16.Острые гастродуоденальные кровотечения: дифференциальная диагностика, тактика хирурга.

Острое гастродуоденальное кровотечение — тяжелое осложнение язвенной болезни желудка и ДПК, проявляющееся истечением крови в просвет ЖКТ в результате различных патологических состояний и процессов. Массивное продолжающееся или повторяющееся кровотечение представляет серьезную угрозу для жизни больного и требует выполнения неотложной операции. Дифференциальная диагностика. Проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. С целью уточнения диагноза - рентгенологическое исследование. Черная окраска кала возникает после приема некоторых медикаментов (препараты железа, висмут-содержащие препараты, активированный уголь и др.). В сомнительных случаях помощь оказывает лабораторное исследование кала на наличие крови. Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи. Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1 -2 суток. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь—цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита. Тактика:1) экспресс-оценку тяжести кровотечения, его интенсивности и системных нарушений; 2) катетеризацию центральной вены; 3) лаваж желудка через толстый зонд. На втором этапе следует выполнять ЭГДС, сочетая ее в зависимости от выявленных нарушений: 1) с инфузионной корригирующей терапией при средней степени кровопотери 2) с эндотрахеальным наркозом – при тяжелой степени 3) с реанимационными мероприятиями – при крайне тяжелой степени кровопотери. При стабильной гемодинамике ЭГДС следует проводить в кабинете диагностической эндоскопии, у больных с нестабильной гемодинамикой – в операционной. Клиническая картина гастродуоденальных кровотечений - симптомы острой кровопотери. Прямые признаки включают рвоту кровью и массой типа кофейной гущи, дегтеобразный и кровавый жидкий стул. Рвота кровью (haematemesis) свидетельствует о массивном кровотечении в желудок и наблюдается при быстром и обильном кровотечении (язва желудка и ДПК, варикозно расширенные вены пищевода, гастрит, стрессовые язвы, синдром Мэллори–Вейсса и др.). Рвотные массы, напоминающие кофейную гущу (melaenemesis), возникают в результате реакции крови с соляной кислотой и перехода Hb в солянокислый гематин. Как правило, рвота измененной или неизмененной кровью предшествует мелене. Дегтеобразный стул (melaena) — жидкий, липкий зловонный стул черного цвета, возникающий в результате воздействия на кровь желудочного сока и разложения ее кишечными ферментами. Появление мелены происходит при кровопотере свыше 500 мл и длительности пребывания крови в просвете ЖКТ не менее 6–8 ч. Мелена - указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. В отличие от истинной мелены, при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму. Кровавый стул свидетельствует о кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта. При кровотечении из верхних отделов этот признак можно наблюдать лишь в случае одномоментной кровопотери объемом более 1000 мл на фоне ускоренного переноса содержимого по кишечнику. При этом кровь выделяется в малоизмененном виде. Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома на фоне обострения язвенной болезни — симптом Бергмана.