5 курс / Госпитальная терапия / Весенний семестр / Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке / Боль в грудной клетке - Нарушения сердечно-сосудистой системы - Справочник MSD Профессиональная версия

СПРАВОЧНИК MSD

Профессиональная версия

Боль в грудной клетке

Авторы: Andrea D. Thompson, MD, PhD, University of Michigan; Michael J. Shea, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Проверено/пересмотрено авг. 2024

Патофизиология | Этиология | Обследование | Лечение | Основные положения гериатрии | Основные положения

Боль в груди — очень частый симптом. Многие больные знают, что она является возможным признаком жизнеопасных состояний, и обращаются за помощью при появлении минимальных симптомов. Другие пациенты, в т. ч. при наличии у многих из них серьезных заболеваний, минимизируют или игнорируют появление боли. Восприятие боли (ее характера и интенсивности) существенно варьирует у разных людей, а также различается у мужчин и женщин. Каковым бы ни было описание, боль в груди никогда нельзя игнорировать, не выяснив ее причину.

Патофизиология боли в груди

Сердце, легкие, пищевод и крупные сосуды являются источником афферентной иннервации с участием одних и тех же грудных вегетативных ганглиев. Болевые стимулы, возникающие в этих органах, обычно воспринимаются как «боль в груди», однако вследствие того, что волокна афферентных нервов перекрещиваются в дорсальных ганглиях, боль, источником которой являются органы грудной клетки, может восприниматься в любой зоне между пупочной областью и линией ушей, включая верхние конечности.

Болевые стимулы, источником которых являются органы грудной клетки, могут вызывать дискомфорт, описываемый как давление, раздирание, газообразование с отрыжкой, диспепсия, жжение или ноющая боль. Значительно реже встречаются другие описания боли в грудной клетке: кинжальная боль или острая колющая боль. Когда чувствительность имеет висцеральное происхождение, многие пациенты отрицают, что у них имеется боль, они настаивают, что это просто «дискомфорт».

Этиология боли в груди

Многие заболевания вызывают боль или дискомфорт в груди. К ним относится патология сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, легких, нервной системы, а также опорно-двигательного аппарата (см. таблицу Некоторые причины боли в груди [Some Causes of Chest Pain]).

Некоторые заболевания являются жизнеугрожающими:

Острый коронарный синдром (острый инфаркт миоркарда/нестабильная стенокардия)

Расслоение аорты в грудном отделе

Напряженный пневмоторакс

Разрыв пищевода

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Другие причины варьируют от серьезных, потенциально жизненно опасных, до таких, которые просто вызывают небольшой дискомфорт.

В целом, наиболее частыми причинами являются:

Патология грудной стенки (т.е., с поражением мышц, ребер или хрящей)

Болезни плевры

Заболевания желудочно-кишечного тракта (например, гастроэзофагеальный рефлюкс, спазм пищевода, язвенная болезнь, холелитиаз)

Острый коронарный синдром или стабильная стенокардия

В некоторых случаях причину не удается установить даже после полного обследования.

* Клиническая значимость причин боли различается следующим образом:

1 Жизненно опасные.

2Потенциально опасные для жизни.

3 Вызывающие дискомфорт, но обычно неопасные.

† Большинству пациентов с болью в грудной клетке необходимо выполнить пульсоксиметрию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки (основные методы). При подозрении на ишемию миокарда следует также проверить сывороточные сердечные биомаркеры (тропонин, КК-МВ).

‡ Особое внимание следует обратить при нарушении жизненно-важных функций (появление тахикардии, брадикардии, тахипноэ, гипотензии), признаков гипоперфузии органов (например, нарушения сознания, серого оттенка кожи, потливости), одышки, асимметрии дыхательных шумов или пульса, появление новых шумов в сердце или парадоксального пульса > 10 мм. рт. ст.

BNP = мозговой натрийуретический пептид (B-типа); CK-MB = креатинкиназа MB фракция; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; ПОКУС = УЗИ у постели больного; S4 = четвертый тон сердца; ЧПЭхоКГ = чреспищеводная эхокардиограмма.

Обследование при боли в груди

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен отражать локализацию, длительность и характер боли. Пациента следует расспросить относительно событий, которые могли привести к появлению боли (например, напряжение или чрезмерная нагрузка на мышцы грудной клетки), а также о наличии любых провоцирующих факторов и факторов, способствующих уменьшению болевого синдрома. Особое внимание следует уделять появлению боли на фоне физических нагрузок или в покое, ее связи с дыханием или кашлем, наличию нарушений глотания, связи с приемами пищи, положениям тела, которые приводят к появлению или исчезновению боли (например, горизонтальное положение, наклон вперед). Необходимо выявить наличие аналогичных эпизодов в анамнезе и оценить, были ли обстоятельства их возникновения похожими, а также обратить внимание на то, увеличивается ли их частота и/или

продолжительность. Особое внимание следует обратить на наличие ассоциированных симптомов, в т. ч. одышки, учащенного сердцебиения, обморока, потливости, тошноты или рвоты, кашля, лихорадки и озноба.

Системный опрос должен быть направлен на поиск симптомов возможных причин, в т. ч. наличия боли в ногах и/или отеков (тромбоз глубоких вен [ТГВ] и, следовательно, вероятная легочная эмболия), а также слабости, недомогания, потери веса (рак).

Анамнез перенесенных заболеваний должен выявить известные причины, особенно наличие сердечно-сосудистых или желудочно-кишечных заболеваний, а также любые обследования или вмешательства (например, пробы с физической нагрузкой, катетеризации). Следует также обратить внимание на наличие факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС – например,

гипертензии, дислипидемии, диабета, цереброваскулярных заболеваний, курения) или тромбоэмболии легочной артерии (например, травмы нижних конечностей, недавнее оперативное вмешательство, иммобилизацию, рак, беременность).

Необходимо обратить внимание на употребление препаратов, способных вызывать спазм коронарных артерий (например, кокаин, триптаны) или поражение желудочно-кишечного тракта (в первую очередь, алкоголь, нестероидные противовоспалительные средства).

В семейном анамнезе следует отметить наличие инфаркта миокарда (в раннем возрасте особенно среди родственников первой степени, т. е. < 55 лет у мужчин и < 60 лет у женщин) и дислипидемии.

Объективное обследование

Объем физикального обследования определяется клиническим подозрением. Определяются основные показатели жизнедеятельности и вес, а также может быть рассчитан индекс массы тела (ИМТ). Пульс определяется на обеих руках и ногах, артериальное давление измеряется на обеих руках.

Оценивается внешний вид (например, бледность, потливость, цианоз, тревожность).

Шею осматривают для выявления вздутия вен и гепатоюгулярного рефлюкса. Оценивается пульс на сонных артериях, производится пальпация шеи для выявления лимфаденопатии или патологии щитовидной железы. Выполняется аускультация сонных артерий для выявления шумов.

Выполняется перкуссия и аускультация легких с целью оценки симметричности дыхательных шумов, признаков застоя (сухие, влажные или свистящие хрипы), уплотнения легочной ткани (бронхофония), шума трения плевры и выпота в плевральную полость (ослабление дыхательных шумов, притупление перкуторного тона).

Обследование сердца предполагает оценку интенсивности и времени появления первого (S1) и второго (S2) сердечных тонов, связь пульмонального компонента S2 с частотой дыхания, шума трения перикарда, шумов и ритмов галопа. При выявлении шумов следует оценить время их появления, продолжительность, тональность, форму, интенсивность, а также их динамику на