричных участках одинаково удаленных от костных выступов позволяют следить за их динамикой. 

7. Рентгенологическое исследование. Имеет важное значение для обследования ортопедо-травматологического больного в уточнении и постановке диагноза. Рентгенологические снимки производятся при правильной укладке больного в двух проекциях (передне-задней и боковой). В трудных для диагностики случаях (начальные стадии остеохондропатий; костно-суставного туберкулеза) 

производят сравнительные рентгенологические снимки больного или здорового сустава. При переломах трубчатых костей рентгенологический снимок необходимо производить с захватом сустава, расположенного ближе к перелому, а при переломе двукостного сегмента (предплечье и голень) - с захватом двух смежных суставов. 

Основными рентгенологическими признаками перелома являются наличие тени в кости и линии перелома и смещения костных фрагментов. Различают смещение отломков по ширине, длине под углом (по оси), по периферии (ротационное), которое зависит не только от воздействия травмирующего фактора, но и от 

сокращения мышц после перелома. 

Лабораторные исследования. Кроме общих исследований широко применяются в ортопедо-травматологической практике физиологические, биомеханические и морфологические исследования. 

Контрольные вопросы: 

1. Перечислите особенности клинического осмотра ортопедо- травматологических больных. 

2. Как проводится измерение амплитуды движения суставов верхней и нижней конечности? 

3. Какие виды укорочения конечности Вы знаете и методика их измерений? 

4. Роль рентгенологического исследования в диагностике переломов и ортопедических заболеваний. 

ТЕМА №  2 

«МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ».

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 4 часа.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: муляжи, таблицы, рентгенограммы, рисунки, видеофильмы, металлоконструкции, слайды

ПЛАН занятия:

№ План занятия

1 Введение

2 Тестовый контроль

3 Проверка овладения практическими навыками

4 Разбор новой темы

- Механическая травма, классификация

- Переломы костей (общая характеристика, механогенез)

  - Диагностика закрытых переломов

- Основные принципы и методы лечения переломов

5 Курация больных

6 Заключение

7 Самоподготовка по новой теме

ТЕЗИСЫ ЗАНЯТИЯ.

Остеосинтез - оперативное соединение обломков костей. Применяется при лечении свежих, несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов, соединении кости после ее остеотомии.

Основным в лечении переломов является точная репозиция и надежная фиксация отломков. Консервативные методы обладают рядом существенных недостатков. Одномоментная репозиция костных отломков не всегда позволяет добиться точного сопоставления отломков, особенно при внутри- и околосуставных переломах. При осуществлении одномоментной репозиции трудно дозировать ручную тягу, что чревато перерастяжением костных отломков и повреждением фасций, мелких нервных и мышечных волокон. Недостатком гипсовых повязок является невозможность полной фиксации отломков: между костью и гипсом остается слой мягких тканей, которые нельзя сдавливать, в результате чего высока вероятность вторичного смещения отломков.  Кроме того, длительное ношение гипсовой повязки снижает трофику, приводит к дегенерации мышц и суставов, создает неудобства для больных. У пожилых больных использование гипсовых повязок ограничено возможностью развития различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Скелетное вытяжение позволяет устранить лишь грубые смещения отломков, пелоты и дополнительные тяги нередко вызывают болевые ощущения у больных, замедляют венозный и лимфатический отток. Постоянный постельный режим вызывает развитие гиподинамической болезни, способствует развитию пневмоний, тромбоэмболий, возникновению пролежней. Неудовлетворительные результаты при использовании консервативных методов лечения вынуждают разрабатывать техники оперативного восстановления целостности костей.

Цель остеосинтеза - обеспечить фиксацию сопоставленных обломков, создав условия для их костного сращения, восстановления целости и функции кости.

Виды остеосинтеза:

1)погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;

а. внутрикостный (при помощи различных стержней);

б. накостный (пластинки с винтами);

в. чрескостный (винты, спицы);

2)наружный чрескостный - с помощью спиц, проведенных в отломки и закрепленных в каком-либо аппарате.

Кроме того, выделяют первичный и отсроченный остеосинтез.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА

В 1958 году создатели системы АО (одного из вариантов погружного накостного остеосинтеза) сформулировали четыре принципа лечения, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще. Принципы заключаются в следующем:

-Анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах.

-Стабильная фиксация.

-Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники.

-Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому и предотвращение развития "переломной болезни".

Первый из этих принципов, анатомическая репозиция, несет всю свою значимость в восстановлении функции при всех суставных переломах и также представляет ценность в отношении смещений по длине, ширине и ротационного характера при переломах метаэпифизов и диафизов.

В случае если в перелом вовлекаются несущие нагрузку суставы, тщательное восстановление их суставных поверхностей имеет особенно большое значение. Любая инконгруэнтность суставных поверхностей приводит к возрастанию нагрузки на отдельные участки и тем самым вызывает посттравматический артроз. При диафизарных переломах достигается определенная коррекция в плане уменьшения размеров кортикальных фрагментов там, где применяется оперативный метод лечения.

Настолько же важным является второй принцип, стабильная фиксация. Все методы оперативной фиксации должны обеспечивать адекватную стабилизацию во всех направлениях.

В условиях максимального сближения и стабильной фиксации отломков, т.е. их компрессии происходит первичное костное сращение и, наоборот, при подвижности отломков оно значительно задерживается и проходит через стадию фиброзно-хрящевой мозоли.

Стабильность перелома (спонтанная или после фиксации) определяется в основном биологическими реакциями, происходящими во время заживления. При адекватном кровоснабжении тип заживления и возможность замедленной консолидации или образования ложного сустава зависит главным образом от механических факторов, относящихся к стабильности.

Стабильная репозиция сломанной кости (например, путем точной адаптации и компрессии) сводит к минимуму нагрузку, которую испытывает имплантат. Стабильность фиксации, таким образом, является решающим моментом, принимая во внимание явление "усталости" имплантата и коррозию.

Термин "стабильность" применяется с целью описания степени неподвижности фрагментов перелома. Стабильная фиксация означает фиксацию с незначительным смещением под действием нагрузок. Особое состояние описывается термином абсолютная стабильность. Это предполагает полное отсутствие взаимосмещений между фрагментами перелома. В одной и той же линии перелома могут одновременно существовать участки с абсолютной и относительной стабильностью.

Наличие относительных движений между фрагментами перелома зависит от первоначального заживления, при условии, что нагрузочная деформация остается ниже критического уровня, необходимого для образования репарационной ткани.

Особое место уделяется третьему принципу - атравматической технике оперирования. Это относится не только к мягким тканям, но также и к костным фрагментам и питающим их сосудам.

Четвертый принцип, ранняя безболезненная мобилизация, прошел      проверку временем. К настоящему времени имеется достаточно фактов, указывающих на то, что после большинства переломов количество стойких остаточных изменений значительно снизилось благодаря именно немедленной послеоперационной мобилизации. В последние два десятилетия дополнительно изучался и тщательно документировался показатель качества оказания ранней полной помощи больным с тяжелой травмой, оцениваемый во времени, прошедшем после травмы. Оказалось, что большое число патофизиологических изменений, которые ранее было принято связывать с травмой, на самом деле в большей степени зависят от вида лечения. Отмечено, что при длительном нахождении больного в постели в не физиологичном согнутом положении, часто возникают длительные сердечно-легочные нарушения, которые в ряде случаев приводят к развитию полиорганной недостаточности.

ПЕРЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

Любой перелом приводит к комплексному повреждению костной ткани и прилежащих мягких тканей. Сразу вслед за переломом и непосредственно во время восстановительной фазы отмечаются местные циркуляторные расстройства и признаки локального воспаления, наряду с болевым синдромом и рефлекторным мышечным спазмом. Эти три фактора (нарушение циркуляции, воспаление и боль) являются результатом нарушения функции суставов и мышц и приводят к так называемой "переломной болезни" (Lucas-Championniere, 1907).

"Переломная болезнь" обусловлена двумя основными патогенетическими факторами: болевой синдром и недостаточность физиологической реакции со стороны ОДА в отношении движения и изменения механической нагрузки. Для нижней конечности это означает недостаточность функции опороспособности, для верхней конечности это ограничение нормальной мышечной работы. "Переломная болезнь" является клиническим состоянием, проявляющимся в виде хронической одышки, атрофии мягких тканей, пятнистым остеопорозом. Гипоксия при одышке вызывает образование межмышечного фиброза и мышечной атрофии. Эти фиброзные новообразования являются причиной развития контрактур и анкилозов смежных суставов. В далеко зашедших случаях эти изменения зачастую не поддаются физиотерапии. В лучшем случае ограничивается трудоспособность на несколько недель или месяцев. Однако, очень часто приходится наблюдать частичную или полную инвалидизацию. В 1945 году стойкая частичная утрата трудоспособности, оплачиваемая Швейцарской Национальной Страховой Компанией, в 35% случаев была обусловлена переломами большеберцовой кости и в 70% последствиями переломов бедра. Так, стойкие повреждения более часто бывают связаны с последствиями переломной болезни, нежели с дефектами репарации костной ткани при неправильном лечении или при несращениях.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КОСТИ

Кость является достаточно прочным материалом. Ее прочность намного превышает нагрузки, испытываемые при тяжелой физической работе. Например, короткий сегмент большеберцовой кости способен выдержать вес легкового автомобиля, а стандартный 4.5-мм винт, закрепленный в одной корковой пластинке, способен выдержать нагрузку в 2500 Н (вес трех человек).

Прочность кости относится к прочности стали как 1/10. Она обеспечивается главным образом входящим в ее состав минеральным компонентом. Эластический компонент кости (напр. коллагеновые волокна) в целом является более слабым. К примеру, прочность большой берцовой кости на растяжение примерно на 20% меньше, чем ее прочность по отношению к сжатию. В лучевой кости прочность на растяжение, наоборот, выше на 20%. Прочность губчатой костной ткани очень вариабельна и обычно меньше 1/10 прочности кортикальной кости (Yamada and Evans, 1970).  Давление на кость при использовании так называемых ригидных имплантатов удерживается благодаря способности кости к эластической деформации. Сравнительно небольшое уменьшение давления (около 10-20%) объясняется постепенной деформацией вследствие нагрузки (сползание, "стрессовая релаксация"). Этот феномен ранее связывали с "вязкой эластичностью" кости. Основное свойство кости — это ее хрупкость: кость ведет себя больше как стекло, нежели как резина. При деформации кости (удлинении) всего лишь примерно на 2% от первоначальной длины, происходит ее перелом.

При использовании трупного материала для исследования механических свойств кости неизбежно возникают ошибки. Это связано с тем, что живая кость обладает иными характеристиками и неодинаково реагирует на нагрузки различной интенсивности. При постепенном увеличении механической нагрузки на кость, можно выделить 3 варианта ответной реакции костной ткани:

1)при нагрузках невысокой интенсивности наблюдается структурная перестройка костной ткани, увеличивается ее прочность;

2)дальнейшее увеличение нагрузки приводит к обратной реакции: в месте приложения силы наблюдается остеопороз, т.е. компенсаторных возможностей костной ткани в данном случае оказывается недостаточно    (следует отметить, что и при очень низких нагрузках на кость наблюдается остеопороз, это важно учитывать для понимания четвертого принципа остеосинтеза);

3)значительное превышение предельно допустимой нагрузки приводит к перелому кости. При переломе, за считанные доли секунды, возникают структурные нарушения, и вместе с этим утрачивается ригидность кости. Форма перелома главным образом зависит от характера и силы травмирующего агента. При спиралевидных переломах наблюдается торсия, при поперечных - отрывы, при коротких косых переломах - искривление, при наличии осевой нагрузки (особенно в метафизах) происходит вклинивание (после восстановления нормальной анатомической длины, при таких переломах отсутствует контакт между фрагментами). Степень фрагментации зависит от первоначально приложенной силы травмирующего агента; так, клиновидные и многооскольчатые переломы связаны с большой силой агента. В этом контексте степень нагрузки играет не последнюю роль.

Особым феноменом является "внутренний взрыв", который происходит непосредственно вслед за разрывом. По сообщениям Moore и соавторов, такой "взрыв" (а вместе с ним и значительное повреждение мягких тканей вследствие кавитации, при механизме схожем с огнестрельными ранениями) можно наблюдать, используя высокоскоростную кинематографию.

Помимо снижения кровоснабжения вследствие повреждения мягких тканей, разрыв идущих вдоль оси кости интракортикальных кровеносных сосудов вызывает образование глубокого некротического слоя в зоне перелома. При этом трофика поверхностного слоя обеспечивается путем диффузии.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ФИКСАТОРАМ

«Идеальным» фиксатором следует считать тот, который с минимальной дополнительной травмой мягких и костной тканей сохраняет неподвижность отломков и осколков, обеспечивает функцию и опороспособность поврежденной конечности на всем периоде лечения. В любом случае фиксаторы должны быть изготовлены из биологически, физически и химически инертных материалов. Наиболее применимыми являются конструкции из виталлия, титана, иногда из кости и инертных пластмасс. Металлические фиксаторы, как правило, после сращения перелома удаляют. В прошлом при изготовлении фиксаторов из некачественной стали или других металлов наблюдался так называемый металлоз в результате химического взаимодействия металлов с тканями и жидкостями организма.

Конструкция фиксаторов должна быть математически обоснованной. Следует учитывать, что при действии переменных напряжений разрушение материала происходит при напряжениях значительно меньших, чем предельные напряжения при однократной статической нагрузке. Поэтому возможны ситуации, когда либо сам фиксатор не выдерживает длительной динамической нагрузки, либо сопротивляемость кости в месте контакта с фиксатором оказывается ниже, чем напряжение. При создании фиксатора нужно знать величину, точку приложения, направление смещающих фрагменты сил, моменты сил и векторную величину равнодействующей. Нужно знать и прочностные характеристики кости.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Применяются стержни различной формы в поперечном сечении: в виде листа клевера, круглые, плоскоовальные, трехгранные, четырехгранные, полусферические, U-образные,  желобоватые.

Различают открытый и закрытый внутрикостный остеосинтез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью специальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный полый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашивают. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома обнажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал. Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.

Наиболее часто внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем применяется при переломах диафиза бедренной кости. Для остеосинтеза при некоторых видах переломов имеются специальные фиксаторы, например, трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, винт с замкнутым пружинящим устройством для постоянной компрессии по Чарнли и др. Остеосинтез шейки бедренной кости обычно выполняют закрытым способом с помощью специальных направителей под рентгенологическим контролем. Фиксатор при этом нередко вводят в тазобедренный сустав с внедрением его в стенку вертлужной впадины. Это повышает стабильность фиксации.

Устойчивоcть остеосинтеза зависит от особенностей перелома, вида фиксатора и глубиной его введения в обломки. Лучшая фиксация достигается при поперечных и косых с небольшим скосом диафизарных переломах длинных трубчатых костей, по толщине гвоздя, соответствующей диаметру костномозгового канала. Устойчивый остеосинтез бедра может быть обеспечен толстым гвоздем, введенным в толщу костномозгового канала после предварительного рассверливания.

При неустойчивом остеосинтезе возможны взаимные качательные движения обломков, приводящие к их смещению по длине, ширине и периферии, к нарушению оси коcти в районе перелома и в итоге к несращению. Неустойчивый остеосинтез возможен при введении слишком тонкого гвоздя, который легко мигрирует, сгибается и может со временем сломаться на уровне перелома в результате усталости металла.

Внутрикостный остеосинтез имеет свои недостатки. Толстый гвоздь  может приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым   некрозам кости. При многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина канала, что является препятствием для применения этого варианта остеосинтеза.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Впервые  накостный остеосинтез был предложен Лейном в 1882 году. В течение последующего столетия этот метод получил широкое применение и был значительно усовершенствован. Опыт показал, накостный остеосинтез отличается от применявшихся ранее методов более надежной фиксацией отломков, что позволяет  отказаться от наложения гипсовой повязки, восстановить безболезненную функцию конечности (хотя бы частично) в ранние сроки после операции. Все это способствует профилактике ряда осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и более раннему восстановлению трудоспособности.

Это способ применяется при переломах различной локализации и вида: оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, околосуставных и внутрисуставных вне зависимости от формы и изгиба костномозгового канала. В большинстве своем фиксаторы для накостного остеосинтеза представляют собой различной формы и толщины пластинки, соединяемые с костью при помощи винтов.

Один из современных вариантов накостного остеосинтеза - при помощи набора АО. Система АО основана на использовании массивных пластинок, имеющих большое число отверстий (8-12) и винтов с упорной нарезкой. Высокая стабильность этого варианта остеосинтеза является основным его преимуществом. В последнее время используются пластины с угловой стабильностью. Эти винты имеют резьбу в пластине.

Полная,  активная  и безболезненная   мобилизация  приводит  к быстрому  восстановлению нормального кровоснабжения  кости  и  мягких тканей. При этом также улучшается трофика хряща синовиальной  жидкостью и, в сочетании с частичной  нагрузкой, в значительной степени уменьшается посттравматический остеопороз путем восстановления равновесия между резорбцией  и  остеосинтезом костной ткани. Удовлетворительные  результаты внутренней фиксации  обеспечиваются  только в случае отказа  от  наружной  иммобилизации и при условии  полной активной и безболезненной мобилизации мышц и суставов.

К недостаткам следует отнести необходимость проделывания большого количества отверстий, обнажению кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет консолидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Кроме того, возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Для повышения надежности накостного остеосинтеза в последние годы предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые оказывают меньшее давление на зону перелома.

Накостный остеосинтез может быть выполнен при помощи конструкций, циркулярно охватывающих кость (проволоки, металлических колец и полуколец). Этот метод из-за недостаточно прочной фиксации самостоятельного применения не находит, однако может быть применен в сочетании с другими методами остеосинтеза, например, при внутрикостном остеосинтезе плечевой кости.

         ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и пр. При этом фиксаторы проводят в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Остеосинтез металлическими винтами применяется преимущественно у больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у больных с метафизарными переломами. Для получения прочной фиксации отломков целесообразно этот метод применять только при тех переломах, при которых линия перелома  составляет не менее двойного диаметра большеберцовой кости. Выбираются винты с таким расчетом, чтобы конец немного выходил за пределы диаметра кости. Оба кортикальных слоя должны быть просверлены сверлом, диаметр которого на 1мм меньше диаметра винтов. После этого отверстие наружного кортикального слоя должно быть рассверлено до наружного диаметра винта. Благодаря этому техническому приему лопасти винта завинчиваются только в противоположном кортикальном слое, а шляпка винта прижимает один отломок к другому, т.е. обеспечивается их взаимная компрессия. Как правило, достаточная прочность фиксации отломков достигается применением двух винтов. Не безразличным является направление введения винтов. Необходимая прочная фиксация отломков обеспечивается при введении винтов перпендикулярно оси конечности. С.И.Кравченко предложил специальный костодержатель, позволяющий просверливать отверстия через браншу инструмента. Этот инструмент в значительной мере облегчает осуществление операции.

Особый вид чрескостного остеосинтеза - это костный шов. При этом в отломках просверливают каналы и проводят сквозь них лигатуры, которые потом затягивают и завязывают. Этот вид остеосинтеза имеет весьма ограниченное применение ввиду недостаточно  стабильной фиксации.  Костный шов применяют при переломах надколенника, локтевого отростка.

При чрескостном остеосинтезе, как правило, накладывают гипсовую повязку.

НАРУЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении. Идея соединения костных отломков наружными фиксаторами возникла в середине прошлого столетия. С тех пор предложено около 500 различных конструкций

В зависимости от назначения и конструктивных особенностей аппараты подразделяются на три основные группы: Для репозиции, для фиксации, для репозиции и фиксации. Аппараты первой группы являются наиболее несовершенными и не находят широкого применения в клинике. Наиболее ярким представителем аппаратов второй группы является аппарат Greifensteiner. Суть лечения переломов этим аппаратом заключается в следующем: после репозиции костных отломков выше и ниже зоны перелома проводят по одной спице, дугообразно их изгибают и фиксируют в одной скобе. Однако, недостаточная жесткость фиксации, осложнения, связанные с открытой репозицией, ограничили применение этой и подобных конструкций.

Наиболее широкое применение нашли конструкции третьей группы. С учетом конструктивных особенностей, выделяют пять подгрупп аппаратов: 1)аппараты, в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость; 2)аппараты, в которых гвозди, введенные в кость фиксируются одним концом на консольной опоре (аппарат Lambotte); 3)аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson); 4)аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется пи помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах; 5)аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах.

Дистракция и компрессия производятся за счет проведенных чрескожно спиц выше и ниже перелома, соединенных кольцами и стягивающими устройствами.

Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова, предложившего впервые использовать принцип перекрещивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. Последние соединяются между собой раздвижными штангами. Сближая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, производят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечностей путем остеотомии соответствующего участка кости или разрыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезирования суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д.  На основе конструкции 1951 года был создан современный аппарат Илизарова, состоящий из небольшого числа унифицированных модулей, на основе которых можно создать практически неограниченное количество компоновок.

Существуют ряд модификаций аппарата. Например, В.К.Калнберз предложил заменить штанги спиральными пружинами, что создает постоянство компрессионного или дистракционного эффекта и обеспечивает упругую фиксацию отломков. Гибкости пружин облегчает использование аппарата для устранения сложных деформаций конечностей и контрактур. Однако, ни одна из модификаций аппарата Илизарова не получила такого же широкого внедрения в клинику, как прототип. Волков и Оганесян предложили серию шарнирно-дистракционных аппаратов для лечения повреждений и заболеваний суставов с учетом анатомических и биомеханических особенностей каждого из них. Основными элементами аппаратов являются осевая и замыкающая скобы, две поворотные скобы, шарнир с подшипником, дистракторы и фиксаторы спиц. Через центр вращения сустава проводят осевую спицу, затем проводят натяжные, с помощью которых жестко фиксируют дистальную и проксимальную части аппарата. Таким образом, обеспечивается компрессия костных фрагментов при помощи дистракторов и движения в суставе при помощи шарнира. Благодаря конструкции вся статическая и динамическая нагрузка переносятся на аппарат. При этом создаются условия безболезненных движений, точной пространственной ориентации суставных концов и постоянства заданной щели между ними. Полная разгрузка и сохранение щели нужной величины продолжаются до формирования суставных поверхностей, а при лечении околосуставных и внутрисуставных переломов - до их срастания и восстановления функции сустава. Такие аппараты используются и для бескровного устранения контрактур, артродезирования суставов. Экспериментально доказана возможность регенерации и формирования нового гиалинового хряща при артропластике сустава в условиях постоянного диастаза и двигательной функции, обеспечиваемых шарнирно-дистракционными аппаратами.

Те же авторы предложили универсальную конструкцию для закрытой репозиции и фиксации костных отломков при диафизарных переломах. Угловое, ротационное и смещение отломков по длине устраняется с помощью боковых и шарнирного дистракторов аппарата, а по ширине - репонирующими устройствами.

Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Применение дистракционно-компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких тканей, больным с множественной и сочетанными травмами, при нагноении мягких тканей..

Закрытое и малотравматичное сопоставление костных отломков и стабильная их фиксация  при множественной, сочетанной и комбинированной травме являются важным фактором в комплексе противошоковых мероприятий и позволяют более успешно лечить другие повреждения. При застарелых и неправильно срастающихся переломах чрескостным остеосинтез позволяет закрытым путем постепенно и точно сопоставить костные отломки и стабильно фиксировать их до окончательного сращения. Однако нельзя абсолютизировать показания к применению этого варианта остеосинтеза. Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного.

ПОКАЗАНИЯ  К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРВИЧНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Первичным называется остеосинтез, проведенный непосредственно при первичной хирургической обработке открытого перелома. Наряду со сторонниками этого метода, которые видят в остеосинтезе при первичной хирургической обработке единственно правильный путь фиксации отломков и лечения открытых диафизарных переломов костей, имеются другие, считающие, что внедрение в поврежденные ткани инородных тел представляют дополнительную опасность в смысле возникновения инфекции. Остеосинтез показан при трудно репонируемых и легко смещающихся переломах костей. Показания к применению этого метода возникают при трудно удерживаемых косых, винтообразных и многооскольчатых переломах; особенно показан остеосинтез при двойных и множественных переломах.

Однако первичный остеосинтез может применяться лишь у тех больных, у которых можно рассчитывать на гладкое послеоперационное течение раны мягких тканей и лучшие результаты, чем при лечении гипсовой повязкой и скелетным вытяжением, при условии полноценной тщательной хирургической обработки, при мало загрязненных ранах.

Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами, в особенности на голени, когда в момент первичной хирургической обработки невозможно иссечь поврежденные и загрязненные ткани.

Чрезвычайно важно при решении вопроса о первичном металлоостеосинтеза и, в частности, внутрикостном введении штифта учесть общее состояние больного, так как первичный остеосинтез является дополнительной травмой, тем более что острая открытая травма сама по себе более тяжела, чем закрытая, и нередко сопровождается шоком и кровопотерей. Низкое и неустойчивое артериальное давление, частый и лабильный пульс должны удерживать от осуществления остеосинтеза при первичной обработке. Операция может быть произведена лишь через несколько дней после устойчивого выведения больного из шокового состояния.

Необходимо также учесть, что при значительном размозжении мягких тканей опасность жировой эмболии при внутрикостном остеосинтезе увеличивается.

Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем также противопоказан при околосуставных метафизарных переломах, в этих случаях более целесообразным является остеосинтез обычной или специальной пластинкой.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОТСРОЧЕННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Отсроченный остеосинтез проводится, как правило, после улучшения общего состояния больного и заживления раны мягких тканей. Применение отсроченного остеосинтеза показано при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с большим смещением костных отломков или неустойчивых открытых переломах у тех больных, у которых первичный металлоостеосинтез был противопоказан из-за тяжелого общего состояния в результате шока, при большой кровопотере, тяжелой сопутствующей травме или, если радикальная первичная хирургическая обработка была невозможной из-за тяжести и обширности разрушения мягких тканей.

Отсроченный остеосинтез показан также у тех больных, у которых лечение было начато скелетным вытяжением или гипсовой повязкой, однако в процессе лечения выяснилось, что костные обломки не удалось правильно и прочно сопоставить или репозиция была удачной, но в последующем наступило вторичное смещение отломков.

В случае переломов кости на большом протяжении в сочетании с размозжением мягких тканей, можно сочетать с ауто - или гомопластикой, особенно при наличии костного дефекта. Аутопластика предпочтительнее, но у больных с открытыми переломами, имеющих часто сочетанную травму, брать большие костные трансплантаты нежелательно.