4. Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

Наиболее часто раны сердца бывают колото-резаными и огнестрельными.

Клиническая картина и диагностика Ранения сердца и перикарда характеризуются следующими признаками: кровотечением, симптомами тампонады сердца, шоком. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца — сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью,уменьшается ударный и минутный объем правого и левого желудочков. Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Вследствие острой ишемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание, иногда возникает двигательное возбуждение. При физикальном обследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчков, глухие сердечные тоны.

ДИАГНОСТИКА.При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации. Ценную информацию дают УЗИ и КТ, позволяющие определить скопление жидкости в полости перикарда. На ЭКГ регистрируют снижение вольтажа, признаки ишемии миокарда. Лечение При ранениях сердца необходима немедленная операция. Выбор доступа зависит от локализации наружной раны. Наиболее часто применяют левостороннюю передне-боковую торакотомию в четвертом—пятом межреберье. При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временноостанавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательно закрывают раневое отверстие, ушивая рану. Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждений в других местах. По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза. В случае остановки сердца проводят его массаж, внутрисердечно вводят эпинефрин. При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной ИВЛ.

5. Ревматический митральный порок: классификация, по­казания к хирургическому лечению, принципы лечения.

Митральный стеноз (МС) — сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком. Классификация: – легкий МС — площадь митрального отверстия от 2 до 4 см2; – умеренный МС — площадь отверстия от 1 до 2 см2; – тяжелый — площадь отверстия менее 1 см2. Клиника: одышка, сердцебиение; приступы удушья, повышенная утомляемость; развитие фибрилляции предсердий; правожелудочковая сердечная недостаточность. Основными объективными признаками являются: ортопноэ; акроцианоз, facies mitralis; расширение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо; усиленный и хлопающий I тон; акцент II тона на легочной артерии, щелчок открытия МК; диастолический шум, следующий за щелчком открытия МК; признаки недостаточности кровообращения по большому кругу: набухание шейных вен, отеки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит. Диагностика: ЭКГ — позволяет выявить признаки гипертрофии ЛП и ПЖ, а также различные нарушения ритма. Рентгенография легких. На ранних стадиях на рентгенограмме грудной клетки изменения могут отсутствовать. Только при рентгеноконтрастном исследовании с барием в боковой проекции выявляется сужение ретрокардиального пространства за счет отклонения пищевода по дуге малого радиуса, что обусловлено увеличением ЛП. В прямой проекции отмечается выравнивание левого контура сердца и сглаживание талии сердца за счет увеличения ЛП и выбухания дуги ЛА. Такая конфигурация получила название «митральной». Эхокардиография. В настоящее время эхокардиография является одним из наиболее точных неинвазивных методов диагностики МС. Используют три вида эхокардиограмм: М-режим, двухмерное изображение (В-режим), доплер-эхокардиографическое исследование.

Лечение: Хирургическое лечение Показания к оперативному лечению: 1. Тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения в анамнезе. 2. Тяжелый МС. 3. Умеренный МС (площадь МО 1–2 см2) в сочетании с выраженными клиническим проявлениями. В настоящее время используются следующие методы хирургической коррекции: – баллонная вальвулопластика — при изолированном или преобладающем МС без выраженных подклапанных изменений или у тяжелых, соматически неоперабельных больных. Противопоказанием к баллонной вальвулопластике является недавний (до 6 мес) эпизод тромбоэмболии; – комиссуротомия — открытая или закрытая; – протезирование МК. При имплантации искусственных клапанов пациенты пожизненно принимают непрямые антикоагулянты (варфарин). Необходимо проводить профилактику инфекционного эндокардита.