Экзамен ПФ / Ситуац_задачи_П

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ К ЭКЗАМЕНУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФАРМАКОЛОГИЯ» для специальности 31.05.02 ПЕДИАТРИЯ

1.Больному с тяжёлым приступом бронхиальной астмы был назначен препарат, с помощью которого удалось купировать приступ. Через 30 мин. приступ повторился и препарат был введён повторно, но не вызвал должного эффекта. Из анамнеза установлено, что больной при аналогичных обстоятельствах применял данный препарат, вызвавший облегчение. Какой препарат был назначен больному и почему он оказался не эффективен в данном случае? Что должен сделать врач?

Явление тахифилаксии при применении эфедрина. Эфедрин стимулирует выброс адреналина и норадреналина в синаптическую щель. В лёгких бета-2-АР при их возбуждении происходит бронходилатация. При частом применении запас катехоламинов истощается и терапевтический эффект отсутсвует. Необходимо выдержать определённый интервал для ресинтеза катехоламинов. Врач должен отменить эфедрин, назначить бета-2 адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, сальмотерол)

2.Женщине, страдающей анемией, назначен препарат двухвалентного железа в виде раствора для приёма внутрь. В процессе терапии у больной отмечается потемнение зубов. Назовите препарат. Объясните механизм указанного побочного эффекта. Перечислите меры его профилактики.

Вполости рта железо связывается с сероводородом, продуцируемого микрофлорой, образуется соединение сульфит железа (FeS), который и вызывает потемнение зубов. Меры профилактики - пероральный приём в капсулах

3.Больному с травмой черепа ввели в качестве обезболивающего морфин, после чего головная боль не только не уменьшилась, но даже усилилась. При обследовании было выявлено, что у больного повысилось внутричерепное давление и развился системный ацидоз. Оцените тактику врача. Объясните механизмы повышения внутричерепного давления и системного ацидоза.

Морфин подавляет дыхательный центр (купируется налоксоном). В итоге повышается кон-

центрация и парциальное давление СО2, развивается ацидоз, расширяются кровеносные сосуды в ГМ, повышается давление в ГМ, усиливаются головные боли. Применить любой неопиоидный анальгетик (анальгин, парацетамол - ингибируют ЦОГ)

4.Больному по месту планируемого разреза тканей повторно ввели 0,5 % р-р новокаина. Вдруг больной покрылся красными пятнами, возникло обильное потоотделение, тахикардия, отёк слизистых, бронхоспазм. Причина возникших осложнений? Меры помощи?

Новокаин - производное парааминобензойной к-ты - сильный аллерген, стимулирует немедленную аллергическую реакцию - гистаминолиберации. Меры помощи: антигистаминные, глюкокортикостероиды - в зависимости от тяжести.

Антигистаминные - блокаторы гистаминовых рецепторов (димедрол, тавегил, супрастин). Глюкокортикостероиды - преднизолон и дексаметазон - препятствуют взаимодействию иммуноглобулинов с тучными клетками и снижают высвобождение ими БАВ.

Новокаиновая проба - пузырёк под кожей - если будет реакция, то разовьётся немедленно

5.Больному с миастенией для повышения тонуса скелетных мышц был назначен препарат. Однако скоро появился миоз, гиперперистальтика, выраженное слюнотечение, потливость, нарастающая брадикардия. Какой препарат назначен и как правильно его следует применять, чтобы избежать нежелательных эффектов?

Назначены антихолинэстеразные ЛС (прозерин или неостигмина метилсульфат). Четвертичное аммониевое соединение, обратимо угнетающее холинэстеразу. Непрямой М, Н холиномиметик. Ацетилхолин накапливается и возбуждает М-холинорецепторы сердца, вызывая брадикардию, М-ХР гладкой мускулатуры - гиперперистальтику, М-ХР экзокринных желёз - гиперсекрецию, М-ХР круговой мышцы глаза - миоз. Для снятия эффектов возбуждения М-ХР - метацин - мощный холинолитик-спазмолитик.

6.После наркоза у больного развился парез кишечника. Во время операции использовались препараты с целью создания условий управляемой гипотонии. Какие препараты применялись? Какая причина осложнений?

Ганглиоблокаторы (бензогексоний - средняя продолжительность действия, гигроний - короткая, пирилен - длительное) избирательно блокируют Нn-ХР нейронального типа.

Причины: устранение влияния парасимпатики на кишечник (сниженная из-за этого мото-

рика).

7.У больного на фоне гипертонической болезни развивается приступ бронхиальной астмы. Какие бронхолитики следует назначить в данной ситуации? Обоснуйте их назначение у данного пациента.

При АГ нельзя допустить повышения АД, поэтому исключаем симпатомиметики, адреналин и неселективные бета-адреномиметики. Назначаем селективный бета-2 адреномиметик быстрого действия (сальбутамол, фенотерол), т.к. нет действия на бета-1 рецепторы сердца.

М-холинолитик (ипратропия бромид), т.к. нет системного действия на М-ХР сердца. Метилксантины (эуфиллин)- миотропный спазмолитик

8.Больному с жалобами на периодически возникающие приступы тахикардии был назначен препарат. Тахикардия исчезла, но появились приступы удушья. Препарат из какой группы был назначен больному? Какова причина возникновения удушья?

Неселективный бета блокатор - Анаприлин (пропранолол). За счёт блокады бета 1 адренорецептороа устранилась тахикардия, за счет блокады бета 2 адренорецепторов произошла бронхоконстрикция.

Правильная тактика: метопролол, снижает ад, кардиоселективный бета 1 адреноблокатор.

9.Чувство огромного внутреннего напряжения, тревоги, плохой сон заставили спортсмена (прыгун в высоту) обратиться за помощью к совету друга - молодому врачу - терапевту. Врач назначил анксиолитик бензодиазепинового ряда. Оцените тактику врача. Почему на соревнованиях после применения данного препарата спортсменом был показан результат ниже среднего уровня?

Анксиолитик (транквилизатор) - лс успокаивающего типа действия. Производные бензодиазепина: диазепам, феназепам. Механизм: связываются с бензодиазепиновыми рецепторами, активизируют ГАМК-рецепторы (КБП, полосатое тело, таламус, гиппокамп, амигдала) - усиление тормозного действия ГАМК.

Побочка - миорелаксант из-за повышенного входа ионов хлора - гиперполяризация - мало возбуждающих медиаторов. Надо было назначить афобазолстабилизатор нервных клеток

10.Больному с психомоторным возбуждением и высоким артериальным давлением был введён внутримышечно препарат, который купировал психомоторное возбуждение и понизил уровень артериального давления. Какой препарат был назначен больному?

Нейролептик. Блокирует дофаминовые рецепторы. Аминазин (производное фенотиазина) из-за блокирования альфа-АР и угнетения дыхательного центра происходит снижение АД + снятие психомоторного возбуждения. Ещё есть этаперазин, галоперидол

11. У больного во время ингаляционного наркоза наступило резкое падение АД. Для повышения давления внутривенно был введен адреналин. Спустя 15 мин наступила фибриляция желудочков сердца. Какой препарат использовали для наркоза? Причина возникновения фибриляции сердца?

Для наркоза использовали фторотан (побочки: тошнота, рвота, снижение ад и чсс). Адреналин неправильно использовать для повышения АД.

Действие в 4 фазы: 1) сокращение сосудов, увеличение АД 2) рефлекторный вагусный ответ, снижение АД 3) снятие вагусного эффекта, повышение ад 4) взаимодействие с бета 2 АР сосудов. Снижение АД, расширение сосудов.

Фторотан+адреналин=аритмия — фибрилляция желудочков из-за повышенной чувствительности бета 1 АР к адреналину, чувствительность повышает фторотан

12. Роженице необходимо обезболивание родов. Какой наркотический анальгетик возможно назначить в данной ситуации и обоснуйте, почему.

В крайнем случае можно назначить промедол и пентазоцин, т.к. у него меньше побочек, меньше чем морфин угнетает дыхательный центр, усиливает ритмичные сокращения матки, способствует ее раскрытию - родоускоряющее действие, пентазоцин плохо проходит через плацентарный барьер.

13.Больному с сердечной недостаточностью, сопровождающейся циррозом печени, проводили курс дигитализации в клинике. В течение 3 суток он получил обычную для такого курса дозу дигитоксина, в связи с чем застойные явления стали менее выраженными. Однако на 4 сутки у него появилась тошнота, рвота, брадикардия, на фоне которой развилась экстрасистолия. Причина возникновения перечисленных осложнений, мероприятия, направленные на их устранение?

Дигитоксин - сердечный гдикозид, метаболизирующийся в печени. Т.к. у пациента цирроз, то активная фракция оказалась больше опиоидной. В норме 90% дигитоксина связывается с белками. Все явления обусловлены отравлением сердечными гликозидами из-за раздражения вагуса и повышения возбудимости кардиомиоцитов.

Помощь: введение дигиталис-антидота - моноклональные АТ к молекуле дигитоксина. Симптоматические препараты: атропиндля снятия возбуждения с вагуса, препараты калия - для снятия возбудимости кардиомиоцитов, противоаритмические - дифенин.

14.Больной почувствовал острую боль в области сердца. Принял лекарство. Приступ боли прошел, но у больного появилась слабость, сильная головная боль, головокружение. При измерении АД выражена острая гипотония. Какой препарат принял больной?

Нитроглицерин непролонгированного действия. Побочки из-за несоблюдения режима приема. Нитроглицерин следует принимать сидя или полусидя. Слабость и головокружение из-за сильного оттока крови (расширение сосудов - депонирование в венозном русле - снижение АД при переходе в вертикальное положение - ортостатическая гипотензия), а головные боли из-за расширения сосудов головного мозга.

15.Больному, страдающему отёками сердечного происхождения, было назначено мочегонное средство. Через 5 дней препарат отменили в связи с прекращением его диуретического эффекта и изменением рН крови в сторону ацидоза. Какое мочегонное средство было назначено больному? Причины утраты его эффективности?

Назначили ингибитор карбоангидразы (диакарб). Ацидоз развился вследствие повышения экскреции больше чем выведения хлора (нарушение - дегидратация) и среда смещается на щелочную, неэффективность препарата обусловлена компенсацией реарбсорбции натрия в петле генле. Другие антагонисты - верошпирон

16.Больному с отёками сердечного происхождения назначили фуросемид. Отметили хороший мочегонный эффект, падение веса тела за счёт уменьшения отёков. Однако у больного появились боли в области сердца, судорожные подергивания мышц. Какова причина наблюдаемого осложнения? Каким образом можно его устранить?

Фуросемид - мощный петлевой диуретик. В петле генле происходит активная реарбсорбция электролитов. Если заблокировать, то весь натрий будет уходить, осложнения в виде подергиваний обусловлены потерей к, мg, nа, са с мочой. Больше выводится хлор, чем угольная кислота - алкалоз. Помощь: 1) добавить калий-сберегающий диуретик (верошпирон) 2) изменить дозировку 3) отменить препарат и назначить микроэлементы.

17.У больного с высоким уровнем АД начинается приступ бронхиальной астмы. Какие препараты возможно назначить для купирования астматического приступа в данной ситуации?

Из-за АГ не следует применять бета адреномиметики неселективные, симпатомиметики. Для профилактики приступа глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), для купирования приступа - ипратропия бромид (м-холиноблокатор гмк бронхов), бета 2 селективные адреномиметики - сальбутамол.

18.Больной, страдающий язвенной болезнью желудка, длительное время принимал антацидное средство. В связи с этим больной стал отмечать тошноту, боли в животе. При обследовании больного было обнаружено изменение кислотно-щелочного равновесия крови в сторону алкалоза. Какое вещество принимал больной?

Системный антацид - натрия гидрокарбонат, быстро нейтрализует соляную к-ту (15-20 ми-

нут) = резкое повышение ph в желудке + дополнительно образуется СО2, растягивающий стенки желудка и компенсаторно выделяется соляная кислота = изжога, боль (кислотный рикошет).

Сода всасывается из 12пк в кровь - избыток гидрокарбоната - метаболический алкалоз.

19.Через несколько часов после поедания неизвестных ягод в лесу у больного появилась сухость во рту, ротоглотке, сильная жажда, головная боль, головокружение. Позже появились признаки возбуждения: обилие движений, быстрая смена мыслей, зрительные и слуховые галлюцинации. Отмечалось покраснение лица, шеи, верхней части туловища, расширение зрачков, паралич аккомодации, сухость кожи, температура тела 38оС. Оцените ситуацию. Предложите меры помощи.

Отравление ягодами белены чёрной или белладонны. Там содержится м-холиноблокатор (атропин). Помощь: антидот физостигмин (ацетилхолинэстеразный) другие меры: катетер в мочевой пузырь(из-за снижения тонуса мышц, но повышения тонуса сфинктеров), охлаждение организма, тёмное прохладное помещение, немедленная госпитализация, промывание желудка с активированным углём, форсированный диурез

20.Больная наблюдала прогрессирующее увеличение веса, отёчность, снижение интереса к

окружающему, быструю утомляемость, выпадение волос. Безрезультатно прибегала ксалуретикам. С подобными жалобами обратилась к врачу. После обследования больной было назначено лекарство в таблетках. Систематический приём лекарства способствовал повышению работоспособности. Какой препарат был назначен больной? Причина безуспешного применения салуретиков?

Препарат тиреоидиных гормонов (т4-l-тироксин натрия). В органах мишенях он конвертируется в т3, где реализует свой терапевтический эффект. Причина - гипотериоз. Салуретики не эффективны, отеки возникли за счёт скопления жидкости в межклеточном пространстве вместе с белками, а не за счёт задержки натрия

21.У роженицы с предрасположенностью к гипертонии подкожное введение гормонального препарата для стимуляции родовой деятельности вызвало резкую гипертонию. Какой препарат был введён роженице и причина спровоцированной им гипертонии? Применение какого утеротонического средства позволило бы избежать данного осложнения?

Утеротоники гормонального типа, повышающие ад. Применили питуитрин (смесь окситоцина - гормона задней доли гипофиза и вазопрессина - оттуда же но задерживает воду и повышает ад); вазопрессин вызвал гипертонию, необходимо назначить динопростон (препарат простогландинов, не повышает ад)

22.Больная пожаловалась на повышенную возбудимость, раздражительность, потливость, тахикардию, плохой сон и прогрессирующее снижение веса. Врач после тщательного обследования назначил лекарство в таблетках. Все признаки заболевания значительно уменьшились. Однако, больная, однажды обратила внимание на увеличение шеи в объеме. Какой лекарственный препарат был назначен больной? Механизм указанного побочного эффекта. Что следовало назначить больной дополнительно с целью его профилактики.

Гипертиреоз. Назначен мерказолил (тиамазол) или пропилтиоурацил. Шея увеличена из-за зоба. Механизм зобогенного эффекта: подавление синтеза т3 и т4, по механизму отрицательной обратной связи увеличивают выработку ттг в аденогипофизе, к-й вызывает гиперплазию клеток щитовидки, т.о. происходит ее разрастание. Для профилактики йодиды или небольшие дозы т4

23.У больной, получающей в фазе реабилитации после перенесённого инфаркта гормональный препарат, появился гирсутизм. Почему? Какой препарат получала больная?

Верошпирон - антагонист альдостерона (минералокортикоидный объем коры надпочечника), он обладает андрогенным эффектом. Гирсутизм развивается из-за мужских половых гормонов (тестостерон, альдостерон). Лечение: антиадрогенными (флутамид)

24.Больная безуспешно лечилась уросульфаном по поводу цистита. Врач решил назначить другой препарат, но так же из группы сульфаниламидов: ко-тримоксазол (бисептол). Новый терапевтический подход привел к быстрому излечению. Как это можно объяснить? В чем заключается преимущество ко-тримоксазола по сравнению с другими сульфаниламидными препаратами?

Уросульфан и стрептоцид имеют бактериостатический эффект, бисептол - бактерицидный за счёт 2го механизма действия (в состав бисептола кроме сульфаниламида входит триметоприм, к-й ингибирует дигидрофолатредуктазу, восстанавливающую активную форму фолиевой к-ты). За счёт этого дополнительного механизма эффект усиливается (потенциированный синергизм)

25.Обширную гнойную рану засыпали стрептоцидом. Улучшения не последовало. Изменили тактику лечения - рану обработали синтомициновым линиментом, а внутрь назначили амоксициллин/клавуланат (амоксиклав). Поверхность раны стала быстро очищаться, появились грануляции. Почему первоначальный препарат оказался не эффективен? Почему второй вариант лечения оказался успешным?

Стрептоцид - сульфаниламидный препарат, в присутствие гноя, где много парааминобензойной кислоты - неэффективен (для достижения терапевтического эффекта концентрация сульфаниламида должна быть в 2500-5000 раз больше, чем ПАБК), есть конкуренция с пабк. Второй вариант лечения оказался эффективен, так как нет конкурентного антагонизма с ПАБК (+ защита от ферментов, разрушающих антибиотики)

26.При лечении сульфаниламидным препаратом появилась боль в области поясницы и затруднения мочеиспускания, альбуминурия и макроскопическая гематурия. Каковы возможные причины этого осложнения и меры их профилактики?

Кристаллурия из-за закисления мочи. Сульфаниламидные препараты образуют кристаллы. Меры профилактики: защелачивание мочи (питьё минеральной воды)

27.Во время беременности женщине, болеющей туберкулезом легких, проводилипротивотуберкулезную терапию. Впоследствии было обнаружено, что родившийся ребёнок плохо слышит. Назначение какого противотуберкулезного препарата беременной женщине могло обусловить нарушение слуха у родившегося ребенка?

Аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин, канамицин) - ототоксичность. Они проникают через плацентарный барьер, вызывают повреждение слухового и вестибулярного аппарата у плода. Возможно применили канамицин.

28.Больному с острым гнойным отитом были назначены внутримышечные инъекции пенициллина по 2 000 000 ЕД 2 раза в сутки. Наступившее после двух инъекций улучшение состояния больного оказалось кратковременным, на четвёртые сутки лечения температура повысилась, болезненность в области поражения усилилась. Посев гнойного отделяемого показал, что возбудителем отита является стафилококк, не чувствительный к данному препарату. Какова причина возникновения резистентности возбудителя к пенициллину? Какие из антибиотиков можно использовать в качестве заменителя в сложившейся ситуации?

Причина резистентности - бета-лактамаза, она разрушает антибиотики (разрушает беталактамное кольцо - структурную основу). Решение: амоксиклав, цефалоспорины (цефтриаксон) или комбинация с ингибиторами ферментов бета-лактамаз

29.Больному по поводу бытовой травмы голеностопного сустава был назначен диклофенак–на- трий в таблетках. Через 5 дней приёма появились: изжога, отрыжка, боли в эпигастральной области. Объяснить причину возникновения нежелательных явлений и их профилактику.

Диклофенак обладает противовоспалительным, обезболивающим, антиагрегантным и жаропонижающим действием. Неизбирательно угнетая циклооксигеназу 1 и 2 (ЦОГ1 и

ЦОГ2), нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество простагландинов в очаге воспаления. Наиболее эффективен при болях воспалительного характера.

Причина возникновения нежелательных явлений:

Диклофенак – это нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), который обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием. Однако одним из частых побочных эффектов НПВП, включая диклофенак, является негативное воздействие на С.О. ЖКТ.

Механизм действия:

1.Ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2): Диклофенак подавляет активность фермента ЦОГ-1, к-й участвует в синтезе простагландинов, защищающих слизистую желудка. Это приводит к снижению выработки слизи и бикарбонатов, что делает слизистую более уязвимой к воздействию соляной кислоты.

2.Прямое раздражение слизистой: Диклофенак может напрямую раздражать слизистую желудка, особенно при приёме в таблетированной форме.

В результате у пациента развиваются симптомы, такие как:

- Изжога – ощущение жжения за грудиной из-за заброса желудочного содержимого в пищевод. - Отрыжка – выход воздуха или желудочного содержимого через рот.

- Боли в эпигастральной области – связаны с раздражением слизистой желудка или образованием эрозий.

Профилактика нежелательных явлений:

1.Прием препарата после еды: Это уменьшает прямое раздражающее действие на слизистую желудка.

2.Использование ингибиторов протонной помпы (ИПП): Например, омепразол, пантопразол. Эти препараты снижают кислотность желудочного сока, защищая слизистую.

3.Замена на селективные НПВП: Если возможно, можно использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, целекоксиб), к-е меньше влияют на слизистую желудка.

4.Короткий курс лечения: По возможности, минимизировать длительность приёма НПВП.

5.Альтернативные формы введения: Если пациент продолжает испытывать побочные эффекты, можно рассмотреть переход на местные формы (гели, мази) или парентеральное введение. Заключение:

У пациента развились побочные эффекты со стороны ЖКТ из-за приема диклофенака. Для профилактики рекомендуется принимать препарат после еды, использовать ИПП или рассмотреть альтернативные методы лечения.

30. Необходимо провести дезинфекцию помещения, постельных принадлежностей и предметов ухода за больными в клинике инфекционных болезней. Какой препарат (препараты) можно использовать для проведения этого мероприятия?

Для дезинфекции в клинике инфекционных болезней важно использовать эффективные и безопасные средства,которыеуничтожаютпатогенныемикроорганизмы(бактерии,вирусы,грибки).

Препаратыдлядезинфекции:

1.Хлорсодержащиесредства:

-Хлорнаяизвесть(например,1-3%р-р).

-Гипохлоритнатрия(например,0,1-0,5%р-р).

-ХлораминБ(0,5-1%р-р).

Применяютсядляобработкиповерхностей,сантехники,предметовухода.

2.Перекисьводорода:

-3-6%р-рперекисиводорода.

Эффективенпротивширокогоспектрамикроорганизмов,безопасендляокружающейсреды.

3.Спиртосодержащиесредства:

-Этиловыйспирт(70-75%).

Используетсядляобработкинебольшихповерхностей,инструментов,рук.

4.Четвертичныеаммониевыесоединения(ЧАС):

-Например,Бензалконияхлорид.

Применяютсядлядезинфекцииповерхностей,оборудования,постельныхпринадлежностей.

5.Альдегидсодержащиесредства:

-Глутаровыйальдегид(2%р-р).

Используетсядляобработкиинструментовиоборудования.

6.Современныекомбинированныесредства:

-Например,СептодорФорте,Дезифект,Лизоформин.

Удобнывиспользовании,эффективныпротивбольшинствапатогенов. Порядокобработки:

1.Помещение:

-Обработатьстены,пол,двери,окнахлорсодержащимирастворамиилиперекисьюводорода.

-Использоватьраспылителиилипротирание.

2.Постельныепринадлежности:

-Постельное белье стирать при высокой температуре (не менее 60°C) с добавлением дезинфицирующих средств.

-Одеялаиподушкиобработатьпаромилиспециальнымиаэрозолями.

3.Предметыухода:

-Мелкиепредметы(например,термометры)обработатьспиртомилихлорсодержащимирастворами.

-Крупныепредметы(например,кровати)протиратьрастворамиЧАСилихлорамина.

4.Инструменты:

-Использоватьавтоклавированиеилипогружениеврастворыглутаровогоальдегида.

Важныемоменты:

-Соблюдатьинструкциипроизводителяпоконцентрацииивремениэкспозиции.

-Использоватьсредстваиндивидуальнойзащиты(перчатки,маски,халаты).

-Проветриватьпомещениепослеобработки.

31.В приемное отделение поступил ребенок 8 лет. Из анамнеза: ребенок приехал после прогулки в лесу. Симптомы заболевания: зрачки расширены, сухость слизистых, тахикардия. Назовите вещество, вызвавшее отравление и предложите меры помощи.

Симптомыиихинтерпретация:

Уребёнканаблюдаютсяследующиепризнаки:

1.Расширенныезрачки(мидриаз).

2.Сухостьслизистыхоболочек.

3.Тахикардия(учащённоесердцебиение).

Эти симптомы характерны для отравления холинолитическими веществами, которые блокируют действие ацетилхолина на мускариновые рецепторы. Это приводит к угнетению парасимпатической нервной системыипреобладаниюсимпатическихэффектов.

Вещество, вызвавшее отравление: Скорее всего, ребёнок контактировал с растением, содержащим атропин илискополамин.Этиалкалоидысодержатсяврастенияхсемействапасленовых,такихкак:Белладонна(красавка),Дурман.Белена.

Этирастениячастовстречаютсявлесахимогутпривлекатьдетейсвоимиягодамиилицветами. Мерыпомощи:

1.Немедленнаягоспитализация:

-Ребёнокдолженбытьдоставленвстационардлянаблюденияилечения.

2.Промываниежелудка:

-Еслисмоментаотравленияпрошломенее2часов,необходимопромытьжелудокчереззонд.

3.Активированныйуголь:

-Датьактивированныйуголь(1г/кгмассытела)дляадсорбциитоксина.

4.Симптоматическаятерапия:

-Притахикардии:бета-блокаторы(например,пропранолол)подконтролемврача. -Привозбуждении:бензодиазепины(например,диазепам).

-Присухостислизистых:увлажнениеиподдержаниегидратации.

5.Антидотнаятерапия:

- В тяжелых случаях может быть использован физостигмин (антидот атропина). Он ингибирует ацетилхолинэстеразу, восстанавливая баланс между симпатической и парасимпатической системами. Однако его применениетребуетосторожностииконтроляврача.

6.Мониторингсостояния:

-Контрольартериальногодавления,частотысердечныхсокращений,температурытела. -Наблюдениезасостояниемсознания.

Профилактика:

-Объяснитьребенкуиродителямопасностьконтактаснеизвестнымирастениями. -Избегатьпрогулоквместах,гдерастутядовитыерастения.

32.Ребенку с отеками сердечного происхождения врач назначил дигитоксин, а для усиления

мочегонного эффекта дихлотиазид. Через несколько дней появились признаки дигиталисной интоксикации: экстрасистолия, нарушение зрения, диспепсические расстройства. Оцените, правильно ли была составлена комбинация препаратов? Укажите, какие электролитные нарушения возникают при совместном применении сердечных гликозидов и тиазидных диуретиков? Меры профилактики и лечения осложнений.

Оценка комбинации препаратов:

Комбинация дигитоксина (сердечный гликозид) и дихлотиазида (тиазидный диуретик) может быть оправдана для лечения отёков сердечного происхождения, так как:

-Дигитоксин улучшает сократимость миокарда и снижает частоту сердечных сокращений.

-Дихлотиазид уменьшает объем циркулирующей крови, снижая нагрузку на сердце.

Однако такая комбинация требует осторожности, т.к. тиазидные диуретики могут вызывать электролитные нарушения, которые повышают риск дигиталисной интоксикации.

Электролитные нарушения при совместном применении:

1.Гипокалиемия (снижение уровня калия):

-Тиазидные диуретики увеличивают выведение калия с мочой.

-Низкий уровень калия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов, т.к. калий конкурирует с дигитоксином за связывание с Na /K -АТФазой.

2.Гипомагниемия (снижение уровня магния):

-Тиазидные диуретики также увеличивают выведение магния.

-Дефицит магния усугубляет гипокалиемию и повышает риск аритмий.

3.Гиперкальциемия (повышение уровня кальция):

-Сердечные гликозиды усиливают вход кальция в клетки, что может привести к перегрузке кальцием и повышению риска аритмий.

Признаки дигиталисной интоксикации:

-Экстрасистолия (нарушение ритма сердца).

-Нарушение зрения (изменение цветовосприятия, мелькание "мушек" перед глазами).

-Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита).

Меры профилактики и лечения осложнений:

1.Контроль электролитов:

-Регулярно измерять уровень калия, магния и кальция в крови.

-При гипокалиемии назначать препараты калия (например, калия хлорид).

-При гипомагниемии назначать препараты магния (например, магния сульфат).

2.Коррекция дозы дигитоксина:

-Снизить дозу или временно отменить препарат при появлении признаков интоксикации.

3.Назначение антиаритмических препаратов:

-При экстрасистолии и других аритмиях можно использовать лидокаин или фенитоин.

4.Применение антидота:

-В тяжелых случаях дигиталисной интоксикации используется дигибинд (антитела к дигоксину).

5.Отмена или замена диуретика:

-Рассмотреть возможность замены тиазидного диуретика на калийсберегающий диуретик (например, спиронолактон), чтобы снизить риск гипокалиемии.

6.Мониторинг состояния пациента:

-Регулярно оценивать ЭКГ, уровень дигитоксина в крови, клинические симптомы.

Заключение: Комбинация дигитоксина и дихлотиазида может быть эффективной, но требует тщательного контроля электролитного баланса и дозировки. При появлении признаков интоксикации необходимо немедленно принять меры для коррекции состояния.

33. Ребенку 6 лет с нарушениями сердечного ритма и астматическим бронхитом назначили пропранолол в качестве антиаритмического средства. Нарушения ритма исчезли, но появились приступы бронхиальной астмы. Объясните возможную причину этого осложнения и оцените тактику врача.

Ситуация: Ребенку с нарушениями сердечного ритма и астматическим бронхитом назначили пропранолол (неселективный бета-адреноблокатор).

Возможная причина осложнения: Пропранолол блокирует бета-АР, включая:

-Бета-1 рецепторы (в сердце) – это объясняет антиаритмический эффект.

-Бета-2 рецепторы (в бронхах) – это приводит к сужению бронхов (бронхоспазм).

Уребенка с астматическим бронхитом (или бронхиальной астмой) блокада бета-2 рецепторов вызывает:

-Усиление тонуса гладкой мускулатуры бронхов.

-Ухудшение проходимости дыхательных путей.

-Провокацию приступов удушья.

Оценка тактики врача:

1.Ошибка в выборе препарата:

-Пропранолол – неселективный бета-блокатор, который противопоказан пациентам с бронхиальной астмой или склонностью к бронхоспазму.

-У ребёнка с астматическим бронхитом назначение пропранолола было неоправданным риском.

2.Альтернативные препараты:

- Для лечения нарушений ритма у пациентов с бронхиальной астмой следует использовать селективные бета-1 блокаторы (например, бисопролол или метопролол), к-е минимально влияют на бета-2 рецепторы в бронхах.

-Если бета-блокаторы противопоказаны, можно рассмотреть другие антиаритмические препараты, такие как амиодарон или верапамил (в зависимости от типа аритмии).

Меры помощи при осложнении:

1.Немедленная отмена пропранолола.

2.Купирование бронхоспазма:

-Ингаляционные бета-2 агонисты (например, сальбутамол).

-Ингаляционные глюкокортикостероиды (например, будесонид).

3.Назначение безопасного антиаритмического препарата (см. выше).

4.Мониторинг состояния: Контроль функции дыхания и сердечного ритма.

Профилактика:

-Перед назначением бета-блокаторов всегда уточнять наличие бронхиальной астмы или других обструктивных заболеваний легких.

-Использовать селективные бета-1 блокаторы или альтернативные антиаритмические препараты у пациентов с риском бронхоспазма.

34.У ребенка 10 лет приступы бронхиальной астмы возникают обычно ночью, отмечается брадикардия, часто возникают спастические расстройства. Назовите бронхолитик, являющийся препаратом выбора в этой ситуации. С какими препаратами его можно комбинировать для усиления эффекта?

Ситуация:

Уребенка10лет:

-Приступыбронхиальнойастмы,возникающиеночью. -Брадикардия.

-Спастическиерасстройства.

Препарат выбора: В данной ситуации препаратом выбора является теофиллин (или его производные, например, аминофиллин).Этобронхолитикизгруппыметилксантинов,которыйобладаетследующимисвойствами:

1.Бронхолитическоедействие:расслабляетгладкуюмускулатурубронхов,устраняябронхоспазм.

2.Стимуляциядыхательногоцентра:улучшаетвентиляциюлёгких,чтоособенноважноприночныхприступах.

3.Умеренноеположительноехронотропноедействие:увеличиваетЧСС,чтополезноприбрадикардии.

4.Спазмолитическоедействие:уменьшаетспастическиерасстройства. Комбинациидляусиленияэффекта:

1.Ингаляционныеглюкокортикостероиды(ИГКС):например,будесонид,флутиказон. Уменьшаютвоспалениевбронхахипредотвращаютприступы.

2.Бета-2агонистыдлительногодействия:например,салметерол,формотерол. Усиливаютбронхолитическийэффектипредотвращаютночныеприступы.

3.Антихолинергическиепрепараты:например,ипратропиябромид.

Уменьшаютбронхоспазм,особенноприсочетанииастмысхроническимбронхитом.

4.Антигистаминныепрепараты:например,лоратадин,цетиризин. Полезныприаллергическомкомпонентеастмы.

5.Антагонистылейкотриеновыхрецепторов:например,монтелукаст. Уменьшаютвоспалениеибронхоспазм.

Особенностиприменениятеофиллина:

-Теофиллинимеетузкийтерапевтическийдиапазон,поэтомуважноконтролироватьегоконцентрациювкрови. -Удетейдозировкарассчитываетсяиндивидуально,обычно10-15мг/кг/сут(разделитьна2приема).

-Побочныеэффекты:тахикардия,тошнота,головнаяболь,возбуждение(припередозировке). Рекомендации:

1.Начатьстеофиллинавминимальнойэффективнойдозе.

2.ДобавитьИГКСдляконтролявоспаления.

3.Принеобходимостииспользоватьбета-2агонистыдлительногодействия.

4.Регулярноконтролироватьсостояниеребёнка(частотаприступов,функциядыхания,ЧСС

35.Ученику в школе сделана прививка. Внезапно у него развился анафилактический шок. Укажите меры помощи.

Анафилактический шок – тяжёлая, угрожающая жизни аллергическая реакция, к-я развивается бы-

стро(втечениенесколькихмин/часов)послеконтактасаллергеном(вданномслучае–послевведениявакцины). Симптомыанафилактическогошока:

1.Кожныепроявления:крапивница,зуд,покраснениекожи.

2.Отёк:лица,губ,языка,гортани(можетпривестикудушью).

3.Дыхательныенарушения:одышка,хрипы,чувствонехваткивоздуха.

4.Сердечно-сосудистыенарушения:резкоепадениеАД,тахикардия,слабость,головокружение,потерясознания.

5.Желудочно-кишечныесимптомы:тошнота,рвота,боливживоте.

Мерыпомощиприанафилактическомшоке:

1.Немедленновызватьскоруюпомощь(сообщитьоподозрениинаанафилактическийшок).

2.Прекратитьконтактсаллергеном:

-Еслишокразвилсяпослеинъекции,прекратитьвведениепрепарата.

3.Уложитьпациента:

-Приподнятьногидляулучшенияпритокакровиксердцуимозгу.

-Еслиестьзатруднениедыхания,усадитьпациентадляоблегчениядыхания.

4.Ввестиадреналин(эпинефрин):

-Этопрепаратпервойлинииприанафилактическомшоке.

-Дозадлядетей:0,01мг/кгмассытела(обычно0,1-0,3мл0,1%раствораадреналинавнутримышечновперед- небоковуюповерхностьбедра).

-Принеобходимостиповторитьчерез5-15минут.

5.Обеспечитьдоступкислорода:

-Использоватькислороднуюмаскуилиносовыеканюли.

6.Ввестиантигистаминныепрепараты:

-Например,дифенгидрамин(1мг/кгвнутримышечноиливнутривенно).

7.Ввестиглюкокортикостероиды:

-Например,преднизолон(1-2мг/кгвнутривенноиливнутримышечно).

-Этопомогаетпредотвратитьповторнуюреакцию.

8.Прибронхоспазме:

-Использоватьингаляционныйбета-2агонист(например,сальбутамол).

9.Приостановкесердцаидыхания:

-Начатьсердечно-легочнуюреанимацию(СЛР). Дальнейшиедействия:

-Послестабилизациисостоянияпациентагоспитализироватьвстационардлянаблюдения(минимумна24часа). -Провестиобучениепациентаиегородителей:какизбегатьаллергеновииспользоватьавтоинжекторсадренали- ном(например,EpiPen).

Профилактика:

-Передвведениемвакциныилидругихпрепаратоввсегдауточнятьналичиеаллергическихреакцийванамнезе. -Вслучаеповышенногорискаанафилаксиипроводитьвакцинациювусловияхстационарасвозможностьюока- заниянеотложнойпомощи.

36.У грудного ребёнка наблюдается жидкий стул. При опросе матери педиатр выяснил, что кормящая мать принимала по своему усмотрению слабительное средство. Назовите фармакологическую группу и препарат, который принимала мать? Почему у ребёнка наблюдается диарея?

1.Фармакологическая группа и препарат:

Кормящая мать, вероятно, принимала слабительное средство, относящееся к группе стимулирующих слабительных. Примером такого препарата может быть бисакодил или сеннозиды (например, препараты на основе сенны). Эти средства усиливают перистальтику кишечника и способствуют разжижению стула.

2.Причина диареи у ребёнка: Активные компоненты слабительного препарата могут проникать в грудное молоко. Попадая в организм ребёнка, эти в-ва стимулируют его кишечник, что приводит к жидкому стулу (диарее). У грудных детей пищеварительная система ещё незрелая, поэтому они особенно чувствительны к таким веществам.

3.Рекомендации: Кормящим матерям следует избегать приёма ЛС без консультации с врачом, особенно слабительных, т.к. это может негативно сказаться на здоровье ребёнка. В случае необходимости врач может подобрать безопасную альтернативу.

37.У ребёнка в уголках рта появились незаживающие мокнущие трещинки. Мать ребёнка смазывала ранки эмульсией с антибиотиком. Не получив эффекта, обратилась к врачу. После осмотра ребёнка педиатр назначил препарат витамина. Через несколько дней мокнущие трещинки в уголках рта исчезли. Какой препарат получал больной?

1.Симптомы: У ребёнка в уголках рта появились незаживающие мокнущие трещинки. Это состояние называется ангулярный хейлит (или "заеды"). Оно часто связано с дефицитом витаминов, особенно группы B.

2.Ошибка в лечении: Мать использовала эмульсию с антибиотиком, но это не дало эффекта, так как причина проблемы, скорее всего, была не бактериальной, а связанной с гиповитаминозом.

3.Назначение врача: Педиатр, вероятно, назначил препарат витамина B2 (рибофлавин) или комплекс витаминов группы B. Дефицит рибофлавина часто приводит к поражениям кожи и слизистых оболочек, включая трещинки в уголках рта.

4.Результат лечения: Через несколько дней трещинки исчезли, что подтверждает правильность назначения витаминов. Таким образом, ребенок получал препарат витамина B2 (рибофлавин) или комплекс витаминов группы B.