30.Рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы современного лечения.

Рак лёгких — группа злокачественных опухолей легочной ткани, возникших из клеток, выстилающих бронхи или легкие. Быстрый рост и раннее метастазирование

Классификация: I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет. II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах. III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах. IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит.

TNМ-классификация: Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, Т0 — первичная опухоль не определяется, Тis — неинвазивный рак, Tl — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плеврой без прорастания проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии, Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого, но не захватывающая всё лёгкое; ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего лёгкого. Т4 — опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину.

Nx — недостаточно данных, N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, N1 — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня лёгкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы, N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных лимфатических узлов, N3 — поражение лимфатических узлов средостения или корня лёгкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

Мх — недостаточно данных, М0 — нет признаков, M1 —признаки отдалённых метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле

Гистологическая классификация: I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: а) высокодифференцированный, б) умеренно дифференцированный, в) малодифференцированны. II. Мелкоклеточный рак: а) овсяноклеточный, веретёноклеточный, б) плеоморфный III. Аденокарцинома:а) высокодифференцированная, б) умеренно-дифференцированная, в) малодифференцированная, г) бронхоальвеолярная. IV. Крупноклеточный рак: а) гигантоклеточный, б) светлоклеточный V. Смешанный рак: плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мелкоклеточный и т. д.

Клиника: Центральный. Опухоль, происходящая из слизистой оболочки крупного бронха, проявляет себя довольно рано. При своём росте она раздражает слизистую оболочку бронха, вызывает нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего лёгкого в виде гиповентиляции и ателектаза. Прорастает в нервные стволы и плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва, а также картину вовлечения плевры в опухолевый процесс. Опухоль прорастает в бронх, появляется кашель со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония. Прорастает блуждающий нерв - осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва - паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца. Поражение опухолью верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища. Лицо одутловатое, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке. Периферический. В начале – бессимптомно. В дальнейшем - прорастает в бронхи, плевру. Интоксикация, одышка, слабость, потеря веса, повышение температуры тела, нарушение обмена кальция, дерматит и деформация пальцев по типу «барабанных палочек».

Диагностика: Рентген, КТ (диагностики метастазов), бронхоскопия, трансторакальная пункционная биопсия, УЗИ.

Лечение: При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть хирургически удалены ввиду угрозы кровотечения или процессов распада в ателектазе. Противопоказания: нерезектабельность, нецелесообразность ввиду наличия отдалённых метастазов, недостаточность функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, декомпенсированные заболевания внутренних органов. Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует широкое удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, клетчатки и лимфоузлов средостения, резекция грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и других тканей, проросших опухолью.

Лучевая терапия. При неоперабельных формах. Наибольший эффект наблюдается при лучевом воздействии на плоскоклеточные и недифференцированные формы рака лёгкого. Лучевое вмешательство применяется как для радикального, так и паллиативного лечения. При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму опухоль, так и зоны регионального метастазирования, то есть корень лёгкого, средостение, надключичные зоны общей дозой 60-70 Гр.

Химиотерапия. При немелкоклеточном раке лёгкого химиотерапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. При этом назначаются следующие препараты: доксорубицин, цисплатин применяемые курсами с интервалами в 3-4 недели (до 7 курсов, последний нередко назначается излечившемуся в виде контрольного).

31.Опухоли и кисты Средостения: классификация, диагностика, лечение. Опухоли и кисты средостения – новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области. Средостение – комплекс органов, расположенных в грудной полости между левой и правой медиастинальной плеврой, задней поверхностью грудины и грудным отделом позвоночника и шейками ребер. Классификация: 1.Пеpвичные опухоли сpедостения, pазвивающиеся из собственно сpедостения и тканей, дистопиpованных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза, а также новообpазования вилочковой железы. 2.Опухоли оpганов сpедостения (тpахея, пищевод, сеpдце) 3.Опухоли, исходящии из анатомических стpуктуp, отгpаничивающих сpедостение (плевpа, гpудная стенка, позвоночник, диафpагма). 4.Втоpичные злокачественные опухоли (медиастинальная фоpма pака легкого, метастазы дpугой локализации).

1. Кисты (эпидерамальные, бронхогеннные, эхинококки) 2. Злокачественные новообразования: а) первичные - лимфогранулематоз, саркома, меланома; б) метастазы - саркомы, рака, меланомы и др. 3. Доброкачественные (фибромы, липомы, тимомы, опухоли сосудистые, нейрогенного характера). 4. Зобы (ныряющие, загрудинные, внутригрудные).:

I. Опухоли, возникающие из тканей, обычно находящихся в сpедостении. 1. Опухоли неpвной ткани: а) из неpвных клеток — ганглионевpома, симпатогониома. б) из оболочек неpва — невpинома, нефpофибpома, 2. Опухоли пpоизводных мезенхимы. а) из волокнистой соединительной ткани — фибpома, фибpосаpкома. б) из жиpовой — липомы, гибеpномы. в) опухоли сосудов — гемангиома, лимфангиома. г) из мышечной — лейомиома, леоймиосаpкомы. д) из лимфо-pетикуляpной ткани — лимфомы, pетикулосаpкомы. II. Опухоли pазвившиеся из тканей, смещенных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза. 1. Опухоли из зачатков щитовидной и паpощитовидной железы. а) аденома, pак. 2. Опухоли из мультипотентных клеток: зpелая и незpелая теpатома, хоpионэпителиома. Особняком, сpеди пеpвичных опухолей сpедостения стоит поpажение вилочковой железы — тимома.

По пpинципу локализации. В пеpеднем отделе сpедостения наиболее часто встpечается загpудинный зоб, опухоли вилочковой железы, теpатомы, лимфомы, сосудистые новообpазования, кисты и дивеpтикулы пеpикаpда, жиpовые опухоли. В задних отделах — энтеpогенные кисты, поpажения гpудного лимфатического пpотока, невpогенные опухоли, в сpедних — бpонхиальные кисты, саpкоидоз, лимфомы. Hет типичной локализации у фибpом, фибpосаpком, лейомиом. Ценность данного деления по топогpафическому пpинципу условна, т. к. опухоли и кисты одной и той же моpфологической стpуктуpы могут встpечаться в pазных отделах сpедостения.

Клиника: В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии, бради- и тахикардию, похудание, артралгии, плеврит. Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения. Боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область. Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов. Компрессия венозных стволов- синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Тяжесть и шумом в голове, головной болью, болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель, одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва - дисфония; пищевода – дисфагия. При злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза. У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения.

Диагностика. Флюоpогpафия, многопpоекционная pентгеноскопия, pентгеногpафия в двух пpоекциях и томогpафия, функция внешнего дыхания, электpокаpдиогpафия, клинические анализы, бpонхологическое исследование, эзофагоскопия, УЗИ гpудной клетки, ангиогpафия, КТ оpганов гpудной клетки, тpанстоpакальная, тpанстpахеобpонхиальная пункция, пpескаленная биопсия лимфатических узлов, паpастенальная медиастинотомия, моpфологическое исследование полученного матеpиала.

Лечение. Только знание точного моpфологического диагноза позволяет опpеделить оптимальный ваpиант лечебной тактики. Хирургический метод приоритетен при всех формах опухолей и кист средостения за исключением лимфом, при которых тактика требует индивидуализации (приоритет – химиолучевой метод). При злокачественных опухолях средостения хирургический метод лечения может сочетаться с лучевым методом, химиотерапией. Показанием к хирургическому лечению являются опухоли и кисты средостения, независимо от наличия клинической симптоматики, локального и местного распространения, за исключением лимфом. При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия. Основные типы операций: - Открытые операции (метод выбора при инвазивных опухолях) - Видеоторакоскопические операции (доброкачественные опухоли и кисты) - Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозантов)