Доброкачественные опухоли желудка.

Полип желудка – опухоль, исходящая из слизистого и подслизистого слоя, в большей или меньшей степени пролабирующая в просвет полого органа. Полипы бывают:аденоматозные (железистые);гиперпластические (гиперрегенераторные);фиброматозные (воспалительные). Гистологически полипы состоят преимущественно из железистой ткани, гипертрофированной оболочки или рубцовой ткани. В 60% случаев полип желудка бывает одиночный, 38% - множественные и в 2% - полипоз желудка (тотальное поражение слизистой – аденоматозный гастрит). Наиболее часто полипы располагаются в пилороантральном отделе (75…85%).Полип может протекать бессимптомно, но поскольку полип частый спутник гастрита, поэтому типичная картина гастрита может свидетельствовать о наличии полипа. Иногда полипы, изъязвляясь, обусловливают гастродуоденальное кровотечение различной интенсивности, но чаще необильное. Изъязвление и инфицирование может привести к острым болям в животе и повышению температуры. При полипе, располагающемся вблизи привратника, нередко развиваются явления нарушения проходимости пилорического жома. Диагностика:Рентгеноскопия желудка,Фиброгастроскопия,Биопсия с гистологическим исследованием Лечение полипов желудка. В подавляющем большинстве случаев полипы желудка удаляют оперативным путем: эндоскопическая электроэксцизия с гистологическим исследованием удаленного материала. При полипозе желудка показана субтотальная резекция в пределах здоровых тканей, иногда в комбинации с открытой электрокоагуляцией и удалением отдельных полипов, не вошедших в удаляемую часть желудка. Лейомиома – доброкачественная опухоль, исходящая из мышечной стенки желудка. Длительное время протекает бессимптомно, затем появляется чувство давления в эпигастрии, усиливающееся после приема пищи. Иногда больные сами обнаруживают у себя опухолевидное образование. При пальпации определяется округлая опухоль с четкими краями, подвижная, безболезненная. Общее состояние практически не страдает, болезнь развивается медленно, многие месяцы и даже годы. Диагностика:Рентгеноскопия желудка,Фиброгастроскопия с биопсией,Гистологическое исследование кусочка – биоптата. Лечение оперативное: секторальная резекция желудка в пределах заведомо здоровых тканей.

Хронический калькулезный холецистит

Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. Классификация хронического холецистита: 1) первичный, 2) резидуальный (после перенесенного острого воспаления), 3) рецидивирующий. Хронический холецистит может быть калькулезным или бескаменным. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) холецистит развивается при наличии в желчном пузыре камней, т.е. является калькулезным. Этиология и патогенез. Понятие хронического калькулезного холецистита тесно связано с желчнокаменной болезнью (холелитиазом). О желчнокаменной болезни говорят, когда в желчном пузыре или протоках обнаруживают камни. Образование камней происходит в желчном пузыре в результате изменения состава желчи на фоне обменных нарушений. Имеющиеся в желчи холестерин, билирубин и соли кальция выпадают в осадок, и эти плотные частички, постепенно увеличиваясь, и образуют конкременты. Хронический холецистит может развиться после перенесенного острого холецистита (резидуальный), может с самого начала на фоне камненосительства проявить себя болями в правом подреберье (первичный), а может давать многократные обострения процесса, протекающие по типу острого холецистита, сменяющиеся ремиссиями (рецидивирующий). Жалобы зависят от выраженности воспалительного процессА. Вне обострения жалобы скудные - горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье, а в ряде случаев могут и вовсе отсутствовать. В стадии обострения больные жалуются на боли в правом подреберье разной интенсивности. Боли локализуются в проекции желчного пузыря, иногда - в эпигастральной области, ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, в правую подлопаточную и надключичную область, правую половину шеи. Боли могут также иррадиировать в поясницу (при сопутствующем хроническом панкреатите). Необходимо выяснить, нет ли у больного диспепсических явлений (горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота). Часто наблюдаются запоры, реже – поносы. Если холецистит осложняется обтурационной желтухой, появляются жалобы на пожелтение кожи и склер глаз, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Возможно несколько форм клинического течения хронического холецистита.

Латентная форма. Это период бессимптомного течения желчнокаменной болезни. Он может длиться неопределенно долго. Диспепсическая хроническая форма. Симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи. Болевая хроническая форма. Симптомы: боли в эпигастральной области и правом подреберье в проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, слабость, недомогание, раздражительность. Желчная (печеночная) колика и хроническая рецидивирующая форма. Она проявляется внезапно возникающим приступом резких болей в правом подреберье и в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями. Выявляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи. Болевая точка Боаса – болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8-9 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка. Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги. Симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль. Стенокардическая форма — у пожилых людей с ИБС. Симптоматика при этом напоминает стенокардию.

Диагностика. Общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево. Общий анализ мочи чаще всего в норме, но может выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой).

Инструментальные исследования: УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса - более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи. Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени. Но применяются они при заболеваниях желчного пузыря редко в связи с большей доступностью и достаточной инфоративностью УЗИ. Рентгеноконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь». Информативность этих методов невелика и в настоящее время они используются редко.

Лечение. Основным эффективным методом лечения хронического калькулезного холецистита является хирургический – удаление желчного пузыря, операция холецистэктомия. Попытки растворить камни желчного пузыря путем приема лекарств (хенодезоксихолевой кислоты) часто оказываются неэффективными или дают нестойкий эффект. Дробление камней в просвете желчного пузыря с помощью ультразвуковой дистанционной литотрипсии с последующим выведением осколков этих камней через желчные протоки в двенадцатиперстную кишку возможно у небольшого количества больных и тоже дает нестойкий эффект. В желчном пузыре вновь образуются камни, и снова появляются симптомы хронического холецистита. Хирургическое удаление желчного пузыря эффективно решает проблему. В настоящее время «золотым стандартом» лечения хронического холецистита является лапароскопческая холецистэктомия, когда через 4 прокола брюшной стенки удаляется больной желчный пузырь.

Острый мастит Это воспаление молочной железы. У женщин, главным образом первородящих, наблюдается в период кормления ребёнка, однако может развиться и перед родами, а также вне зависимости от беременности и родов, реже встречается у девушек. Различают послеродовой или лактационный мастит (у кормящих матерей) и фиброзно-кистозный мастит (не связан с кормлением грудью). Особую форму мастита представляет так называемая грудница новорождённых — нагрубание у новорождённого молочных желёз (независимо от пола младенца), связанное с переходом лактогенных гормонов из крови матери. Классификация: 1. Отечная форма. 2. Инфильтративная форма. 3. Гнойно-деструктивная форма (абсцедирующий мастит, флегмонозный мастит, гангренозный мастит). 4. Острый мастит, хронический мастит. Возбудитель: чаще стафилококк, и в ассоциации с кишечной палочкой и стрептококком, редко протей, синегнойная палочка, анаэробы, грибы. Первостепенное значение имеет внутрибольничная инфекция. Входные ворота – чаще трещины сосков, реже интраканаликулярным путем, еще реже – гематогенно и лимфогенно. Предрасполагающие факторы: снижение иммунитета, осложнения родов, нарушение оттока молока с его застоем. Особенность гнойного процесса – быстрое распространение на всю железу. Воспаление может ограничиваться воспалением млечных протоков (галактофорит) и воспалением желез околососкового кружка (ареолит). В начале мастита – серозное воспаление, затем гнойная инфильтрация с мелкими очагами гнойного расплавления, которые образуют абсцессы. Может быть прорыв в ретромаммарное пространство и в подкожную клетчатку. Если в процесс вовлечены сосуды – нарушение кровообращения – тромбирование сосудов - гангренозная форма мастита. Клиника: На серозной стадии - застой молока, начинается болезнь остро, температура, резкая боль в железе, железа увеличена, сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения ( отличие от строго застоя молока, которое необходимо отдифференцировать от мастита – после сцеживания облегчение), молоко становится более кислым. Далее гнойная фаза – инфильтрат в железе увеличивается. При гангренозной форме – температура под 41, пульс до 130, железа резко увеличена, кожа отечная, с пузырями с геморрагическим содержимым, в крови высокий лейкоцитоз. Лечение: лечение начальных форм консервативное – придают возвышенное положение железе с помощью повязок, кормление грудью не прекращают, ограничивают прием жидкости, при серозной и инфильтративной форме - АБ-терапия , средства, повышающие иммунные силы организма – гамма-глобулины, сцеживание молока, регуляция лактации с помощью активации секреции пролактина. Производят ретромаммарные прокаиновые блокады с АБ и протеолитическими ферментами. УЗ и УФ-облучение железы. Оперативное лечение ( при абсцедировании, флегмонозной и гангренозной форме) – инфильрационная анестезия и ретромаммарная блокада, производят широкие и глубокие разрезы железы, удаляют все некротизированные ткани, инртрамаммарные гнойники вскрывают радиально, полости гнойников промывают антисептиками, Обследуют, есть ли затеки. Ретромаммарные абсцессы вкрывают полуовальным разрезом по нижней складки железы.

Грыжа пищеводного отверстия. Диафрагмальная грыжа.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ -смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение некоторых органов брюшной полости (чаще всего кардии желудка). По частоте занимает 3-е место после пептической язвы и холецистита. У женщин обнаруживается несколько чаще, чем у мужчин. Этиологияи патогенез. В образовании грыж имеют значение резкое повышение внутрибрюшного давления, врожденное недоразвитие соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод, или их дистрофические изменения у лиц пожилого возраста, укорочение пищевода, падение тонуса мускулатуры, исчезновение жировой ткани под диафрагмой, кифоз грудного отдела позвоночника и др. Различаются аксиальные (скользящие) грыжи, при которых в грудную полость выходят абдоминальный отрезок пищевода и кардия желудка, и параэзофагеальные (более редкие), когда абдоминальный отрезок пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а в грудную клетку выходят часть желудка или другие органы брюшной полости. Клиническаякартинаопределяется симптомами недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита: беспокоят отрыжка, срыгивание желудочным содержимым, изжога (особенно при наклоне туловища или в положении лежа, ослабевающие в вертикальном положении); нередки дисфагия, аэрофагия, быстрая насыщаемость во время еды, упорная икота, рвота с примесью крови, железодефицитная анемия. Могут отмечаться одышка, сердцебиение, рефлекторная стенокардия. Параэзофагеальные грыжи чаще протекают бессимптомно или могут сопровождаться болью в подложечной области и ущемлением. Диагноз. Грыжу в большинстве случаев позволяет выявить рентгенологическое исследование в горизонтальном положении больного, при натуживании. С помощью эзофагоскопии обнаруживаются аксиальная грыжа и сопутствующий эзофагит. Учитывается снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, выявленное при эзофаготонокимографии. Лечение в основном консервативное. Состоит в назначении щадящей диеты в пределах расширенного стола № 1, вяжущих средств (нитрат висмута по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день; нитрат серебра (0,12 г - 200 мл) по 1 ст. ложке 3 раза в день за 15 мин до еды) и антацидов (алмагель по 1-2 ч. ложки 3-4 раза в день за 30 мин до еды; викалин по 1-2 табл. 3 раза в день через 1 ч после еды в размельченном виде в 1/2 стакана теплой воды; окись магния по 0,5-1 г 3-4 раза в день через 1 ч после еды и др.). При необходимости применяются спазмолитики (но-шпа по 1-2 табл. 2-3 раза в день, папаверин по 0,04 г 2-3 раза в день) и холинолитики (атропина сульфат по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой,платифиллин по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой, метацин по 0,002-0,005 г 2-3 раза в день). При присоединении серьезных осложнений производится хирургическое лечение, которое состоит в низведении грыжевого мешка в брюшную полость, фиксации кардии и фундопликации.

Лимфедема нижних конечностей.

Первичная лимфедема в 6 % является наследственной (синдромы Нонне— Милроя и Мейжа), в 94 % — спорадической, обусловленной гипоплазией или аплазией лимфатических сосудов. Привторичной лимфедеме причиной на­рушения оттока лимфы являются воспаление, травма, хирургические опера­тивные вмешательства, связанные с повреждением или удалением лимфати­ческих узлов. Лимфедема конечности наиболее выражена в случаях, когда за­труднение лимфооттока сочетается с нарушением оттока венозной крови (экстирпация подмышечных и паховых лимфатических узлов, облучение их по поводу рака молочной железы или меланомы нижних конечностей). Первичная лимфедема в 90% случаев поражает женщин в возрасте до 35 лет (80 % — до 18-летнего возраста). Разрешающим фактором, после которого симптомы лимфедемы быстро нарастают, является беремен­ность или травма. Патоморфологическим субстратом лимфедемы является аплазия, гипоплазия лимфатических узлов или подкожная лимфангиэкта-зия, возникающая вследствие нарушения оттока лимфы в паховых лимфа­тических узлах или нарушения сообщения между подкожной и забрюшин-ной лимфатической системой. Клиническая картина и дифференциальный диагноз.Первичная лимфедема конечностей начинается со стопы, проявляется плотным безболезненным отеком пальцев, тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава. Ок­раска кожи не изменяется. В поздней стадии развития болезни отек распро­страняется на голень и бедро, делает их похожими на колонны. Отечные тка­ни в последующем образуют складки с углублениями в области суставов, воз­никает слоновость конечности. Однако складчатость на тыле стопы при лим-федеме отсутствует, а кожа имеет вид апельсиновой корки. Первичную лим-федему необходимо дифференцировать от липедемы, которая обычно сим­метрично поражает только голени, не распространяясь на стопы (отечная ко­жа голеней становится похожей на краги). Следует также отличать отеки, свя­занные с постфлебитическим синдромом, заболеваниями сердца, почек. Вторичная лимфедема обычно начинается с проксимальных от­делов конечностей, сразу ниже места повреждения лимфатических узлов на плече или бедре, и только со временем спускается на периферические отде­лы конечности. Распознать болезнь помогает анамнез и данные осмотра. Лимфедема независимо от причины часто осложняется рожистым воспа­лением, которое вызывает облитерацию оставшихся лимфатических сосу­дов, ухудшает течение болезни, создает опасность появления флегмоны. Иногда наблюдаются лимфатические свищи в межпальцевых промежутках, гиперкератоз кожи пальцев. В позднем периоде может появиться лимфан-гиосаркома, особенно при вторичной лимфедеме. Лечение.Консер­вативное лечение:

• Рекомен­дуется спать на кровати с приподнятым ножным концом;

• днем бинтовать ноги эластичными бинтами или носить специально подобранные сдавли­вающие конечности эластичные чулки.

• периодически делать массаж ног от периферии к центру или пневматический компрессионный массаж,

• ограничить прием жидкости.

• В ряде случаев показано применение диуретических препаратов, физиотерапевтического и бальнеологического лечения.

• Для профилактики рожистого воспаления необходимо тщательно соблюдать гигиену ног, своевременно лечить опрелость между пальцами и грибковые заболевания, не травмировать кожные покровы.

• Хирургическое лечение показано в поздней стадии развития болезни.

  • операции для улучшения оттока лимфы из пораженной конечности (операцию Томпсона — пере­мещение длинного, лишенного эпидермиса кожного лоскута (кутис-субкутис) в субфасциальное мышечное пространство на протяжении всей конеч­ности)

  • частичное иссечение грубо измененной кожи и подкожной клетчатки с последующей пластикой раны.

  • реконструктивные операции на лим­фатических сосудах и узлах. (создание ана­стомоза между лимфатическим узлом и близко расположенной ветвью под­кожной вены либо создание нескольких прямых лимфовенозных микроана­стомозов между магистральными лимфатическими сосудами медиального коллектора и ветвями большой подкожной вены).

  • для уменьшения объема конечности полностью или частично иссекают кожу, фиброзно-измененную подкожную клетчатку и фасцию. После иссе­чения подкожной клетчатки свободные лоскуты кожи реплантируют. Опе­рацию выполняют поэтапно. Часто используют продольные разрезы на внутренней поверхности голени, иссекают измененную подкожную клет­чатку и избыток кожи на половине окружности голени. Рану зашивают. Че­рез некоторое время аналогичную операцию производят на наружной по­верхности голени. С помощью этой операции часто удается получить хоро­ший функциональный и косметический результат.

Толстокишечные свищи.

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа. Классификация кишечных свищей I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные. II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях тонкой кишки. III. По функции: полные, неполные. IV. По характеру свища: губовидные, трубчатые. V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные. VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные. VII. По количеству: одиночные и множественные. Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки). Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки. Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ. Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким. Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнениям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые затеки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные грыжи, кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям относят кахексию, почечную и печеночную недостаточность. Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функцию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища. Лечение. При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30—40 % больных при его продолжительности 1—1,5 мес. Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный. При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутри- брюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец. При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле,целесообразно резецировать ее и наложить анастомоз.