22. Анаэробная инфекция (определение, этиология, клиника, диагностика, профилактика, лечение)

Анаэробная инфекция - тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

Анаэробная инфекция развивается при загрязнённых, размозжённых, огнестрельных ранах, после операций на органах брюшной полости (особенно на толстой кишке) и пр.

Клиническая классификация (Колесов А.и. с соавт., 1989).

По микробной этиологии:

•клостридиальные;

•неклостридиальные (пептострептококковые, пептококковые, бактероидные, фузобактериальные и др.).

По характеру микрофлоры:

моноинфекции;

полиинфекции (вызваны несколькими анаэробами);

смешанные (анаэробно-аэробные).

По поражённой части тела:

•мягкие ткани; внутренние органы; кости и суставы; серозные полости; кровеносное русло.

По распространённости:

•местные, ограниченные;

•неограниченные, имеющие тенденцию к распространению (региональные);

•системные, или генерализованные.

По источнику инфекции: экзогенные; эндогенные.

По происхождению: внебольничные; внутрибольничные.

По причинам возникновения: травматические; спонтанные; ятрогенные.

Анаэробная клостридиальная инфекция

В настоящее время встречают довольно редко - при ранах, загрязнённых землёй, а также огнестрельных ранах.

Этиопатогенез

Наиболее частыми возбудителями анаэробной инфекции становятся четыре микроорганизма:

•Clostridium perfringens,Clostridium oedomatiens,Clostridium septicum,Clostridium hystolyticus

Все эти бактерии - анаэробные спороносные палочки.

Клиническая картина

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трёх суток. При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов.

Местные симптомы- Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отёка.

Местные симптомы анаэробной инфекции следующие.

-при снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный её вид; имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом;

-кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна; нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен;

-клетчатка отёчна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью;

-повреждённые мышцы имеют вид «варёного мяса», они отёчны, серо-коричневого цвета, за счёт отёка не помещаются в ране и выпирают из раневого дефекта.

В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст - крепитация. При бритье кожи вокруг раны слышны высокие металлические звуки - симптом лезвия бритвы.

Пульс значительно учащён и может не соответствовать температуре тела. Температура чаще субфебрильная, но может быть значительно повышенной. АД обычно понижается.

При исследовании крови определяют быстро нарастающую анемию вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функций кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питьё. В моче появляются белок и цилиндры.

Лечение- Лечение анаэробной инфекции комплексное и включает местное хирургическое и общее лечение.

Хирургическое лечение- При анаэробной гангрене выполняют три вида операций.

Широкие, так называемые «лампасные» разрезы,проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности.

Цель их выполнения - уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, поражённым анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определённое значение и с точки зрения обеспечения оттока отёчной жидкости, содержащей токсические продукты.

Широкая некрэктомия- иссечение поражённой области (клетчатки, мышц, фасции); операция более радикальная, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе.

Ампутация и экзартикуляция конечности- наиболее радикальный метод лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда их осуществляют достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище.

Ампутации при анаэробной гангрене следует выполнять простейшими методами без зашивания культи, но с расчётом на возможность вторичного её закрытия в будущем.

Общее лечение-Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

•обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут;

•переливание крови, плазмы и кровезаменителей;

•общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд антибиотиков - амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронидазол и др.);

•покой, высококалорийное питание;

•коррекция жизненно важных функций.

Профилактика

Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, служащих субстратом для начала массового раз- множения патогенных анаэробов.

Анаэробная неклостридиальная инфекция

.Этиология - Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто становятся представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Это такие микроорганизмы, как бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки и др.

Клиническая картина- протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлитом, фасцитом, миозитом). Особенность неклостридиальной анаэробной инфекции - разлитой, не склонный к ограничению характер процесса, его прогрессирование, несмотря на проводимые весьма радикальные лечебные мероприятия.

Из общих явлений отмечают общую слабость, субфебрильную температуру тела, анемию. При прогрессировании местного процесса нарастают явления общей интоксикации: усиление болей, значительно повышается температура тела, появляются тахикардия, артериальная гипотензия, субиктеричность склер, олигурия, выраженный лейкоцитоз. \

Лучший метод бактериальной диагностики - газожидкостная хроматография, позволяющая выявить анаэробные микроорганизмы, образующие летучие жирные кислоты.

Лечение

Основные компоненты комплексного лечения следующие.

Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех поражённых тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных тканей, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью.

Антибактериальная терапия. Следует начинать лечение с внутривенного введения метронидазола, использования гидроксиметилхиноксилиндиоксида, клиндамицина. Дополнительно назначают антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов.

Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации.

Иммунотерапия: переливание плазмы, введение препаратов вилочковой железы, полиоксидония, интерлейкинов, иммуноглобулинов, перфузия ксеноселезёнки.