21.Трещины заднего прохода, геморрой: клиника, диагно­стика, лечение.

Геморрой представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

Факторы возникновения: повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания или в результате подъема тяжестей; Длительные периоды стояния; Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки; Портальная гипертензия; Диарея, врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях), сидячий или стоячий образ жизни, вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях, инфекции, бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении,

Классификация. По этиологии: Врожденный, Приобретенный: первичный или вторичный. По локализации: Наружный геморрой; Внутренний геморрой; Межуточный По клиническому течению: Острый; Хронический. Осложнения: Кровотечение; Выпадение геморроидальных узлов; Инфекционные осложнения. Степени тяжести внутреннего геморроя: 1 - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера; 2 - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно; 3 - узлы постоянно находятся наружи.

Клиника: Клинически острый геморрой проявляется тромбозом наружных геморроидальных узлов, либо выпадением из анального канала тромбированных внутренних узлов. Тромбоз геморроидальных узлов характеризуется значительным их увеличением, уплотнением, узлы причиняют довольно интенсивную боль (прокталгия), в особенности при дефекации. Хронический геморрой: эпизоды кровотечений из заднего прохода, зуд и жжение в перианальной области, периодические выпадения внутренних геморроидальных узлов. Неплотное смыкание сфинктера заднего прохода и постоянное выпадение геморроидальных узлов может способствовать возникновению прозрачных слизистых выделений из заднего прохода. Кровотечение. Геморроидальное кровотечение появляется, как правило, во время дефекации, Это могут быть алые брызги в момент натуживания или следы крови на бумаге. Если кровь после дефекации осталась в прямой кишке, в следующий раз она выходит в виде темных сгустков. Выпадением внутренних геморроидальных узлов. Первоначально узлы выпадают при натуживании во время дефекации. В дальнейшем при прогрессировании заболевания узлы выпадают все чаще, при кашле, чихании.

Диагностика. Наружный осмотр, пальцевое исследование, осмотр в зеркалах, ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.

Лечение. Щадящая диета. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами. При отсутствии эффекта от описанного лечения выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Модификации этой операции:раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое)

Анальная трещина - дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см, расположенный вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящий до прямокишечно-заднепроходной складки или распространяющийся выше нее.

Клиника: Выраженный болевой симптом и тонический спазм сфинктера после дефекации, кровянистым отделяемым из ануса. Может отмечаться иррадиация боли в область промежности или в крестец. Интенсивная болезненность дефекации может заставлять больных откладывать этот акт, что ведет к запорам. Кровянистые выделения из анального канала обычно бывают скудными. Иногда случается нагноение анальной трещины и из заднего прохода появляется гнойное отделяемое. При хронической трещине тонический спазм сфинктера менее интенсивен и сохраняется недолго. Часто отмечается анальный зуд.

Диагностика. Осмотр: трещина заднего прохода выявляется после глубокого раздвигания ягодиц и заднего прохода; она выступает в виде сердцевидного дефекта, Пальцевое исследование, как правило, произвести не удается из-за резкой боли

Лечение. Консервативное лечение включает: Диету, преимущественно кисломолочно-растительного характера с исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков; Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом. Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию.