1. Инородныетела пищевода. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.

Чтобы понять причины застревания предметов в пищеводе, необходимо вспомнить о так называемых физиологических сужениях пищевода. Всего принято выделять три сужения: первое находится в 15-16 см от резцов науровне перстневидного хряща и обусловлено наличием мощных мышечных пучков нижнего констриктора глотки, второе – 23–24 см от края зубов на уровне перекрестка пищевода с аортой и бифуркации трахеи, третье – 37–40 см от края зубов на уровне прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы. Первого физиологического сужения – в 68 % случаев наблюдений. Предмет в пищеводе - может давить на гортань, трахею, повреждать соседние органы, в том числе и сосуды. Острые с неровными краями предметы механически травмируют слизистую, в месте повреждения развивается воспалительный процесс, обусловленный внедрением условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Если перфорация в шейном отделе, то воспалительный процесс носит характер периэзофагита, затем абсцесса, разлитой флегмоны шеи, вплоть до прорыва гнойников в средостение. Нередко медиастинит осложняется эмпиемой плевры, гнойным перикардитом и даже перитонитом. На фоне выраженного эндотоксикоза прогрессирует полиорганная недостаточность, что приводит к летальному исходу. Полная обтурация просвета пищевода способствует выраженным водно-электролитным нарушениям, образуются пролежни, присоединяется вторичная инфекция.

Если будет время диктовать.Клиника Боли в области шеи, грудины, затруднение или невозможность глотания, реже иррадиация болей в межлопаточную область. Срыгивание жидкостью, съеденной пищей. Симптомы: а) Декмайера – смещение гортани кпереди при ущемлении предмета в устье пищевода; б) Шметлера – боль при надавливании на гортань; в) Джексона – гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных синусах. Может присоединиться вторичная симптоматика – триада Киллиани: а) резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося уровня; б) отечность наружных покровов шеи и мягких тканей в области перстневидного хряща; в) резкое повышение температуры, озноб. Диагностика: Анамнеза и рентгенологического исследования; менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии. При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастинальной эмфиземы. На Р: а) Минерода – воздух в околопищеводном пространстве или перфорация шейного отдела при параэзофагите; б) Штусса – расширение ретротрахеальной щели при воспалении; в) «воздушной стрелки» – просветление с четкими ровными контурами на боковых рентгенограммах шеи. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело.

Лечение. Удаление производят с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа и набора специальных инструментов для захватывания инородного тела. В зависимости от высоты фиксации: эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета.

2. Доброкачественные заболевания пищевода Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагности­ка, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение..

Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи.

Классификация I стадия - функциональный спазм (без расширения пищевода). II стадия - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5 см). III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (> 5 см). IV стадия - резко выраженный рубцовый стеноз кардии с большой элонгацией и дилятацией пищевода в грудной полости ( S- образная деформация пищевода ). Деление ахалазии на 3 формы: гипермотильную, соответствующую I стадии, гипомотильную, соответствующую II, и амотильную, характерную для III—IV стадии.

Клиника: Усиление дисфагии часто отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Клиническими проявлениями патологии служат дисфагия, регургитация и загрудинные боли. Дисфагия характеризуется затруднением глотания пищи. Регургитация при ахалазии кардии развивается в результате обратного заброса пищевых масс в полость рта при сокращении мышц пищевода. Выраженность регургитации может носить характер небольшого срыгивания или пищеводной рвоты, когда развивается обильное срыгивание «полным ртом».Боли при ахалазии кардии могут беспокоить натощак или в процессе приема пищи при глотании. Болевые ощущения локализуются за грудиной, часто иррадиируют в челюсть, шею, между лопатками. Если при I – II стадии ахалазии кардии боли обусловлены спазмом мускулатуры, то при III – IV стадии – развивающимся эзофагитом. Для ахалазии кардии типичны периодические приступообразные боли - эзофагодинические кризы, которые могут развиваться на фоне волнения, физической активности, в ночное время и длиться от нескольких минут до одного часа Диагностика: Основной рентгенологический признак - сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. При эзофагоскопии - утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Слизистая оболочка в месте сужения чаще не изменена. Эзофаготонокимография.(тонус пищевода) При патологии нет рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Другим характерным признаком является нарушение перистальтики пищевода. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок.

Лечение. Основным методом лечения является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180—200 мм рт. ст. После процедуры назначают постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Дивертикул пищевода (ДП) представляет собой мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом.

Классификация: 1. По локализации различают: глоточно‑пищеводные (пограничные) дивертикулы, или дивертикулы Ценкера; собственно пищеводные дивертикулы: бифуркационные (в области бифуркации трахеи); эпифренальные (выше диафрагмы); абдоминальные (в абдоминальном отделе пищевода) встречаются крайне редко.

Клиника: ДП небольших размеров (до 1–2 см) протекают бессимптомно. Жалобы появляются у больного по мере увеличения дивертикула. Начальные проявления дивертикула сходны с симптомами хронического фарингита (першение в горле, ощущение сухости, покашливание). В дальнейшем появляются дисфагия, регургитация или срыгивание после глотания, осиплость голоса, неприятный запах изо рта. При прогрессировании заболевания присоединяются похудание, ухудшение общего состояния и симптомы осложнений (пневмонии, кровотечения, перфорации дивертикула и др.). При развитии дивертикулита могут возникать боли в затылке, шее, за грудиной.

Диагностика: рентгенологический, эндоскопическое исследование, лабораторных данных от нормы при дивертикулах пищевода наблюдаются в случаях длительного голодания (картина «сгущения крови» – гипергемоглобинемия, лейкоцитоз), дивертикулита и аспирационных осложнений (воспалительные изменения в клиническом анализе крови), а также кровотечения (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов).

Лечение. Основной операцией является удаление ДП. В последние годы, особенно в европейских клиниках, распространилась эндоскопическая операция рассечения перегородки между дивертикулом и пищеводом – при помощи сшивающего аппарата (степлера), лазерного или электрического каутера. Дивертикул при этом остается, но хорошо дренируется; дисфагия исчезает. Традиционным доступом является торакотомия. Обычно при бифуркационном дивертикуле используют правосторонний подход, при эпифренальном – левосторонний.