14. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: кли­ника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому ле­чению. Виды оперативных вмешательств.

Осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация, стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, пенетрация язвы Малигнизация – это процесс перерождения язвы в рак, которому подвергаются только желудочные язвы. К клиническим признакам малигнизации относятся: потеря связи болей с едой, которые приобретают постоянный характер, снижение интенсивности, а иногда полное исчезновение болевого синдрома; потеря аппетита и веса; анемия, увеличение СОЭ, снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии. Кровотечение из желудочных язв встречается в 4-5 раз реже, чем из дуоденальных. При подозрении на малигнизацию кровоточащей язвы у больных с малой степенью операционного риска показана резекция желудка, у больных с высокой степенью операционного риска - прошиванием кровоточащей язвы через гастротомический доступ и перевязкой левой желудочной артерии в сочетании с ваготомией и дренирующей операцией. Пилородуоденальный стеноз. Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже — препилорические язвы и язвы пилорического канала. Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в некоторых случаях вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, сужения просвета кишки за счет отека слизистой оболочки. Определяются с помощью гастродуоденоскопии, биопсии и рентгенологического исследования. В ответ на затруднение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает расширение желудка (гастрэктазия). Больным с признаками обострения язвенной болезни при компенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В результате исчезает отек слизистой оболочки привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки, уменьшается периульцерозный инфильтрат, улучшается проходимость привратника. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается. При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой или пилоропластикой. При декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуодетальным стенозом имеется язва желудка, показана стволовая ваготомия с резекцией желудка и анастомозом по Ру или Бильрот-I. Пенетрация желудочной язвы чаще всего происходит в малый сальник или тело поджелудочной железы. При пенетрации в малый сальник боль из эпигастральной области распространяется в правое подреберье. При пенетрации в сторону диафрагмы боль иррадиирует в загрудинное пространство, шею, плечо, под лопатку, нередко имитируя стенокардию. Наличие этого осложнения является показанием к резекции желудка или ваготомии. Перфорация язв желудка - крайне редкое осложнение язвенной болезни. Эти язвы, как правило, локализуются в антральном отделе желудка, непосредственно у привратника. Поэтому тактика хирургического лечения перфоративных язв желудка соответствует тактике при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки. Ранние послеоперационные осложнения. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки является наиболее тяжёлым и частым осложнением, занимающим первое место среди причин летальности после резекций желудка, выполненных по поводу язвенной болезни. Анемию, гипопротеинэмию, алиментарное истощение, повышение внутрипросветного давления, технические погрешности. Это осложнение развивается на 3-7-й день после операции, чаще всего у пациентов с низкими пенетрирующими в головку поджелудочной железы язвами, и манифестирует болями в эпигастральной области и правом подреберье, иррадиирующими в спину, лопатку, надплечье и правую половину шеи. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к экстренной релапаротомии.

Кровотечение в свободную брюшную полость или в просвет желудочнокишечного тракта отмечается у 2% пациентов. Источником кровотечения в брюшную полость могут быть: поджелудочная железа после разделения пенетрирующей язвы, селезёнка, рассечённые спайки, ненадёжно перевязанные сосуды. Поступление по улавливающим дренажам более 200 мл крови в течение 2-3 часов после операции в сочетании с падением показателей красной крови в лабораторных анализах является абсолютным показанием к экстренной релапаротомии.