22.Выпадение прямой кишки: этиология, классификация, клиника, лечение.

Этиология и патогенез

Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового и повышение внутрибрюшного давления. Повышение внутрибрюшного давления происходит при запоре, диарее, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хрони­ческие воспалительные процессы.

Три стадии выпадения прямой кишки: I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправля­ется; II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; III стадия — выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После вправления кишка вновь довольно быстро выпадает.

Патологоанатомическая картина: выпадение только слизистой оболочки заднего прохода, выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки; выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода, выпадение заднего прохода и прямой кишки.

Клиническая картина. Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте де­фекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпаде­ние большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправ­лять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при де­фекации, но даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего про­хода.

Три степени недостаточности сфинктера: I степень — недержание газов; II степень — недержание газов и жидкого кала; III степень — недержание плотного кала.

При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сохранени­ем тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующи­ми некрозом и перфорацией стенки кишки.

Диагностика. При натуживании, особенно в положении на корточках, выпа­дает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При паль­цевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.

Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно достаточно при­менения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, диареи, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты. У них применяют хирурги­ческое лечение. Наиболее эффективна операция Зеренина—Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке по­звоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с областимыса крестца (Ly— Si). При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмеша­тельством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропла­ стика). При небольшом выпадении прямой кишки, а также улиц с повышен­ным риском выполнения операции Зеренина—Кюммелля внутрибрюшинным способом выполняют операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг за­днего прохода серебряной проволоки). Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску деэпителизированной кожи. В случае развития некроза при ущемлении выпавшего участка кишки вы­полняют операцию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с наложением сигмо- стомы.

 23.Варикозное расширение вен нижних конечностей: этиология, клиника, диагностика, лечение. Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание, внешне выражающееся в удлинении и узло­вой деформации вен с увеличением их просвета. Этиология: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, образ жизни, половая принадлежность, злоупотребление алкоголем и курение. Клиника: Субъективные симптомы: боль, тяжесть, быстрая утомляемость пораженной конечности. Эти ощущения появляются во второй половине дня, максимальны к вечеру, после ночного отдыха исчезают. Объективные симптомы: варикозное расширение поверхностных вен, отек дистальных отделов конечности, трофические расстройства( гиперпигментацию кожи, склероз подкожной клетчатки, кожная язва). Первый признак заболевания- узловатая трансформация подкожных вен. Трофичес­кие язвы. Повышен­ной утомляемости, сердцебиений, одышки. Это связано с гиперволемией и меняющейся нагрузкой на мио­кард в связи с депонированием зна­чительного количества крови в вари­козных венах в ортостазе. Начинаются прогрессирующие индуративные процессы, связанные с венозным стазом, а кожа атрофирует­ся и изъязвляется. Это последняя ста­дия течения варикозной болезни. Диагностика. Ультразвуковое дуплексное сканирование , компрессионные пробы с надавливанием на различные сегменты нижних конечностей; пробу с натуживанием (пробу Вальсальвы); имитацию ходьбы;приём Парана — лёгкая попытка выведения пациента из состояния равновесия с целью вызова напряжения икроножных мышц, плетизмография; рентгенконтрастная флебография; радиофлебография; компьютерная томография (КТ); магнитно-резонансная томография (МРТ); термография; внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Лечение. Основной целью лечения варикозного расширения вен нижних конечностей является устранение всех неправильно работающих вен. Это возможно только при помощи инвазивного вмешательства. Выделяют три способа: Удаление — комбинированная флебэктомия, короткий стриппинг, минифлебэктомия, диссекция перфорантных вен; "Склеивание" — склеротерапия, механохимическая облитерация, цианоакрилатная облитерация; "Заваривание" — эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация. Для достижения цели лечения необходимо выполнить две задачи: устранить источник варикоза (так называемый вертикальный рефлюкс) и убрать варикозно расширенные вены. Долгое время наиболее часто применяемым методом была комбинированная флебэктомия. Её техническое исполнение включает два этапа: Перевязка соустья — места соединения большой подкожной вены с общей бедренной веной (кроссэктомия или операция Троянова — Тренделенбурга); Удаление ствола подкожной вены с помощью зонда (стриппинг). Флебэктомия. Это вмешательство отличается радикальностью и имеет ряд существенных недостатков, присущих любой операции: частая потребность в наркозе, наличие разрезов и швов, ощутимый период реабилитации и повышенный, по сравнению с другими методами, риск развития осложнений. Однако около двадцати лет назад произошла "флебологическая революция". Она стала возможной благодаря повсеместному внедрению ультразвукового сканирования и появлению изящной методики — эндовенозной термической облитерацией. Её суть заключается в воздействии высокой температуры на стенку вены изнутри. Это достигается путём лазерного излучения (ЭВЛО) или радиочастотного воздействия (РЧО), "заваривающего" просвет вены. Эндовенозная термическая облитерация. Вена при этом тут же прекращает свое функционирование и затем постепенно рассасывается. Этот способ позволяет без разрезов, быстро, эффективно, безопасно и эстетично устранить вертикальный рефлюкс без необходимости в дальнейшей реабилитации. Склеротерапия (склеивание поражённой вены с помощью введения в неё специального вещества) тоже нашла широкое применение при устранении варикозных вен. Склеротерапия (склеивание вены специальным препаратом)

24.Тромбофлебиты и флеботромбозы: клиника, диагности­ка, лечение, экспертиза временной нетрудоспособности. Флеботромбоз- образование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично («флотирующий тромб») обтурирующего сосуд с присоединением воспалительных изменений в венозной стенке. Тромбофлебитом называют воспалительные изменения венозной стенки с последующим образованием тромба в просвете вены. Этиология и патогенез ( триада Вирхова 1856 г): 1.изменение внутренней стенки сосуда (травма сосудистой стенки, нарушение целостности эндотеия, обнажение субэндотелиального слоя) 2.изменение состава крови (дефицит ингибиторов коагуляции, нарушение в системе фибринолиза, увеличение вязкости крови) 3.замедление тока крови (иммобилизация) С точки зрения современной флебологии нет принципиальных отличий патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза. При тромбозе вены всегда есть воспалительные изменения венозной стенки, а воспаление стенки вены (флебит) сопровождается ее тромбозом. Однако флебологи, понимая условность подобного деления, пользуются термином тромбофлебит при поражении подкожных, а флеботромбоз - глубоких вен. Исключение составляют лишь крайне редкие в наши дни случаи гнойного расплавления тромботических масс, которое может возникнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозной системах. Классификация: По этиологии: -инфекционные; -аллергические; -асептические. По течению различают: -Острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 1 месяца); -Подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 1 до 2 месяцев); -Хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более 2-3 месяцев). По характеру воспаления тромбофлебит различают на: -Гнойный; -Не гнойный. По локализации патологического процесса различают: -Тромбофлебит поверхностных вен; -Тромбофлебит глубоких вен. Клиническая картина: Тромбофлебит глубоких вен является самостоятельным или осложнением поверхностного тромбофлебита. Чаще всего поражаются глубокие вены голени, затем подколенная и вышележащие вены бедра. Тромбоз глубоких вен всегда тяжелая по своим последствиям и потенциально опасная болезнь. Симптомы поражения вен голени: внезапное начало, распирающие боли и уплотнения по ходу глубоких вен, локальное повышение температуры тела. Развивается отечность, ощущение налитости, распирания, жара и судорог в икроножных мышцах. Боли, тяжесть и только что названные ощущения резко усиливаются при опускании ноги. Увеличивается объем соответствующей части конечности. Невозможно встать на ногу. Кожа на стопе, пальцах, голени делается слегка блестящей из-за отека и бледной. Рисунок кожных и подкожных вен резко усиливается, иногда они заметно расширяются. Поражение подколенной и особенно бедренной вены протекает значительно тяжелее, чем тромбофлебит голени. Быстро нарастает отек ноги. Кожа делается горячей, синюшной. Развивается спазм сосудов, что определяется по состоянию пульса и изменениям температуры кожи. Появляются сильные боли по ходу пораженных вен голени и бедра. Отекает и ограничиваются движения в коленном суставе. Ткани напряжены по ходу тромбированной вены, кожа горяча на ощупь, отечна. Отмечается резкая болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка. Подкожные вены расширены и четко вырисовываются на фоне синюшной и слегка покрасневшей кожи. При тазово-бедренной форме тромбофлебита, т. е. при вовлечении в процесс подвздошных вен, нижней полой вены особенно сильные боли локализуются в голени, бедре и ягодице, нижней половине брюшной стенки. Нарушаются функции кишечника, мочевого пузыря. Развивается тяжелая общая реакция организма с высокой температурой тела, лейкоцитозом, повышением СОЭ, ознобом и т. п. Наступает отек ноги, а иногда и половых органов, промежности, нижней части передней брюшной стенки. Различают следующие клинические варианты флеботромбоза глубоких вен. Белая болевая флегмазия: заболевание сопровождается резким спазмом артериальных сосудов. Выраженный солевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения. Синяя болевая флегмазия - самая тяжелая форма флеботромбоза. Поражены практически все венозные сосуды конечности с резким нарушением венозного кровотока и быстрым развитием гангрены конечности. Диагностика: 1.Радионуклидное исследвание с меченым фибриногеном (разыскивает скрытый источник тромбообразования. Позволяет выявить бессимптомно протекающие тромбозы в различных бассейнах). 2.Дуплексное сканирование (двухмерное изображение сосудов с возможностью оценки состояния сосудистой стенки, характера и скорости кровотока по ним). 3.Ультразвуковое ангиосканиование (позволяет оценить состояние вены, окружающих тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза).

Лечение Консервативное: Применение эластической компрессии пораженной конечности, применение локальной гипотермии на зову проекции сосудистого пучка, что способствует стиханию флебита и уменьшению болей. Антикоагулятная терапия (прямая – гепарин (около 7 сут), непрямая – антивитаминов К (на 3е сутки)). Хирургическое: 1.Эндоваскулярные операции (чрескожная имплантация проволочных кава-фильтров. В гильзе диаметров около 3 мм через левую подключичную или правую яремную вену устанавливают дистальнее устьев почечных вен). 2.Пликация нижней полой вены (прошивание просвета нижней полой вены ниже устьев почечных вен П-образным швом, чтобы просвет вены разделялся на ряд каналов. Диаметром около 5 мм, достаточные для оттка венозной крови, но не пропускающие крупные тромбоэмболы). 3.Перевязка вены (предотвращает эмболизацию легочного сосудистого русла. Лигитируют те вены, прекращение кровотока по кторым, не вызывает серьезных нарушений венозного оттока). 4.Паллиативная тромбоэктомия (попытки полного удаления тромботических масс из венозного русла).