29.Острые медиастиниты: причина, клиника, диагностика, хирургическое лечение.

Острый медиастинит — тяжелый гнойный воспалительный процесс, поражающий клетчаточные пространства средостения. По причинам возникновения воспалительного процесса: • Нисходящий некротизирующий острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде быстропрогрессирующей флегмоны. Он возникает из гнойных очагов, расположенных на шее и голове. Частая причина нисходящего медиастинита — одонтогенные флегмоны дна полости рта и шеи. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи в средостение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последнего. • Послеоперационный медиастинит после продольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце. Факторы риска развития медиастинита: ожирение, предыдущие операции на сердце, сердечная недостаточность, длительность искусственного кровообращения. Возбудители инфекции — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis', Pseudomonas. Клиника: Высокая лихорадка, озноб, одышка, общая слабость. При нисходящем некротизирующем медиастините - затруднение дыхания и глотания, отечность тканей и покраснение кожи на шее. Вследствие болей в области передней поверхности шеи пациенты принимают вынужденное полусидячее положение с наклоном головы вперед, что несколько уменьшает болевые ощущения. С газообразующей микрофлорой - подкожную крепитацию. Для медиастинита после стернотомии - увеличение болевых ощущений в области раны, смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации, покраснение и отечность краев раны. Диагностика: Увеличение одышки, тахикардии, нарастание лейкоцитоза. При переднем медиастините боли усиливаются при разгибании шеи, отведении головы назад и надавливании на грудину. При локализации гнойного процесса в заднем средостении возникает болезненность при надавливании на задние отделы ребер. При перфорации пищевода, трахеи или главных бронхов в некоторых случаях возникает подкожная эмфизема на шее, лице, грудной стенке. В ОАК высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Обзорной рентгенографии ГК - расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения. КТ - расширение клетчаточных пространств средостения, отек тканей и скопление даже небольшого объема газа. Если имеется подозрение на перфорацию пищевода больному проводят рентгенологическое исследование с приемом внутрь водорастворимого контрастного вещества. Лечение. Оперативное вмешательство преследует две цели: • устранение источника инфицирования мягких тканей средостения; • адекватное дренирование клетчаточных пространств, вовлеченных в воспалительный процесс. При нисходящем медиастините выполняют хирургическую санацию полости рта, удаление пораженных гнойных процессом лимфатических узлов, переднюю медиастинотомию над яремной вырезкой. У пациентов с передним медиастинитом после стернотомии проводят иссечение нежизнеспособных тканей. В ряде случаев весьма полезной оказывается ранняя тампонада переднего средостения прядью большого сальника, проведенного в переднее средостение через сагиттальную диафрагмотомию. Возможно выполнение как радикальных операций (экстирпации пищевода, резекции культи бронха и т.п.), так и малотравматичных, паллиативных (тампонирование и дренирование зоны несостоятельности швов на пищеводе, бронхах). При медиастините верхнего отдела - поперечный разрез над рукояткой грудины, тупо раздвигая ткани и следуя позади нее. У больных с передним медиастинитом - разрез на шее параллельно и кпереди от левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, тупым путем раздвигая ретростернальную клетчатку. При заднем медиастините с преимущественным поражением клетчатки его нижнего отдела - верхнюю срединную лапаротомию в сочетании с сагиттальной диафрагмотомией. Обширным поражением заднего средостения и эмпиемой плевры – торакотомия. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и инфузионная терапия, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию.