6. Клинические ситуации, определяющие ошибки в диагностике пневмонии

Проявления болезни	Ошибочный диагноз	Недифференцированный диагноз
Ошибочная гипердиагностика пневмоний
Лихорадка	Пневмония	Грипп, пиелонефрит, холецистит, пищевая токсикоинфекция, сепсис, инфекционный мононуклеоз, простатит, малярия
Влажные хрипы в легких		Сердечная недостаточность, альвеолит
Рентгенологические изменения		Рак легкого, туберкулез, метастатическое поражение легких
Ошибочная диагностика внелегочной патологии
Болевой синдром	Инфаркт миокарда, перфоративная язва, почечная колика, холецистит, кишечная непроходимость	Пневмония
Спутанность сознания	Инсульт

7. Дифференциальная диагностика пневмоний

Заболевание	Необходимые исследования
Рак легкого	Томография и/или КТ легких, Исследование на атипические клетки мокроты, плеврального экссудата, Диагностическая бронхоскопия с биопсией, Биопсия периферических лимфатических узлов, Ультразвуковое исследование печени. Биопсия легкого*
Метастазы в легкие	Томография и/или КТ легких, Исследование на атипические клетки плеврального экссудата, Диагностический поиск первичной локализации рака, Биопсия периферических лимфатических узлов, Ультразвуковое исследование печени. Биопсия легкого*
Туберкулез легких	Томография и/или КТ легких, Исследование мокроты на МБТ, в том числе методом флотации, Посев мокроты на МБТ, Исследование плеврального экссудата, Диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, Реакция Манту. Биопсия легкого*
Тромбоэмболия легочной артерии	Исследование газов крови и КЩС** Исследование крови на гемостаз; ЭКГ, Эхок; Перфузионная радиосцинтиграфия (изотопное сканирование) легких. Ангиопульмонография* КТ с контрастированием.
Альвеолиты	Томография и/или КТ легких; Исследование вентиляционной и диффузионной функций легких; Исследование газов крови и КЩС. Биопсия легкого*
Примечание. * Исследования проводятся при невозможности установить диагноз другими методами. ** КЩС - кислотно-щелочное состояние.

8. Дифференциальный диагноз пневмонии и кардиогенного отека легких

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии и кардиогенного отека легких («застойного легкого») объясняется наличием сходной симптоматики:

1. Кашля с мокротой (иногда с примесью крови),

2. Одышки,

3. Крепитации и мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких.

Дифференциально-диагностическими отличиями служат следующие обстоятельства:

• Наличие у больных с «застойными легкими» симптоматики декомпенсированных кардиальных заболеваний (пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, тяжелая артериальная гипертензия, диффузный миокардит, экссудативный перикардит и др.);

• При «застойных легких», как правило, обнаруживается увеличение размеров сердца, чаще выявляется мерцательная аритмия, наблюдаются эпизоды сердечной астмы и отека легких (клиника этих состояний описана в гл. «Острая недостаточность кровообращения»);

• Отек легких практически всегда протекает как двусторонний процесс, при аускультации легких выслушиваются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких;

• Рентгенологические изменения в легких при застойных явлениях зависят от степени выраженности застойного процесса.

  • На этапе интерстициального отека выявляются усиление и деформация легочного рисунка, благодаря теням продольных проекций переполненных мелких сосудов.

  • При дальнейшем прогрессировании застойных явлений и заполнении транссудатом альвеол появляются двусторонние затемнения (часто округлой формы) без четких границ преимущественно в медиальных участках средних и нижних полей.

  • При значительно выраженном застое определяется увеличение корней легких — они приобретают форму бабочки;

• Застой в легких развивается, как правило, на фоне других клинических проявлений недостаточности кровообращения (выраженных периферических отеков, асцита, увеличенной болезненной печени);

• При отсутствии сопутствующей пневмонии застой в легких не сопровождается выраженными лабораторными признаками воспаления;

• Изменения рентгенограммы застойного характера значительно уменьшаются и могут даже полностью исчезнуть после успешного лечения сердечной недостаточности;

• Иногда в мокроте больных с застойными явлениями в легких обнаруживаются клетки альвеолярного эпителия, протоплазма которых содержит в избытке фагоцитированные зерна деривата гемоглобина — гемосидерина.

Указанные выше признаки позволяют отличить пневмонию от застойных явлений в легких. Однако следует учесть, что пневмония может развиться на фоне застойных явлений в легких. В этом случае рентгенологически выявляется асимметричное затемнение чаще всего в нижней доле правого легкого, и появляются лабораторные признаки воспалительного процесса.