34,Дисгормональные дисплазии молочной железы (мастопатии). Диагностика, лечение. Рак молочной железы: клини­ческие формы, стадии процесса, диагностика, дифференцнальная диагностика, лечение

4 формы: с преобладанием железистого компонента, с преобладанием фиброзного компонента, с преобладанием кистозного компонента, смешанная форма.

По источникам возникновения наблюдается: 1) протоковая (диффузная) мастопатия, исходящая из внедольковых мелких молочных протоков (фиброзно-кистозная мастопатия), и 2) лобулярная (узловая) мастопатия, обусловленная гиперплазией долек, пролиферацией эпителия, образованием плотных узлов — "опухолей", ограниченных только долькой железы. Их трудно отличить от гиперплазии эпителия терминального отдела дольки железы.

Клииника: Боль в молочной железе, выделения из сосков, отмечают узловатые образования и уплотнение всей железы или части ее. Боль в молочных железах нередко бывает у девушек и молодых женщин, возникая за несколько дней до менструации и во время нее. Такую клиническую картину обозначают как мастодиния. Это временная, физиологическая гиперплазия железы. При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при пальпации. В железе определяется диффузное уплотнение ткани, множество мелких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. После менструации указанные изменения почти полностью исчезают. Остаются незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани молочной железы. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправильной формы, с нечеткими границами. При диффузной мастопатии с преобладанием фиброза при пальпации определяются плотные фиброзные тяжи. На рентгенограмме выявляются пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. В случае преобладания кистозного компонента при пальпации определяются множественные мелкие кистозные образования эластической консистенции, четко отграниченные от окружающей ткани. На рентгенограмме выявляется крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями (кисты) диаметром от 0,3 до 6 см и более. При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные малоболезненные похожие на опухоль подвижные узлы, не связанные с кожей и соском. Размеры узлов варьируют от нескольких миллиметров до 2— 3 см и более. Эти изменения расценивают как фиброаденоматоз, кисты разного размера. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. После менструального цикла фиброаденоматоз не исчезает. Некоторые "узлы" со временем увеличиваются и дают основание подозревать раковую опухоль.

Диагностика. Используют УЗИ и маммографию. В настоящее время считают, что УЗИ более информативно, чем маммография. Биопсия. Доброкачественные узлы имеют овальную форму, четко ограниченные края. При злокачественных новообразованиях края опухоли нерегулярные, волнообразные. Строение узла мелкодольчатое. Определяются тяжи, иногда отложения солей кальция в железе. Участки затемнения, обусловленные узлами, нередко чередуются с участками просветления — кистами. Достоверный диагноз узловой мастопатии может быть поставлен только при исследовании ткани, полученной при тонкоигольной биопсии или гистологическом исследовании удаленной опухоли (узла).

Лечение. Применяют консервативное и оперативное лечение. Консервативное - коррекцию имеющегося гормонального дисбаланса - (данол), синтетический дериват этистерона. При распространенном по­ражении и подозрении на рак производят подкожную или простую мастэктомию. При узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, которая обычно развивается из эпителия протоков или долек железы. Классификация. По анатомической форме различают три типа роста рака молочной железы. I. Узловые формы: 1. Отграничено растущие. 2. Местно-инфильтративно растущие. II.Диффузные формы: 1. Отечные. 2. Диффузно-инфильтративные. 3. Лимфангитические. III.Атипичные формы. 1. Рак Педжета. 2. Первично-метастатический (скрытый) рак. TNМ I стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов (пятилетняя выживаемость 85 %). IIа стадия — опухоль 2–5 см в диаметре, пальпируются подвижные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет (пятилетняя выживаемость 66 % (Т0N1M0, Т1N1M0). IIб стадия (Т2N1M0, Т3N0M0). IIIа стадия — опухоль более 5 см, возможны локальные прорастания, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет (пятилетняя выживаемость 41 % (Т0N2M0, T1N2M0, Т2N2M0, Т3N1М0). IIIб стадия (Т4 любая NM0, T4N3M0). IV стадия характеризуется отдаленными метастазами (пятилетняя выживаемость 10 % (любая Т, любая NM). Клиника. Может отличаться и местоположение опухоли. Онкологический процесс поражает одну или обе груди, по-разному располагаясь в молочной железе, проникая в ее дольки и протоки. У многих пациенток развивается узловой рак. Для этой разновидности характерна округлая опухоль, в которой прощупывается бугристая узелковая структура. При диффузном раке груди подобной структуры не наблюдается, поскольку болезненный процесс охватывает сразу всю железу и начинается, подобно воспалительным заболеваниям груди, с покраснения, подъема температуры и т. д. Диффузный рак быстрее прогрессирует и активнее дает метастазы. Отдельную разновидность представляет собой болезнь Педжета. Это злокачественная опухоль, которая поражает сосок и окружающую его область кожи. Обычно оно развивается медленно.

Диагностика. Самообследование женщинам, входящим в группу риска по раку молочной железы, а также всем женщинам старше 35-40 лет, желательно производить каждый месяц. Первый этап – осмотр груди перед зеркалом. Определение симптома «лимонной корки» (втяжения кожи). Рентгеновское обследование: маммография, дуктография, при необходимости - цифровой томосинтез. УЗИ молочных желез. Ультразвуковое исследование дополняется исследованием региональных лимфоузлов и доплерографией. Термография. МРТ молочной железы. Биопсия молочной железы. Последующее цитологическое исследование тканей опухоли показывает наличие злокачественного роста. Дополнительная диагностика. Среди новейших методик обследования молочных желез также можно отметить сцинтиомаммографию, СВЧ-РТС.

Лечение. Мастэктомия. Долгое время практически всем женщинам с выявленной злокачественной опухолью молочной железы производилась радикальная мастэктомия (полное удаление железы, расположенных рядом лимфатических узлов и мышц грудной клетки, располагающихся под ней). Резекция молочной железы. В случаях ранних стадия заболевания и небольших размеров опухоли в настоящее время производят частичную мастэктомию: удалению подвергается только участок железы, пораженный опухолью с небольшим количеством окружающих тканей. Частичная мастэктомия обычно сочетается с радиолучевой терапией и показывает вполне сопоставимые с радикальной операцией результаты излечения. Удаление лимфатических узлов способствует снижению вероятности рецидивирования заболевания. После удаления их исследуют на присутствие раковых клеток. Если в удаленных во время операции лимфатических узлах обнаружены метастазы, женщины проходят курс лучевой терапии. Помимо прочего пациенткам с высоким риском попадания злокачественных клеток в кровоток назначается химиотерапевтическое лечение. В настоящее время существует способ выявления рецепторов к эстрогену в клетках рака молочных желез. В таких случаях есть возможность остановить развитие опухоли, применив гормонотерапию РМЖ.

35.Рак толстой кишки: особенности клиники, диагности­ки, лечения, рак правой и левой половины ободочной кишки, виды операций, осложнения. Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой поло­вине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными. Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, циркулярно охватывают кишку и сужи­вают ее просвет. Клиника рака ободочной кишки отличается в зависимости от локализации рака. Просвет правой половины ободочной кишки широкий, содержимое ее жидкое. Опухоли в правых отделах ободочной кишки чаще экзофитные, поэтому кишечную непроходимость вызывают редко. В левой половине просвет уже, в просвете — густые каловые массы. Опухоль имеет инфильтративную или блюдцеобразную форму, часто — циркулярная, вызывает стеноз. Для рака правой половины характерны: y токсико-анемическая форма (общая слабость, бледность кожных покровов, гипохромная анемия — вследствие опухолевой интоксикации и, в меньшей степени, хронической кровопотери); y опухолевая (в проекции слепой или восходящей кишки, реже — печеночного изгиба пальпируется плотная, бугристая, ограниченно смещаемая опухоль); y псевдовоспалительная (высоковирулентная микрофлора в просвете кишки часто приводит к инфицированию опухоли, развивается перитуморозное воспаление (инфильтраты, абсцессы), что может проявляться болью, повышением температуры, локальным напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом, сдвигом формулы влево). Данная форма нередко симулирует острый аппендицит, холецистит и другую острую хирургическую патологию брюшной полости; y диспепсическая (тошнота, отрыжка и другие проявления дискомфорта в животе — возникают вследствие опухолевой интоксикации или раздражения желудка граничащим с ним новообразованием). Очень редко при раке правой половины ободочной кишки наблюдаются: мелена, похудание. Для рака левой половины: y энтероколитическая форма (неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, примесь слизи, реже — темной крови, гноя); y обтурационная (постепенно нарастающие нарушения пассажа кала по кишке — упорные запоры, иногда сменяющиеся поносами, стул лишь после клизм, вздутие живота, боли в животе спастического характера, задержка стула и газов, вплоть до развития острой кишечной непроходимости). Разделение проявлений рака ободочной кишки на клинические формы является условным. Нередко наблюдается сочетание различных симптомов. Важнейшим признаком рака правых отделов ободочной кишки, как и ряда других локализаций, является анемия. Выявление «беспричинной», без кровотечения в анамнезе, анемии требует инструментального обследования для исключения, прежде всего, рака ободочной кишки, желудка и поджелудочной железы. Именно эти опухоли чаще других проявляются анемией в качестве единственного или наиболее существенного симптома.

Диагностика: При осмотре больного нередко обра­щает на себя внимание бледность кожных пок­ровов, похудание. Паль­пацию живота нужно проводить целенаправ­ленно в различных по­ложениях тела больно­го. Пальпация живота позволяет определить наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т.е. определяют в известной мере операбельность больного. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза исключить наличие второй опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовиднои кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования. Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию (графию) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от барие­вой взвеси. Колоноскопия взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Дополнительными методами исследования - сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография. Лечение. Принципы радикальной операции следующие: – дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; – вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. При расположении опухоли в правой половине (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Она предполагает удаление слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с частью большого сальника, 10–12 см терминального отдела подвздошной кишки, а также регионарных лимфатических узлов и последующее формирование тонко-толстокишечного анастомоза при отсутствии противопоказаний. При локализации опухоли в левой половине, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию. Удаляют дистальную треть поперечной ободочной кишки, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, проксимальную часть сигмовидной кишки, брыжейку с регионарными лимфатическимиузлами, часть большого сальника с последующим формированием толсто-толстокишечного анастомоза. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. Удаляют поперечную ободочную кишку с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами, большим сальником с последующим формированием толстотолстокишечного анастомоза. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана ее резекция. Удаляют часть сигмовидной кишки с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами, оставляя проксимальную и дистальную части сигмовидной кишки, с последующим формированием толсто-толстокишечного анастомоза. При осложненном течении опухолевого процесса может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки. При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т. д.) — одномоментное или отсроченное их удаление. При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование колостом, обходных анастомозов). В послеоперационном периоде по показаниям проводится лучевая терапия, химиотерапия. Летальность после радикальных вмешательств составляет 2–3 % случаев. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака ободочной кишки составляет 90–98 %, II стадии — 60–70 %, III стадии — 30–50 %. После паллиативных операций пациенты живут в среднем 6–12 месяцев. Осложнения. Нарушение кишечной проходимости, вплоть до острой кишечной непроходимости, кишечные кровотечения, перифокальные воспаления и перфорации кишки либо в зоне опухоли, либо так называемые дилататические из-за перерастяжения кишечной стенки при непроходимости. При правосторонней локализации у больных нередко возникает анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений.