5 курс / Детская хирургия / Весенний семестр 5 курса / Занятие 2 / Нац.рук. Патология влагалищного отростка брюшины, аномалии репродуктивной системы

Раздел VI

680 Урология-андрология

осложнение не встречается. При подтверждении послеоперационного гидроцеле показано оперативное вмешательство (операция Бергмана).

Возможен рецидив ренотестикулярного рефлюкса, наличие которого подтверждается с помощью допплерографического исследования. Выполнение флебографии позволяет установить причину рецидива и выполнить эндоваскулярную окклюзию. При невозможности выполнения диагностической флебографии вопрос об оперативном вмешательстве решается с помощью описанных выше показаний.

При возникновении ложного рецидива, когда пальпаторно констатируется расширение вен, но отрицательная проба Вальсальвы и отсутствие реверсивного кровотока по данным допплерографии, состояние расценивают как флебэктазию и воздерживаются от повторной операции.

Реабилитация предполагает не только устранение основного клинического проявления варикоцеле — варикозного расширения вен гроздевидного сплетения яичка, но и восстановление общего соматического статуса больного, то в течение первого месяца после операции достаточно лишь ограничить физические нагрузки. После операции целесообразно рекомендовать ношение плотных плавок в течение 14–20 дней. Пациентам не рекомендуются занятие тяжелой атлетикой и подъем тяжестей, купание в холодной воде, посещение бань и саун.

Диспансерное наблюдение пациентов, оперированных по поводу варикоцеле, должны проводить детские урологи-андрологи (детские хирурги, имеющие сертификат детского уролога-андролога) в строго декларированные сроки: через 1 мес — отсутствие расширения вен гроздевидного сплетения, через 6 мес — контроль за объемом яичка и определение наличия или отсутствия гидролимфоцеле, через 1 год после операции, а далее — ежегодно в случаях отсутствия компенсации потери объема яичка или реже в случаях, когда параметры развития яичек по критерию объема демонстрируют положительную динамику.

Даже после оперативного вмешательства в подростковом возрасте в дальнейшем проблемы с фертильностью могут возникнуть примерно в 20% случаев. Именно поэтому нельзя рассматривать оперативные вмешательства как единственный метод лечения варикоцеле. Ряд авторов предлагают отсрочить лечение до получения достоверного анализа спермы (после 18–20 лет).

кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемленного органа проявляются острым симптомокомплексом.

В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка становится стенка органа (например, мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).

Клиническая картина

Клиническая картина неосложненной паховой грыжи проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, имеющего мягкоэластическую консистенцию, безболезненного при пальпации, свободно вправляющегося в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка стала петля кишки, образование вправляется с характерным урчащим звуком. Образование может достигать дна мошонки. Грыжевое выпячивание чаще появляется при напряжении мышц передней брюшной стенки, плаче или беспокойстве ребенка, в вертикальном положении, то есть при любой ситуации, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления. Проба кашлевого толчка положительная.

При наличии невправимой паховой грыжи грыжевое выпячивание в брюшную полость не вправляется, но пальпация его безболезненна, отека периингвинальных тканей и гиперемии кожи в проекции образования нет. У девочек содержимым невправимой паховой грыжи, как правило, бывает яичник, поэтому при пальпации консистенция грыжевого выпячивания плотноэластическая.

Болевой синдром не характерен для клинической картины неосложненной паховой грыжи.

Ущемление паховой грыжи проявляется острым симптомокомплексом болевого синдрома (жалобы на боли в паховой области или яичке у детей старшего возраста, беспокойство, плач у детей младшего возраста).

Грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, в брюшную полость не вправляется. Характерный симптом ущемления грыжи — рвота, носящая рефлекторный характер, частота проявления этого симптома — около 24%. Через 8–12 ч после ущемления присоединяются признаки нарушения микроциркуляции: отек тканей в области грыжевого выпячивания, гиперемия кожи, нарастают явления интоксикации и кишечной непроходимости (при ущемлении петли кишки), рвота приобретает стойкий характер. В случае отсутствия своевременного лечения процесс может привести к некрозу ущемленного органа.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

Диагностику паховой грыжи, как правило, проводят на основании клинического осмотра больного. Поводом к осмотру становится диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области либо увеличение в размерах мошонки. Осмотр больного старшего возраста проводят стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием. У детей младшего возраста в качестве способа повышения давления в брюшной полости можно использовать неинтенсивное надавливание на переднюю брюшную стенку.

Лабораторные и инструментальные исследования

В сомнительных случаях, когда при осмотре грыжевое выпячивание определить не удается, но есть указания на него в анамнезе, целесообразно применение УЗИ пахового канала. При наличии просвета незаращенного вагинального отростка брюшины или содержимого грыжевого мешка и указания на появление грыже-

51 Глава

Раздел VI

684 Урология-андрология

вого выпячивания в анамнезе диагноз паховой грыжи, как правило, не вызывает сомнений.

В случае ущемленной паховой грыжи диагностика базируется на основании особенностей клинической картины, данных анамнеза (острое начало заболевания, наличие грыжевого выпячивания ранее).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с паховым лимфаденитом, кистой семенного канатика. Диагностическими критериями служат особенности клинической картины и данные УЗИ.

У девочек с двусторонней паховой грыжей необходимо кариотипирование для исключения синдрома тестикулярной феминизации.

При ущемленной паховой грыже дифференциальную диагностику проводят с паховым лимфаденитом, остро возникшей кистой семенного канатика, воспалительными заболеваниями органов мошонки, заворотом яичка.

Лечение

В отношении паховой грыжи актуальна активная хирургическая тактика лечения. В случае неосложненной паховой грыжи операцию выполняют после 6 мес. При наличии невправимой паховой грыжи или ущемлений в анамнезе возрастные границы не определяют. Ущемленная паховая грыжа — показание к экстренному оперативному вмешательству.

Оперативное лечение может быть выполнено тремя способами:

•• традиционным паховым грыжесечением;

•• видеоассистированным чрескожным (с помощью иглы Туохи);

•• лапароскопической герниорафией (герниопластикой).

Традиционное паховое грыжесечение. Косым разрезом в проекции поверхностного пахового кольца обнажают элементы семенного канатика. Из элементов семенного канатика поперечно выделяют грыжевой мешок (необлитерированный вагинальный отросток брюшины), мобилизуют до шейки без вскрытия пахового канала, прошивают, перевязывают и пересекают после ревизии. Пластику пахового канала не выполняют. Иссечение дистального участка грыжевого мешка не проводят. Содержимое грыжевого мешка выделяют и вправляют в брюшную полость.

Лапароскопическая герниорафия (герниопластика). Противопоказаниями считаются ущемленная паховая грыжа с флегмоной грыжевого мешка, некрозом грыжевого содержимого и ущемленные паховые грыжи у мальчиков, так как при этом невозможно достоверно оценить состояние гонады на стороне ущемления. Положение пациента на операционном столе — лежа на спине, ногами к монитору. Оператор и ассистент располагаются у изголовья пациента (у детей раннего возраста). У детей старше 4–5 лет монитор располагают на уровне ног со стороны грыжи. Хирург располагается на уровне головы с противоположной стороны, ассистент — рядом или напротив хирурга. В надпупочной области или чрезумбиликально выполняется вход в брюшную полость (открытая лапароскопия). Накладывают пневмоперитонеум. Давление СО2 в брюшной полости зависит от возраста ребенка и составляет от 8 мм рт.ст. у новорожденных до 14 мм рт.ст. у подростков. В типичных точках устанавливают три троакара, в зависимости от возраста это троакары от 3 до 5 мм. Через троакар в пупке вводится жесткая, стержнелинзовая 30° оптика. В брюшную полость вводят два манипулятора — это атравматический зажим Kelly и иглодержатель с нитью на атравматической игле.

Иглодержатель вводят через троакар, расположенный в правом мезогастрии. Вспомогательный инструмент (атравматический зажим Kelly, лигатурные ножни-

цы) вводят через троакар, расположенный в левом мезогастрии. В идеале пациент находится в положении Тренделенбурга 15–20° с поворотом стола на 15–20° в сторону, противоположную стороне, на которой выполняется операция. Шовный материал должен быть плетеный, нерассасывающийся 2/0 (например, Ethibond или шелк) или полифиламентная рассасывающаяся нить 1 или 0 со сроком рассасывания не менее 60 сут (например, Vicryl) на небольшой атравматичной игле.

В тех случаях, когда размеры необлитерированного глубокого пахового кольца более 2,0–2,5 см, показана пластика расширенного глубокого кольца пахового канала как способ профилактики рецидива. Для этой цели выполняют так называемый латеральный шов. Двумя-тремя узловыми швами сближают нижний край поперечной мышцы живота и паховую связку, тем самым уменьшая размер дефекта глубокого пахового кольца до 1,0–1,5 см, и после этого переходят к ушиванию брюшины обвивным кисетным швом с обязательным захватом поперечной мышцы живота и паховой связки. При этом используют технику интраили экстракорпорального завязывания узлов. В шов не вовлекают брюшину в области рокового треугольника, которая расположена в нижнемедиальном секторе глубокого пахового кольца. При этом область прохождения элементов семенного канатика остается интактной на всех этапах операции.

Если размер глубокого пахового кольца менее 1,5–2,0 см, достаточно наложения обвивного кисетного шва с обязательным захватом поперечной мышцы живота и паховой связки. Обязательно проводят осмотр противоположной стороны; если имеется необлитерированное глубокое паховое кольцо, выполняется аналогичная операция и на другой стороне.

Видеоассистированная герниопластика. У новорожденных и детей раннего возраста используют методику видеоассистированной чрескожной герниопластики. В некоторых модификациях в качестве проводника нити предлагается использовать иглу для эпидуральной пункции.

Техника операции. В брюшную полость вводят два троакара 3 мм: первый — в надпупочной области для оптики, второй — в правом мезогастрии по среднеключичной линии на уровне пупка. Через рабочий троакар вводят зажим (Kelly или окончатый). Иглой Туохи выполняют прокол кожи и апоневроза в проекции глубокого пахового кольца, далее иглу проводят вдоль латеральной полуокружности пахового кольца с захватом мышцы и пупартовой связки, затем выкалываются под брюшину. Конец иглы располагают срезом к брюшине, иглу проводят вдоль глубокого пахового кольца к медиальной его части, обходя сосуды яичка и семявыносящий проток (у мальчиков) и круглую связку матки (у девочек), после чего выкалывают в брюшную полость. Для удобства зажимом натягивают брюшину в противоположную от продвижения иглы сторону. Через просвет иглы в брюшную полость проводят нерассасывающуюся монофиламентную нить 1/0 длиной 10–15 см, иглу Туохи извлекают наружу, на которой формируют петлю. Далее через тот же вкол иглу погружают к глубокому паховому кольцу и проводят предбрюшинно вдоль медиальной его полуокружности. Выкол проводится в том же месте, где через брюшину была проведена нить. С помощью зажима нить проводят через петлю и вытягивают на переднюю брюшную стенку. Перед затягиванием первого узла необходимо эвакуировать воздух и грыжевую воду из грыжевого мешка. После этого узел затягивают и завязывают еще пять узлов. Концы нитей обрезают максимально коротко, узел погружают под апоневроз путем тракции за кожу. Всегда необходима ревизия контралатеральной стороны для исключения паховой грыжи. Операцию заканчивают наложением узловых швов на раны после предварительного устранения пневмоперитонеума и удаления троакаров.

Ущемленная паховая грыжа — показание к экстренной операции.

51 Глава

Раздел VI

686 Урология-андрология

При поступлении ребенка с ущемленной паховой грыжей в целях предоперационной подготовки следует выполнить комплекс консервативных мероприятий — введение анальгетиков и 0,1% раствора атропина.

Если грыжевое выпячивание на фоне проведенных мероприятий вправилось самостоятельно, а срок ущемления составил менее 3 ч, экстренную операцию не выполняют, показано наблюдение ребенка в стационаре и проведение операции в плановом порядке.

Мануальное насильственное вправление паховой грыжи недопустимо: оно чревато повреждением ущемленного органа (кишки или яичника) и развитием тяжелых осложнений.

Оперативное вмешательство при ущемленной паховой грыже имеет некоторые особенности. После выполнения разреза и обнажения места ущемления вскрывают грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка мануально фиксируют, препятствуя самопроизвольному вправлению грыжевого содержимого. Затем кольцо ущемления рассекают и проводят оценку жизнеспособности грыжевого содержимого. Определяют цвет органа, пульсацию сосудов, перистальтические сокращения кишки. При сомнении в жизнеспособности органа проводят введение 0,5% раствора прокаина в брыжейку кишки и повторную оценку жизнеспособности через 30 мин. Если орган жизнеспособен, его вправляют в брюшную полость. При некрозе кишки выполняют резекцию петли. При некрозе ущемленный яичник удаляют. После этого грыжевой мешок мобилизуют по окружности, пересекают и ушивают. Выполняют пластику пахового канала и ушивание раны.

Оперативное вмешательство также может быть выполнено лапароскопически. После наложения пневмоперитонеума и введения манипуляторов содержимое грыжевого мешка перемещают в брюшную полость с помощью тракций манипуляторами и внешнего мануального пособия. Затем проводят оценку жизнеспособности ущемленного органа и ушивание шейки грыжевого мешка.

В послеоперационном периоде больному необходима адекватная анальгезия. При наличии нарушений водно-электролитного баланса показана инфузионная терапия.

Осложнения

Наиболее характерное осложнение пахового грыжесечения — рецидив. Частота проявления этого осложнения достигает 1%. Наибольшая вероятность развития рецидива паховой грыжи после грыжесечения — у детей с системными заболеваниями соединительной ткани, новорожденных и недоношенных.

Повреждение элементов семенного канатика в процессе грыжесечения — одно из наиболее актуальных осложнений, способных привести к бесплодию. По некоторым данным, частота бесплодия после двустороннего грыжесечения достигает 1%. При лапароскопическом способе манипуляции в области семенного канатика сведены к минимуму, что, несомненно, следует считать преимуществом метода.

51.2. Водянка оболочек яичка и семенного канатика

Коды по МКБ-10

N43. Гидроцеле и сперматоцеле.

P83.5. Врожденное гидроцеле.

Эпидемиология

Этиология, патогенез

Развитие патологии связано с нарушением инволюции вагинального отростка брюшины и семенного канатика и скоплением в его полости серозной жидкости.

Вслучае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идет о сообщающейся водянке семенного канатика. При отсутствии облитерации вагинального отростка только в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в проекции семенного канатика, говорят о несообщающейся (изолированной) водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика (рис. 51.3).

Впатогенезе развития водянки рассматривают следующие основные факторы, обусловливающие скопление жидкости в полости необлитерированного вагинального отростка брюшины: наличие сообщения с брюшной полостью, нарушение абсорбционной способности стенки вагинального отростка и несовершенство лимфатического аппарата паховой области. По мере взросления ребенка в силу облитерации вагинального отростка и созревания систем лимфообращения и микроциркуляции возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки.

У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле

ифуникулоцеле становятся травма, воспаление, ятрогенные нарушения лимфатического аппарата яичка и его оболочек вследствие перенесенных оперативных вмешательств (операций по поводу варикоцеле, новообразований). Такие этиологические варианты водянки называют посттравматической, воспалительной и лимфостатической водянкой.

Клиническая картина и диагностика

Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании — всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образо-

51 Глава

Раздел VI

688 Урология-андрология

вание увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. При диафаноскопии выявляют характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водяночная опухоль имеет плотноэластическую консистенцию, может достигать значительных размеров и вызывать беспокойство ребенка. Такую водянку называют напряженной.

Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, четкие гладкие контуры, она подвижна, пальпация ее безболезненная. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы. Изолированная водянка оболочек яичка и семенного канатика не меняет размеров при натуживании или беспокойстве ребенка.

Как правило, заболевание диагностируют с рождения, оно имеет ровное течение. В некоторых случаях отмечают острое проявление заболевания: мошонка увеличивается в размерах в течение нескольких часов, водяночная опухоль приобретает плотноэластическую консистенцию (становится напряженной), вызывает беспокойство ребенка. При пальпации беспокойство может усиливаться, появляется болевой синдром. Такую водянку называют остро развившейся (остро возникшей).

Дифференциальная диагностика

Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой грыжи, а при остром течении заболевания — от ущемленной паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения с брюшной полостью размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но более постепенно, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемленной паховой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмешательству с предварительным диагнозом «ущемленная паховая грыжа».

Дополнительным методом исследования, позволяющим провести дифференциальную диагностику, служит УЗИ. Метод позволяет определить характер содержимого и иногда проследить наличие сообщения с брюшной полостью.

Лечение

Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоизлечение за счет завершения процесса облитерации влагалищного отростка, до этого возраста предпочтительна выжидательная тактика. Исключение составляет напряженная и остро возникшая водянка. В этом случае метод первичного выбора (при подтвержденном диагнозе) — пункция водяночной опухоли, жидкость эвакуируют, накладывают суспензорий или давящую повязку. Пункционное лечение можно выполнять многократно. Но, как показывает наш опыт, если троекратная пункция оболочек яичка или семенного канатика не дала отчетливого эффекта, а водянка яичка рецидивирует напряженным скоплением жидкости в оболочках яичка, предпочтительна активная хирургическая тактика.

При сообщающейся водянке применяют операцию Росса. Цель операции — прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Через паховый доступ вагинальный отросток мобилизуют, перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях.

При изолированной водянке оболочек яичка лечение также можно начать с пункции водянки. При неэффективности показано хирургическое вмешательство.

В качестве оперативного пособия наиболее популярна операция Бергманна, выполняемая через мошоночный доступ. При операции Бергманна наружный листок вагинального отростка брюшины иссекают, осуществляют тщательный гемостаз, яичко погружают в мошонку и ушивают наглухо.

При кисте семенного канатика большинство специалистов предпочитают оперативное вмешательство — радикальное иссечение кисты через паховый доступ.

51.3. Бедренная грыжа

Определение

Бедренная грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в область верхней трети бедра.

Код по МКБ-10

K41. Бедренная грыжа.

Эпидемиология

Бедренные грыжи у детей встречаются редко.

Этиология, патогенез

Факторы, способствующие формированию заболевания, включают ятрогенные повреждения передней брюшной стенки в проекции пахового канала, патологию соединительной ткани, локальные анатомо-топографические нарушения. При повышении давления в брюшной полости и наличии предрасполагающих факторов содержимое брюшной полости может переместиться в область проксимальной части бедра, формируя бедренный канал.

Клиническая картина и диагностика

У детей бедренная грыжа, как правило, не достигает больших размеров. Под пупартовой связкой, в подкожно-жировой клетчатке бедра, определяют округлое мягкоэластическое безболезненное образование, свободно вправляющееся в брюшную полость. Образование при напряжении мышц передней брюшной стенки может увеличиваться, определяют положительный симптом кашлевого толчка. При ущемлении появляются боли в паховой области и верхней трети бедра, образование становится плотным, болезненным при пальпации, в брюшную полость не вправляется.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с паховой грыжей: грыжевое выпячивание бедренной грыжи располагается под пупартовой связкой. При ущемлении бедренной грыжи дифференциальную диагностику также следует провести с паховым и бедренным лимфаденитом.

Лечение

Лечение оперативное. Операцию проводят в плановом порядке. Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки выполняют по нижнему краю пупартовой связки, мобилизуют грыжевой мешок. После ревизии грыжевой мешок мобилизуют до дна, прошивают, перевязывают в области шейки и иссекают. Осуществляют пластику бедренного канала и послойное ушивание раны. При операции следует учитывать близкое анатомическое расположение сосудисто-нервного пучка. Принципы оперативного вмешательства идентичны таковым при грыжесечении по поводу паховой грыжи.

51 Глава