Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
3
Добавлен:
23.02.2025
Размер:
3.89 Mб
Скачать

Донорам не рекомендуется делать вакцинацию в интересах реципиента. Если проведение алло-ТГСК не является срочным, имеет смысл вакцинировать донора перед сдачей ГСК, чтобы снизить риск заражения донора инфекцией SARS-CoV-2. Но при этом проведение срочной донации ГСК для трансплантации не должно быть отложено по причине вакцинации донора.

Перед проведением донации необходимо проведение тестирования донора на наличие SARS-CoV-2 методом ПЦР. В сл учае положительного результата необходимо отложить донацию.

Пациенты с хронической болезнью почек

По данным ВОЗ, каждый 9 человек в мире имеет хроническую болезнь почек (ХБП), и данная проблема приобретает уровень неинфекционной эпидемии. Поражение почек является частым вариантом нелегочного поражения SARS-CoV-2 в связи с наличием АПФ2 в почках. Частое вовлечение в патологический процесс почек характеризуется широким диапазоном проявлений – от легкой протеинурии и гематурии до прогрессирующего острого повреждения почек (ОПП), требующего применения заместительной почечной терапии (ЗПТ).

Частота ОПП варьирует в пределах от 5,1 до 27% случаев и является самостоятельным независимым фактором риска летального исхода, увеличивая его вероятность в 1,9-4,4 раза в зависимости от стадии. Данное осложнение наблюдается у 68% пациентов с ОРДС. При потребности в ИВЛ вероятность ОПП возрастает в 10,7 раз, а имеющееся исходное заболевание почек на фоне интоксикационного синдрома, вызванного COVID-19, может ускорить прогрессирование почечной недостаточности.

Применение лекарственных препаратов для лечения COVID-19 с вероятным нефротоксическим эффектом у пациентов с ХБП требует постоянного мониторинга функции почек (креатинин, мочевина, концентрация калия, натрия в крови). Применение препаратов с известным нефротоксическим эффектом, но необходимым пожизненнымпоказаниямможетприменяться комиссионнымрешением,с участием нефролога. К группе особо высокого риска инфицирования и течения COVID-19 относятся пациенты, получающие ЗПТ в виде программного гемодиализа по поводу терминальной стадии ХБП, в связи с невозможностью изоляции и необходимостью присутствия в диализных центрах для получения жизнеспасающей процедуры не менее чем 12 раз в месяц. Более того, пациенты, получающие ЗПТ вследствие терминальной стадии почечной недостаточности, имеют сахарный диабет, артериальную гипертензию, системные заболевания с поражением легких и почек, онкогематологические заболевания, иммуно-бактериальные поражения почек, иммунодефицит различного генеза, в т.ч. обусловленный уремией, нарушения нутриционного статуса. Данный спектр заболеваний значимо осложняет течение и отягощает прогноз новой коронавирусной инфекции. Также к особой группе относятся реципиенты трансплантированных органов, на анти-В-клеточной терапии.

97

Версия 18 (26.10.2023)

Мерой профилактики COVID-19 у пациентов с ХБП является вакцинация. Пациенты с ХБП выступают приоритетной группой для вакцинации и проведения доконтактной профилактики, однако адекватность иммунологического ответа у данной категории больных может быть недостаточно высокой, в связи с чем необходимо проведение бустерной вакцинации, а также применение вируснейтрализующих антител пролонгированного действия как в качестве до контактной профилактики, так и в качестве лечения в дозе 600 мгпотиксагевимабу и цилгавимабу (600+600 мг).

Пациентам с хронической болезнью почек или с прогрессирующим острым повреждением почек (ОПП) средней степени тяжести (рСКФ от 30 до 59 мл/мин) возможно применение противовирусной терапии нирматрелвир+ритонавиром скоррекциейразовой дозынирматрелвирадо 150 мг ссохранениемкратности приема

идлительности курса лечения. Применение противовирусной терапии ремдесивиром

имолнупиравиром в указанных случаях, возможно без коррекции доз препаратов.

С целью профилактики распространения COVID-19 у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, необходимо изменение маршрутизации с выделением центров/отделений гемодиализов.

Пациенты с ХБП 4-5 стадии, имеющие высокий риск прогрессирования почечной недостаточности, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар с наличием возможности проведения заместительной почечной терапии.

Госпитализации подлежат пациенты с ХБП 3 Б стадии, пациенты, получающие лечение диализом (перитонеальным, гемодиализом), пациенты с иммунопатологией почек на патогенетической иммуносупрессивной терапии (в особенности на анти-В- клеточной, цитостатической терапии и получающие высокие дозы кортикостероидов), после трансплантации солидных органов.

Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности:

1.

Пациенты, получающие лечение гемодиализом, нуждаются в

постоянном

 

и обязательном контроле за волемическим статусом с целью минимизации

 

синдрома «влажных» легких или развития гиповолемии.

 

2.

Необходимо

более раннее

начало заместительной почечной терапии

 

(при снижении СКФ менее 20-25 мл/мин) с учетом возможной гиперволемии

 

и прогрессирования уремической интоксикации на фоне активного

 

воспалительного процесса.

 

 

 

3.

Пациенты,

получающие

лечение

перитонеальным

диализом,

со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19, которым необходимо применение прон-позиции и исключение компартмент-синдрома, нуждаются во временном переводе на гемодиализ на период лечения с последующим возвратом на перитонеальный диализ.

4.Пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска

присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации

98

Версия 18 (26.10.2023)

основного заболевания, в связи с чем необходим динамический контроль активности основного заболевания.

5.При назначении терапии ГКС следует ожидать декомпенсацию показателей углеводного обмена, усиление артериальной гипертензии, гиперволемии. Необходимо проводить контроль гликемии не менее 4 раз в сутки. Коррекция гипергликемии осуществляется проведением инсулинотерапии.

6.Для пациентов с ХБП характерно более быстрое развитием ОРДС. Абсолютно

обосновано раннее упреждающее назначение моноклональных антител, блокаторов ИЛ-6, ИЛ-1, блокаторов рецептора ИЛ-6 при минимальных поражениях легких, а также без легочного поражения при наличии повышения СРБ более 3-х норм, лихорадки более 37,8, повышении ферритина более 2-х норм. Применение блокаторов ИЛ-1, ИЛ-6, блокаторов рецептора ИЛ-6, в том числе левилимаба, у больных с ХБП выше 3 ст не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, а также, не увеличивает риски развития бактериальной инфекции у пациентов,

получающих

базовую патогенетическую иммуносупрессивную

терапию,

в том числе

у реципиентов солидных органов. Необходимо

проводить

мониторинг клинических маркеров воспаления, уровня СРБ, ПКТ, уровня азотемии, электролитов.

7.Имеются высокие риски развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии, сопровождающейся как тромбозами (в том числе сосудистого доступа), так и развитием спонтанных гематом. Обязательным является назначение нефракционированного гепарина под контролем уровня АЧТВ (целевой уровень 70) либо низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса натрия, имеющих альтернативный путь выведения (печеночно-почечный – дальтепарин натрия, надропарин кальция), под контролем анти-Ха фактора

(0,2-1,0).

8.Пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене

цитостатической терапии (микофенолаты и азатиоприн) в дебюте заболевания с увеличением дозы ГКС в два раза от исходной дозы и коррекции –дозы ингибиторов кальциневрина в виде уменьшения в 2-2,5 раза от исходной дозы (такролимус, циклоспорин) с динамическим мониторингом концентрации. Целевой уровень циклоспорина 40-70 нг/мл, такролимуса – 2-4нг/мл в момент активной инфекции, под строгим контролем нефролога). В качестве противовирусной терапии рекомендовано применение молнупиравира, иммуноглобулина человека против COVID-19, вируснейтрализующих антител, особенно в первые сутки от начала клинических симптомов. Не противопоказано сочетанное применение

ремдесевира и молнупиравира.

Обосновано применение

в качестве

до

контактной

профилактики

вируснейтрализующих

антител

пролонгированного действия (тиксагевимаб+цилгавимаб в дозе 600+600 мг), в связи с недостаточным иммунным ответом на вакцинацию. Не рекомендовано в качестве противовирусной терапии применение нирматрелвир+ритонавиром, у пациентов на терапии СNI, в связи с выраженным увеличением концентрации в крови последнего.

99

Версия 18 (26.10.2023)

9. У пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение гемодиализом, необходим контроль и коррекция возникающей гипокальциемии.

10.Пациентам, получающим лечение гемодиализом, возможно применение противовирусной терапии ремдесивиром. В случаях предполагаемой длительной виремии, обосновано применение сочетанной противовирусной терапии ремдесевиром и молнупиравиром, с учетом воздействия на разные звенья репликации вируса.

11.Пациентам, получающим заместительную почечную терапию гемодиализом, перитонеальным диализом; реципиентам почечного трансплантата и других солидных органов; пациентам с иммунопатологией почек, получающих патогенетическую иммуносупрессивную терапию, в том числе анти-В- клеточнымипрепаратами,цитостатикамиивысокимидозамисистемныхГКС, характеризующиеся крайне высоким риском прогрессирования COVID-19 и неадекватным иммунологическим ответом на вакцинацию, абсолютно обосновано проведение доконтактной профилактики пролонгированными вируснейтрализующими антителами (тиксагевимаб+цилгавимаб в дозе 600+600 мг). При развитии первых проявлений заболеваний, обосновано раннее применение вируснейтрализующих антител и иммуноглобулина человека против COVID-19.

12.Обосновано применение процедур эфферентных методов гемокоррекции (в т.ч. плазмаферез, плазмаобмен, гемосорбция) упациентов с ХБП с тяжелым течением COVID-19. Применение плазмафереза, плазмаобмена обосновано при наличии сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, с целью минимизации цитокиновой реакции и применения ГИБТ.

Выписка пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, и перевод в амбулаторный диализный центр по месту прикрепления может осуществляться с зафиксированной положительной динамикой по данным МСКТ ОГК, при наличии легочного поражения и регрессом маркеров воспаления.

Пациенты с хроническими заболеваниями печени

Пандемия COVID-19 оказала существенное влияние на ряд глобальных событий, связанных с заболеваниями печени. В частности, заметно снизились темпы реализации стратегии элиминации вирусного гепатита С, произошел беспрецедентный рост заболеваемости и тяжести алкогольного поражения печени, повысилась распространенность нездорового образа жизни и ожирения, которое, в свою очередь, может способствовать развитию и прогрессированию неалкогольной жировой болезни печени.

Для практикующего врача в вопросе влияния вируса SARS-CoV-2 на печень наибольшего внимания заслуживают несколько аспектов:

Поражение печени на фоне COVID-19;

Течение COVID-19 упациентов схроническими заболеваниями печени (ХЗП);

Особенности лечения COVID-19 у пациентов с ХЗП.

100

Версия 18 (26.10.2023)