20.Неспецифический язвенный колит: клиника, диагности­ка, показания к оперативному лечению. Болезнь Крона.

Неспецифический язвенный колит - диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвенно-некротических изменений.

Этиология инфекция, пищевые аллергены, нарушение баланса между про- и антивоспалительными интерлейкинами в сторону повышения концентрации провоспалительных.

Клиника: Различают острую скоротечную, хроническую постоянную и хроническую рецидивирующую формы. По тяжести клин проявлений болезни выделяют тяжелую форму, характерную для обширного поражения толстой кишки, средней тяж и легкую, проявляющуюся преимущественно поражением только прямой кишки. Ведущие симптомы — диарея и выделение крови (кровавая диарея). Острая форма - толстая кишка поражается почти тотально. Она развивается бурно, сопровождается синдромом "токсической мегаколон" (резкое расширение пораженной кишки, нарушение перистальтики). Смерть может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с выделением крови, слизи, гноя. Состояние характеризуется синдромом системной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижением уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела. У подавляющего большинства больных поражение ограничивается прямой и сигмовидной кишкой. Хронический - сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет. Обострение заболевания провоцируют эмоциональный стресс, переутомление, погрешность в диете. В периоды обострения клиническая картина напоминает таковую при острой форме процесса. При хронической непрерывной форме начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, но неуклонно прогрессирует. Для любой формы - кровавый понос анемия, боли в животе, повышение температуры в период обострения. Среди других внекишечных проявлений заболевания отмечают артриты и артралгии, остеопороз, узловатую эритему, увеит. Тяжелое течение процесса сопровождается гипоальбуминемией, повышением уровня µ- и γ- глобулинов. Большие потери жидкости и электролитов вследствие поноса приводят к нарушениям водно-электролитного баланса, обезвоживанию и гипокалиемии.

Диагностика: анамнеза, результатов ирригографии, колоноскопии, биопсии. Характерными рентгенологическими признаками считают неровность и зернистость слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещества в пораженном участке кишечника. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса — от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки (в виде "булыжной мостовой") до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки.

Лечение. При развитии осложнений - профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация. При тотальном поражении наиболее радикальной операцией является колопроктэктомия сфинктерсохраняющая операция. Для этого производят резекцию пораженной кишки с сохранением небольшой культи прямой кишки и анального сфинктера. Пораженную слизистую оболочку культи прямой кишки иссекают до анального сфинктера, т. е. удаляют всю воспаленную слизистую оболочку. Подвздошную кишку низводят через демукозированную культю и накладывают эндоректальный илеоанальный анастомоз. Для того чтобы избежать частого жидкого стула, формируют резервуар из петель тонкой кишки, а затем накладывают илеоанальный анастомоз. Если позволяет общее состояние пациента, то применяют одномоментную резекцию пораженной толстой кишки с сохранением части прямой кишки и формированием илеоректоанастомоза. Проктоколэктомии выполняют одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2—3 этапа. В этом случае сначала накладывают илеостому и проводят интенсивное медикаментозное лечение. При сегментарном язвенном колите иссекают только пораженный сегмент кишки с наложением анастомоза конец в конец.

Болезнь Крона – это гранулематозное воспаление различных отделов пищеварительного тракта, характеризующееся хроническим рецидивирующим и прогрессирующим течением.

Клиника: диарея, боль в животе, расстройство аппетита и снижение веса, кровотечение и обнаружение крови в кале. В зависимости от локализации и интенсивности кровь может обнаруживаться ярко-алыми прожилками и темными сгустками. При длительном течении -формирование абсцессов в стенке кишки и свищевых ходов в брюшную полость, в соседние органы (мочевой пузырь, влагалище), на поверхность кожи (в районе ануса). Острая фаза - повышенной температурой, общей слабостью. Внекишечные проявления - воспалительные заболевания суставов, глаз (эписклерит, увеит), кожи (пиодермия, узловатая эритема), печени и желчевыводящих путей..

Диагностику: лабораторных и функциональных исследований, КТ и колоноскопия. На томограмме можно обнаружить свищи и абсцессы, а колоноскопия дает представление о состоянии слизистой (наличие воспаленных участков, эрозий, изъязвлений стенки кишечника) и позволяет при необходимости взять биопсию. Дополнительные методы диагностики – рентгенография кишечника с бариевой смесью. Можно получить снимки как тонкого, так и толстого кишечника – контрастная бариевая смесь заполняет полость кишки и выявляет сужения просвета и язвенные дефекты стенки, свищи. ОАК - воспалительные изменения, возможна анемия; копрограмма, исследование кала на скрытую кровь. Капсульную эндоскопию пищеварительного тракта.

Лечение: К хирургическому вмешательству прибегают только в случае угрожающих жизни осложнений. Диетотерапия №4. Основная группа препаратов – противовоспалительные средства. Применяют 5-аминосалицилаты (сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Иммунодепрессанты, АБ. Симптоматическое лечение осуществляют антидиарейными, слабительными, обезболивающими, кровоостанавливающими препаратами в зависимости от выраженности симптомов и степени их тяжести. Для коррекции обмена больным назначают витамины и минералы. Хирургическое лечение показано при развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей), образовании глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями, не поддающемся консервативной терапии тяжелом течении заболевания (резекция пораженного участка кишечника).