27.Острые тромбозы и эмболии магистральных сосудов: клиника, дифференциальная диагностика, лечение, антикоагулянтная и фибринолитическая терапия, показания.

Эмболии и тромбозы магистральных артерий конечностей — одна из распространенных сосудистых патологий. Эмболия возникает вследствие внезапной закупорки артерии, принесенным с током крови эмболом; тромбоз — в результате острого прекращения артериального кровотока из-за развития обтурирующего тромба в зоне измененной по причине заболевания или травмы сосудистой стенки. Тяжелая клинка - эмболия бифуркации аорты.

Клиника. Внезапно возникают интенсивные боли в нижних конечностях и гипогастральной области, иррадиирующие в поясничную область и промежность. "Мраморный рисунок" кожи в течение ближайших 1 - 2 ч распространяется на кожные покровы ягодиц и нижние отделы передней брюшной стенки. В связи с нарушением кровообращения органов малого таза возможны дизурические явления и тенезмы. Пульсация на бедренных артериях не определяется, а зона нарушенной чувствительности достигает нижних отделов живота. Быстро исчезает двигательная функция конечности, развиваются мышечные контрактуры и наступают необратимые изменения в тканях. Артериального тромбоза более постепенное развитие симптомов. Это особенно относится к больным, страдающим облитерирующими заболеваниями периферических артерий, у которых нередко тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей. Лишь по мере прогрессирования тромбоза появляются выраженные симптомы стойкой ишемии пораженной конечности. Три степени ишемии. При ишемии І степени - чувство онемения, похолодания, парестезии, а Іб - присоединяются боли. II степени характерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза (ІІа степень) до плетии (ІІ б степень). III степени характеризуется некробиотическими явлениями, что проявляется в виде субфасциального отека в случаях a, степени и мышечной контрактуры при ишемии ІІІ б степени. Конечным результатом - гангрена конечности. Диагностика: У больного с заболеванием сердца, осложненным мерцательной эритмией или аневризмой, внезапно возникают интенсивные боли в конечности. Ангиография. При полной обтурации артерии эмболом на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола. При неполной, закупорке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. Если стенка артерии не изменена, контуры ее ровные, гладкие; у больных с атеросклеротическим поражением артерий они изъеденные, неровные.  Лечение: эмболия - хирургическое лечение. Чем раньше от начала заболевания выполнена операция, тем лучше ее результаты. Медикаментозная терапия: тромболитики, антикоагулянты, дезагрегационная и спазмолитические препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения. Тромболитик фибринолизин – наибольший эффект при введении 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом. Одновременно назначают и гепарин, который добавляют к раствору из расчета 10000 ЕД на каждые 20000 ЕД фибринолизина.+Стрептокиназа – непрямой активатор плазминогена. Ее вводят внутривенно капельно в дозе от 800 000 до 1 750 000 ЕД/сут. Урокиназа  -  прямой активатор плазминогена. Вводят внутривенно капельно, разовая доза от 400 000 до 800 000 ЕД. Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан), начало действия через 18 - 48 ч и сохраняется в течение 2 - 3 дней после отмены препарата. Повышение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов делает необходимым назначение препаратов, обладающих дезагрегационным действием, в частности трентала и курантила. Хирургическое лечение больных с острой артериальной непроходимостью заключается в удалении тромба или эмбола из просвета артерии с помощью катетера Фогарти. При гангрене нижней конечности показана первичная высокая ампутация, чаще в средней трети бедра.