18 Инородные тела трахеи и бронхов: диагностика, первая помощь, осложнения, лечение.

Инородные тела делятся на экзо- и эндогенные, органические и неорганические. Экзогенные ИТ представляют собой различные аспирированные предметы: металлические, стеклянные \, растительные. Эндогенные — это кусочки удаляемых аутотканей при адено- ли тонзилоэктомии. Аспирированные фиксируются в различных отделах дыхательных путей в зависимости от своей формы и величины: 1)в узких местах гортани(в голосовой щели или под голосовыми связками) обычно задерживаются острые предметы; 2) трахее и крупных бронхах I, II, III порядка закрепляются ИТ среднего размера, легко проникающие через голосовую щель 3) бронхи IV, V порядка проникают мелкие ИТ с гладкой поверхностью и обтурируют их просвет. Симптомы. Резкий приступ рефлекторного кашля с покраснением, иногда с цианозом лица, очень часто с рвотой. Выделением мокроты, иногда кровавой. Шум «хлопанья» является достоверным признаком подвижного инородного тела трахеи. Его можно установить аускультацией и при пальпации в межключичной ямке. Через некоторое время кашель становится более редким, но остаётся приступообразным. Может беспокоить затруднение дыхания, боль в глубине грудной клетки при кашле. Впоследствии распространяется инфекция, попавшая с инородным телом, и развивается односторонний неразрешающийся бронхит или односторонняя бронхопневмония, иногда бронхоэктазы, абсцесс лёгкого. Большое значение имеет калибр инородного тела. Различают три вида закупорки бронха инородным телом: сквозная частичная закупорка, вентиляционная закупорка, обтурационная или полная закупорка. Диагностика. Пострадавшего необходимо раздеть до пояса, отметить число дыхательных движений с левой и правой сторон, равномерность экскурсий, участие в дыхании вспомогательных мышц, западение надключичных и ярёмной ямок, межрёберных промежутков. Проводят так же рентгеноскопию и рентгенографию. Косвенными рентгенологическими признаками, указывающими на возможное ИТ, являются ателектаз сегмента, доли или всего легкого, эмфизема противоположного легкого, смещение средостения, высокое стояние купола диафрагмы. При частичной закупорке бронха в легкое на стороне поражения попадает меньше воздуха (гиповентиляция), и создается градиент давления в обеих плевральных полостях. Поэтому при вдохе органы средостения перемещаются в больную сторону, а при выдохе вновь принимают срединное положение (симптом Гольцкнехта–Якобсона). Лечебная тактика на догоспитальном этапе: Перед транспортировкой в специализированный стационар в реанимобиле, оснащенным дыхательной аппаратурой, пострадавшему необходимо целесообразно ввести седативные препараты(диазепам) и спазмолитические (но-шпа, баралгин). При обтурации ИТ голосовой щели с целью воздействия на рецепторы корня легкого и разрешения ларингоспазма эффективен метод нанесения нескольких достаточно сильных ударов рукой между лопаткой и краем длинной мышцы спины в проекции корня легкого. Лечебная тактика в стационаре: ИТ из ДП вследствие непрогнозируемого развития асфиксии должно быть максимально быстро удалено. Для удаления ИТ из гортани используется прямая ларингоскопия. При отсуствии угрозы асфиксии эндоскопическое удаление ИТ из трахеи и видимых бронхов под местной анестезией при помощи фибробронхоскопа с видеоприставкой или жестких бронхоскопов под наркозом в условиях операционной является методом выбора. Для захвата ИТ используются биопсийные щипцы, зажимы. ИТ, имеющие острые края с размерами более 2-3 см, оптимально удалять жесткими бронхоскопами. Если размеры ИТ больше диаметра тубуса бронхоскопа, то после захвата ИТ инструментом их извлекают вместе. При наличии ИТ, вклиневшегося в просвет гортани или трахеи, невозможности его извлечения методом прямой ларингоскопии, нарастании ДН с угрозой асфиксии или развившемся удушье без промедления производится коникотомия.