1. Головокружение системное (предметы вращаются вокруг больного в определенном направлении)

2. Отклонение обеих рук (или промахивание) в какую-либо ОДНУ сторону. Отклонение тела при стоянии и ходьбе в ОДНУ сторону

3. Нарушение слуха!

При наличии нистагма направление отклонения совпадает с его медленной фазой.

В этом случае говорят о гармоничном (или сочетанном) характере вестибулярных нарушений.

Спонтанный нистагм — развивается в результате патологических процессов, ведущих к декомпенсации симметричного лабиринтного тонуса в обоих ушах.

1. Нистагм ирритации — спонтанный нистагм в больную сторону

2. Нистагм деструкции — в здоровую сторону

Дифференциальная диагностика спонтанного нистагма

Характеристика	Периферический тип поражения	Центральный тип поражения
Длительность	Временный (не более 3-х недель)	Постоянный
Направление	Однонаправленный	Может быть многонаправленным
Характер	Всегда ассоциированный (содружественный)	Может быть диссоциированным или рассогласованным
При исключении фиксации взора	Усиливается	Не изменяется

Вращательная проба — выявление постращательного нистагма, возникающего при раздражении рецепторных клеток ампул полукружных каналов.

• Кресло Барани.

• Голова наклоняется вперед на 30 градусов.

• Вращение: 10 оборотов за 20 секунд.

• Оценка нистагма по времени (сила, продолжительность)

• Оценка вестибуловегетативных реакций

Калорическая проба (щадящая, не требует спец. оборудования, выполняется у тяжелобольных)

• 100 мл. воды (холодной - 19° или горячей - 43°)

• При холодной калоризации – нистагм, направлен в сторону, противоположную раздражаемому уху.

• При тепловой в сторону раздражаемого уха.

• Конвекция: охлаждение или согревание эндолимфы в полукружных каналах.

Отолитовая реакция Воячека — для экспертизы проф. пригодности к летной или морской службе

• Кресло Барани

• Глаза закрыты

• Туловищем наклонено на 90 вперед

• Выполняется 5 оборотов за 10 секунд.

• После остановки вращения выжидают 5 секунд

• После чего предлагают пациенту выпрямиться.

• Оценивается отклонение туловища от вертикальной оси и вегетативные реакции

Соматическая Реакция

• 0 - отсутствие реакции

• 1 - незначительное отклонение туловища от вертикали до 5

• 2 - резкое отклонение туловища на угол до 30

• 3 - падение на ручку кресла

Вегетативная Реакция

• 0 - отсутствие вегетативных расстройств

• 1 - субъективные ощущения: головокружение, побледнение лица, изменение ЧСС

• 2 - тошнота, появление холодного пота

• 3 - рвота, обморок

Фистульная проба (опыт Эвальда)

• У больных с хроническим эпитимпанитом наблюдается нистагм при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе при давлении на козелок.

• В костной капсуле лабиринта имеется где-либо дефект (или фистула). Тогда под влиянием колебаний давления возникают токи эндолимфы и появляется нистагм.

• Такой нистагм называют прессорным, а пробу — фистульной.

• Показана общеполостная операция на среднем ухе с пластикой фистулы полукружного канала.

Вестибулярные дисфункции

• Различают внешние факторы, а также ряд патологических состояний организма, которые вызывают расстройство вестибулярного анализатора. За последние годы увеличилось количество больных, которые жалуются на головокружение, нарушение равновесия, тошноту, рвоту и подобные состояния, которые могут привести к их длительной нетрудоспособности.

• Вестибулярные дисфункции могут возникнуть в связи с функциональными или органическими изменениями в любом участке вестибулярного анализатора, начиная от рецептора в лабиринте, проводящих путей , до центрального отдела в коре больших полушарий головного мозга. Все это затрудняет диагностику вестибулярных дисфункций и выработку единой классификации.

Заболевания, способные приводить к головокружению и расстройству равновесия

• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (купулолитиаз) — 34,3%

• ИНСУЛЬТ!!! — 5%

• Болезнь Меньера (гидропс лабиринта) — 1,9%

• Ортостатическая гипотензия (чувство головокружения только при резком вставании) — 5,9%

• Фобический постуральный синдром \ Психогенное головокружение (паника, гиперчувствительность к движению) — 5,7%

• Вестибулярный неврит (нейротропная вирусная инфекция — опоясывающий лишай, ветрянка, эпидемический паротит) — 4,3%

• Головокружение и мигрень — 3%

• Рассеянный склероз (расстройство равновесия с неврологическими симптомами) — 1%

• Болезнь Паркинсона (тремор, гипертония, акинезия, шаркающая походка) — 1%

• Отолитовый синдром (нарушение движения по прямой) — 0,8%

• Акустическая невринома (прогрессирующая односторонняя тугоухость, сопровождающаяся изолированным нарушением равновесия) — 0,4%

• Поражение ототоксическими препаратами — 0,1%

• Опухоли, кисты (внутричерепные) — 2%

• Пресбиатаксия (нарушение равновесия у мультисимптомных пожилых пациентов) — 2%

Другие:

• Лабиринтит

• Перилимфатическая фистула

• Перелом пирамиды височной кости

• Внезапная глухота

• Боррелиоз, сифилис, герпес

Болезнь Меньера — тяжелая форма глухоты, вызванная поражением внутреннего уха. В 1861 году Меньер впервые описал 4 случая заболевания.

• Патогенез мало изучен, но наибольшую роль играет патология сосудов, которая проявляется в увеличении количества эндолимфы и усилении внутрилабиринтного давления, называемого «эндолимфатическим гидропсом».

• Типичную форму заболевания, описанную самим Меньером, можно охарактеризовать тремя симптомами:

1. Снижением слуха,

2. Шумом в ушах,

3. Расстройствами равновесия,

* с возможностью их повторения в разные сроки.

• Характерные признаки заболевания

1. Острое начало в виде приступа.

   1. Головокружение, которое имеет свойство вестибулярного (системное). Это ощущение вращения предметов вокруг больного или самого больного в определенную сторону.

   2. Тошнота и рвота.

   3. Шум в ушах. Характер шума в ухе по высоте и громкости меняется за несколько дней перед приступом головокружения, это является практически непременным предвестником приступа, или аурой. Во время приступа шум достигает максимума.

   4. Понижение слуха. Обычно флюктуация слуха (неустойчивость) и шум в ухе предшествуют вестибулярным расстройствам.

   5. Нистагм спонтанный, чаще горизонтальный, мелко или средне размашистый, I-II степени.

2. Повторяемость приступов. Приступы повторяются с различной частой: у одних больных частота приступов может нарастать, например, 1 раз в 5-6 дней, а затем через день, ежедневно.

3. Кратковременность приступов. Длительность различна: от нескольких часов, до нескольких суток.

4. Восстановление функции вестибулярного аппарата, когда нет приступов.

5. Понижение слуховой функции по смешанному типу — поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата с одной стороны.

   1. Конфигурация аудиометрических кривых преимущественно горизонтальная, что свидетельствует о равномерной потере слуха по всему диапазону частот как при воздушном, так и при костном проведении тонов.

   2. Нередко имеет место расхождение этих кривых в нижней части частотного диапазона — до 500 и реже до 1000 Гц.

   3. Четкая латерализация ультразвука в сторону хуже слышащего уха является одним из важнейших диагностических признаков заболевания. При этом звук от камертона латерализуется в противоположную сторону.

Методы выявления гидропса лабиринта

• Дегидратационные тесты — глицерин в дозе 1,5 г на кг массы тела (регистрация в динамике тональной пороговой аудиометрии, разборчивости речи, отоакустической эмиссии и стабилометрии)

• Электрокохлеография

Лечение

1. Симптоматическое купирование приступа: алкалоиды, фенотиазин, внутривенное введение новокаина (0,5%) и лидокаина, диазепам, внутривенно гипертонический (40%) раствор глюкозы, маннита, сульфат магния внутримышечно, оправдано введение атропина 0,5-1,0 п.к (или платифиллина) в сочетании с димедролом (или седуксеном).

2. Отвлекающие процедуры: горячие ножные ванны (используются еще со времен Меньера).

3. Меатотимпанальное введение новокаина,

4. Фоноэлектрофорез глицерина, кавинтона, эуфиллина. При этом лекарственные вещества непосредственно проникают в полость внутреннего уха через гематолабиринтный барьер.

Медикаментозное лечение в межприступном периоде:

• Проводится дегидратация лабиринта и стабилизация в нем кровообращения.

• Использование биогенных аминов — бетасерка (бетагистина)

• Химическая деструкция лабиринта — введение раствора гентамицина во внутреннее ухо используется для выключения функции лабиринта (при тугоухости высокой степени).

Новый аппаратный метод лечения — Meniette-терапия.

Хирургическое лечение

• Показано в случаях тяжелых форм заболеваний и безуспешности консервативной терапии.

• Вмешательства на автономной (вегетативной нервной системе) резекция барабанной струны и барабанного сплетения. Это приводит к прекращению афферентной импульсации и перестройке вегетативной иннервации кровеносных сосудов. Это положительно влияет на течение болезни Меньера.

• Декомпрессионные вмешательства выполняют в целях понижения внутрилабиринтного давления — шунтирование эндолимфатического пространства.

• Деструктивные операции на внутреннем ухе — лабиринтэктомия, вестибулярная нейрэктомия.

Синдром Меньера или симптомокомплекс Меньера — заболевания, похожие на болезнь Меньера: резко выраженные вестибулярные расстройства, встречающиеся при очень многих заболеваниях (лабиринтопатия, опухоль мосто-мозжечкового угла, арахноидиты, пищевые отравления, отравления химическими веществами, вестибулярные расстройства при шейном остеохондрозе и др.).

Лабиринтит

1. По этиологии

• Неспецифический

• Специфический (туберкулез, сифилис)

2. По патогенезу

• тимпаногенный

• менингогенный

• гематогенный

• травматический

3. По течению

• острый

• хронический

4. По протяженности

• ограниченный

• диффузный

5. По патоморфологии

• серозный

• гнойный

• некротический

Лабиринтит — Клиника складывается из симптомов нарушения слуховой и вестибулярной функций. Степень выраженности симптомов зависит от клинической формы лабиринтита

• Головокружение, нистагм, нарушение равновесия

• Тошнота и рвота,

• Снижение слуха (нарушение звуковосприятия)

Тимпаногенный лабиринтит

• Инфекция проникает из барабанной полости.

• При остром среднем отите

• При хроническом эпитимпаните, осложненном холестеатомой и кариесом кости (через разрушенную костную капсулу в проекции ампулы горизонтального полукружного канала)

Различают следующие формы тимпаногенных лабиринтитов:

1. Ограниченный (фистула лабиринта: прессорный нистагм)

2. Острый диффузный серозный (нистагм ирритации, ультразвук латерализуется в больную сторону)

3. Острый диффузный гнойный (нистагм деструкции, ультразвук латерализуется в здоровую сторону)

4. Некротический

Менингогенный лабиринтит

• Воспаление лабиринта при эпидемическом цереброспинальном менингите (в результате проникновения инфекции из субарахноидального пространства).

• Распространение инфекции во внутреннее ухо по преформированным путям: внутреннему слуховому проходу и водопроводу улитки.

• Поражаются оба уха.

Ликвидация первичного очага инфекции при лабиринтитах

1. Хронический эпитимпанит — Общеполостная операция на среднем ухе

2. Острый средний отит

   1. Парацентез

   2. Антротомастоидотомия

Медикаментозное лечение:

1. Дегидратация,

2. Дезинтоксикация,

3. Антибактериальная терапия.

8