6. Перикардит: классификация, диагностика, лечение.

Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков перикарда, сопровождаемое расширением сосудов, повышением их проницаемости, инфильтрацией лейкоцитами, отложением фибрина с последующим образованием сращений, рубцовой трансформации оболочек, отложением солей кальция в них и сдавлением сердца.

Классификация: По течению : Острый перикардит (менее 6 недель), Затяжной (более 4-6 недель, но менее 3 месяцев), Хронический перикардит (более 3 мес.), Рецидивирующий перикардит (ремиссия не менее 4-6 недель)  Морфологические варианты: 1. Острый: Сухой (фибринозный), Выпотной (экссудативный), Серозный, Гнойный, Геморрагический, Холестериновый, Гнилостный 2. Хронический: Выпотной, Адгезивный и констриктивный (Слипчивый). Наличие тампонады сердца (при экссудативном перикардите): С тампонадой сердца, Без тампонады сердца. Наличие изменений миокарда: С незначительными изменениями сердечной мышц, С выраженными изменениями сердечной мышцы (миоперикардит). По виду этиологических факторов: 1. Инфекционные 2. неинфекционные, или асептические 3. перикардиты , вызванные простейшими (амебный, малярийный); 4. паразитарные перикардиты (вызвавные эхинококком, цистицерком). 1.К инфекционным относят бактериальные перикардиты неспецифические (чаще всего кокковые) и специфические( туляремийный, бруцеллезный сальмонеллезный, дизентерийный, сифилитический). Особое место среди инфекционных перикардитов занимает туберкулезный перикардит . -Группа небактериальных инфекционных перикардитов включает вирусные и риккетсиозные перикардиты , (при гриппе, инфекционном мононуклеозе и др.) грибковые перикардиты (актиномикоз, кандидоз). 2. К инфекционным относят также перикардиты, не связанные с непосредственным внедренном возбудителя в перикард и развивающиеся как инфекционно-аллергические, если доказана микробная природа аллергизации (например, ревматический перикардит ).

Клиника сухого (фибринозного) перикардита. 1. Субъективно жалобы на: боль в области сердца, имеющую ряд особенностей: начало постепенное, нарастает в течение нескольких часов, интенсивность выражена (хотя может быть от незначительной до нестерпимой), может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, поворотах туловища, перемене положения тела, четко не связана с физической нагрузкой, при появлении экссудата уменьшается и исчезает, Эффект от нитратов отсутствует. б) на слабость, потливость, повышение температуры, головную боль, познабливание (общеинтоксикационный синдром) в) на упорную икоту, иногда тошноту и рвоту, не приносящую облегчения; на тахипноэ, тахикардию, экстрасистолию и другие рефлекторные проявления сухого перикардита. Объективно при аускультации: а) шум трения перикарда: локализуется в области левого края грудины, в нижней ее части. б) плевроперикардиальный шум: выслушивается по краю относительной сердечной тупости, в зоне сердечной вырезки; обусловлен шумом трения плевры, признак ограниченного плеврита.

Диагностика сухого перикардита: Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки: для исключения наличия выпота, ЭКГ: конкордантный подъем ST выпуклостью книзу не более 7 мм, переходящий в высокий Т в двух или трех стандартных отведениях (особенно в III), не сопровождающийся реципрокной депрессией сегмента ST в других отведениях

Клиника экссудативного (выпотного) перикардита. Субъективно: боль сменяется нарастающей одышкой (т.к. сухой перикардит переходит в экссудативный), которая уменьшается в положении сидя с наклоном вперед, появляется упорный лающий кашель, афония, дисфагия, рвота и другие симптомы сдавления (из-за давления экссудата на трахею, возвратный нерв, пищевод, диафрагмальный нерв, верхнюю и нижнюю полую вену и др.) 2. Объективно: ограничение подвижности диафрагмы; живот не участвует в акте дыхания, перкуторно можно выявить наличие жидкости при ее количестве 500 мл и более; перкуссию проводят в двух положениях больного (вертикальной и горизонтальном), аускультативно: тоны сердца отчетливые (сердце прилежит к грудной стенке); если заболевание длится более 1 мес, тонус сосудистого пучка, на котором держится сердце, снижается, сердце «тонет», тоны становятся глухими.

Диагностика экссудативного перикардита. 1. Рентгенография органов грудной клетки: вначале сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен 2. Эхо-КГ 3. Пункция перикарда с цитологическим, биохимическим, иммунологическим, бактериологическим исследованием выпота. 4. Дополнительные методы диагностики перикардитов: кожная туберкулиновая проба; посев крови на стерильность; вирусологические, серологические исследования; антинуклеарные антитела; титр АСЛ-О; холодовые агглютинины; гормоны щитовидной железы; креатинин и мочевина крови и др

Лечение Показано оперативное вмешательство. Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия; обязательно выделение из сращений аорты, легочной артерии и устьев полых вен. При операции следует соблюдать осторожность в связи с возможностью ранения миокарда и венечных артерий. В области сращений с венечными артериями допустимо оставление участков обызвествленного перикарда в виде изолированных островков.