14. Шов Ламбера. Техника, обоснование

Выделяют 2 группы кишечных швов:

3. Грязные – проходят через всю толщу кишки, захватывая слизистую;

4. Чистые – накладываются поверх грязных швов для их герметизации; уровень их прохождения – серозно-серозный или серозно-мышечный

Грязные кишечные швы:

• Узловой шов по Черни-Альберту

• Узловой шов по Прибрамму

• Непрерывный шов по Шмидену

Чистые кишечные швы:

• Узловой шов Ламбера

• Кисетный шов Холстеда

• Z-образный Шов Ювара

Узловой шов Ламберта

• Может быть серозно-серозным

• Серозно- мышечным

• На 1 см нужно положить 4 шва

Техника: 1.Игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой 2. Выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны 3. Вкалывается на 1 мм на другом краю раны 4. Выкалывается на расстоянии 5-8мм от вкола с этой же стороны 5. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу

Обоснование:

• Для ушивания резаной раны тонкой кишки небольшого размера (менее половины диаметра) используют двухрядный шов на держалках

• Сначала шов Прибрамма, затем шов Ламбера.

• Если рана расположена поперечно, ее сначала переводят в продольное направление, чтобы не сузить просвет кишечника, а затем шьют поперечно по вышеизложенной техни

15. Шов Гейденгайна (техника, применение)

Шов Гейденгайна – гемостатический шов при травмах мягких тканей свода черепа.

Требования:

• Накладывается по периметру раны;

• Швы:

  • Обкладывающий непрерывный шов взахлест (нам нужен этот);

  • Одиночные узловые швы (этот по Гайденгайну-Гаккеру)

• Глубина прохождения стежков – кожа, ПЖК, апоневротический шлем;

• Каждый последующий стежок идет с захватом предыдущего – для более жесткой компрессии.

Применение: Травмы мягких тканей свода черепа (сдавливает кровоточащие сосуды, которые в ПЖК свода черепа связаны с трабекулами, поэтому они не спадаются, зияют, возникает сильное кровотечение).

Инструментарий:

• Игла – изогнутая колющая (вроде);

• Шовник – толстый шелк;

• Иглодержатель.

Техника:

1. Отступаем 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза, иглой с толстой шелковой нитью прошиваем все мягкие ткани с заложенными в них сосудами до кости.

2. Иглу с нитью выводят на расстоянии 1,5 - 2 см от места вкола, а следующий вкол производят с таким расчетом, чтобы захватить половину предыдущего стежка.

3. Шов накладывают вокруг раны

16. Техника введения трахеостомы. Показания, техника, инструменты

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли

*(трахеотомия – вскрытие дыхательного горла (горлосечение) – относится к числу неотложных хирургических вмешательств).

Цель – немедленный доступ воздуха в легкие.

Показания ⇒ ОТСУТСТВИЕ ДЫХАНИЯ – прохождения воздуха по дыхательным путям.

• Механическая асфиксия:

  • Инородные тела,

  • Нарушения проходимости дыхательных путей (ранения и закрытые травмы гортани),

  • Стенозы гортани (инфекции, воспаления, опухоли, аллергический отек),

• Ослабление дыхания – необходимость проведения длительной ИВЛ (при операциях на сердце, легкие, при ЧМТ, миастении и др.)

Противопоказания: НЕТ

Положение больного: Лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, голова запрокинута кзади и лежит прямо. При этом располагаем на ОДНОЙ ЛИНИИ:

• Середина подбородка,

• Середина верхней вырезки щитовидного хряща,

• Середина яремной вырезки грудины.

Обезболивание:

• Местное,

• У маленьких детей – наркоз,

• При тяжелой асфиксии – м.б. без анестезии.

Виды трахеостомии по месту вскрытия, относительно перешейка щитовидной железы:

• Верхняя – выше перешейка ЩЖ, рассекают 2-3 кольца (1-е нельзя, т.к. м.б. перихондрит с деформацией),

• Средняя – с пересечением перешейка ЩЖ, 3-4 кольца.

• Нижняя – ниже перешейка ЩЖ, 4-5 кольца (У ДЕТЕЙ из-за высокого расположения ЩЖ).

Инструментарий:

• Общий хирургический набор,

• Специальный хирургический набор:

  1. Однозубый острый крючок Ру (для удержания гортани и трахеи),

  2. Небольшой тупой крючок (для перешейка ЩЖ),

  3. Расширитель трахеи Труссо,

  4. Двойные трахеотомические канюли Люэра, состоящие из наружной и внутренней трубок,

  5. Зонд Кохера

  6. Остроконечный скальпель.

ТЕХНИКА

Обработка опер.поля: от центра к периферии.

Оперативный доступ:

• Строго по средней линии шеи рассекаем “белую линию” шеи (от середины ЩЖ вниз на 5 см).

  1. Рассекаем кожу с ПЖК и поверхностной фасцией (м.б. v. mediana coli – смещаем).

  2. Отыскиваем “белую линию” – сросшийся по срединной линии листок 2-й и 3-й фасции ⇒ промежуток между мышцами.

• Послойно доходим до перешейка ЩЖ и смещаем его вниз – если верхняя трахеостомия.

  1. Листки разрезаем по желобоватому зонду ⇒ открываются m. sternohyoideus и m. sternothyroideus.

  2. Раздвигаем мышцы → находим перстневидный хрящ → под ним перешеек ЩЖ.

  3. Рассекаем 4-ю фасцию → тупым инструментом отделяем перешеек вместе с фасцией от трахеи → отодвигаем перешеек тупым путем книзу → обнажаются верхние кольца трахеи.

• Фиксируем трахею крючком Ру.

  1. Прокалываем дугу перстневидного хряща → подтягиваем гортань и трахею кверху.

Оперативный прием:

1. Скальпель обматываем марлей, оставляя кончик → вскрываем трахею (для подавления кашлевого рефлекса в просвет вводим 1-1,5 мл 2% р-ра лидокаина)

2. Вводим в разрез трахеорасширитель Труссо.

3. Вводим канюлю Люэра: сначала в сагиттальной плоскости → затем во фронтальной.

4. Ушиваем 4 фасции вокруг трубки!!

5. Накладываем редкие швы на кожу.

6. Фиксируем трубку к шее.

17. Обработка культи червеобразного отростка при аппендэктомии у детей. Техника

У детей не накладывается кисетный шов (после формирования культи её прижигают раствором йода и она остаётся

– т.е. в просвет слепой кишки культю не погружаем, потому что объём купола слепой кишки у детей небольшой

-Если туда будем пихать культю – можем вызвать деформацию купола, а вслед за этим будем деформацию баугиниевой заслонки, вся микрофлора толстой кишки вследствие недостаточности заслонки уйдёт в тонкую кишку с развитием тяжелой формы дисбактериоза).

• Что делать с отростком если он не изменён? Удалять не рекомендуется, тк это защита + продуцирует гормоны пищеварительного тракта, которые задают перистальтику. - Проверяем на наличие дивертикула Меккеля – выполоняем ревизию подвздошной кишки, отступя от булгиниевой заслонки на 1,5 м,

-если дивертикул Меккеля воспалённый

– резецириуем данный участок кишки с наложением межкишечного анастомоза