33. Рак желудка: классификация, клиника, лечение.

Классификация: По месту развития опухоли: в антральном отделе; на малой кривизне; на дне желудка; в кардиальном отделе; на большой кривизне; на передней и задней стенке. По форме: полипозный (грибовидный); блюдцевидный; язвенно-инфильтративный; диффузный. Различают 4 стадии рака желудка. 1 стадия - опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка. Метастазов нет. 2 стадия - размер опухоли 4-5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка. Имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы. 3 стадия - опухоль прорастает подсерозный и серозный слои, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы, появляются осложнения. 4 стадия - раковая опухоль любых размеров, любого характера. Имеют место отдаленные метастазы. Этиология: генетическая предрасположенность к развитию рака желудка, доказано значение в развитии рака ионизирующей радиации и химических веществ, содержащихся в табачном дыме, переедание, употребление в пищу копченостей, длительно хранящихся продуктов, продуктов, содержащих нитраты, очень горячей, жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют более частому возникновению рака.

Клиника: Ранние формы РЖ преимущественно протекают бессимптомно, что главным образом влияет на позднюю диагностику и исход заболевания. Опухоль нередко проявляется при значительных размерах опухолевой массы. Пациент может предъявлять жалобы на ухудшение работоспособности, нарушение сна, нарастающую слабость, депрессию, апатию, общее ухудшение самочувствия, головокружение, снижение аппетита, похудение, «желудочный дискомфорт». В зависимости от локализации опухолевого процесса можно выделить три основные формы РЖ: рак выходного отдела, рак кардиального отдела и рак большой кривизны желудка. РЖ с локализацией опухолевой массы в выходном отделе проявляется клиническими признаками стеноза: рвота большими массами содержимого, визуализируемая перистальтика, шум плеска. Эта форма опухоли может приводить к обезвоживанию организма, уремии, гипохлоремической азотемии. Для рака кардиального отдела желудка характерны проявления дисфагии (срыгивание только что съеденной пищей и водой), слюнотечение, боль за грудиной при проглатывании пищи. Это приводит к относительно быстрому развитию алиментарной недостаточности, похудению вплоть до кахексии. При развитии рака в области большой кривизны отмечается длительное бессимптомное течение. Преимущественно опухоль проявляется на поздних стадиях «малыми признаками». Постепенно развивается анемия смешанного характера (интоксикация и хроническая кровопотеря). У больного можно пропальпировать в эпигастрии и левом подреберье плотную бугристую опухоль. Также можно выделить и другие формы РЖ, встречающиеся реже: – анемическая форма: определяется бледность кожных покровов, нарастающая слабость и головокружение, черный стул. В анализах крови отмечается гипохромная анемия, которая может быть выявлена как первое проявление заболевания; – лихорадочная форма: отмечается повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами; – желтушная форма: проявляется иктеричностью склер и желтушностью кожных покровов вследствие гемолиза крови и токсического влияния на ткань печени. Может быть обусловлена наличием метастазов, сдавливающих внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки; – кахектическая форма: крайняя степень истощения, приводящая к тяжелым метаболическим нарушениям и нервно-психическим расстройствам; – отечная форма: отмечаются отеки лица, конечностей, бледность кожных покровов, асцит вследствие развития гипопротенемии и анемии; – латентная форма: абсолютно скрытое течение. Первые ее признаки могут проявляться лишь в терминальной фазе. Диагностика: Бледность или своеобразный землистый цвет кожных покровов. Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Иногда удается пальпировать опухоль в виде плотного тела округлой формы. При локализации опухоли в привратнике можно увидеть выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо перистальтическую волну сокращения желудка. Терминальная стадия заболевания. Пациентов беспокоят сильные, изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), в спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу, позвоночник), иногда в костях. Отмечается анорексия, после каждого приема пищи возникает рвота. Имеет место резкая слабость, похудание вплоть до кахексии. Кожа становится сухой, утрачивает эластичность, приобретает землистый цвет. Можно выявить асцит (метастазы в ворота печени или обсеменение брюшины). Рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения - участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастным веществом, атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в области опухолевой инфильтрации. Фиброгастродуоденоскопия, которая сделала опухоли желудка визуальными, открыла широкие возможности для осуществления клинико-морфологической диагностики, с ее помощью можно точно определить характер, размер опухоли, провести биопсию для гистологического исследования. Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определекния операбельности опухоли. Лечение: В настоящее время радикальными считают такие операции, при которых желудок единым блоком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одновременном поражении раковым процессом соседних органов, если позволяют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной железы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расширенными. Основными типами стандартных радикальных операций при раке являются субтотальная резекция и гастрэктомия. При поражении антрального и пилорического отделов желудка производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3. При локализации опухоли в теле желудка выше угла его рекомендуется производить гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D3—Dn. В случае прорастания опухоли в окружающие органы и ткани производят резекцию рядом расположенных органов и расширенную лимфаденэктомию. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после дистальной резекции желудка производят чаще по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера—Финстерера или Бильрот-I. Консервативная терапия рака желудка не дает излечения от этого заболевания, но позволяет облегчить страдания больных и в известной сте­пени несколько продлить их жизнь. Консерва­тивное лечение показано неоперабельным боль­ным. Оно проводится в 3 направлениях: 1) хи­миотерапия, 2) лучевая терапия, 3) симптомати­ческая терапия. Симптоматическая терапия рака желудка про­водится в неоперабельных случаях. Основная ее цель — купирование болей, поддержание гемои гомеостаза. Очень строгого соблюдения диеты обычно не требуется, пища должна быть полно­ценной, разнообразной, легкоусвояемой, богатой белками и витаминами. Создание в нашей стране системы специализи­рованной онкологической помощи и широкой сети специализированных лечебных учреждений (стационары, диспансеры) позволяет совершен­ствовать раннюю диагностику и добиваться лучших результатов лечения этого грозного за­болевания.