Рак желудка
Факторы риска рака желудка
1)генетические факторы: А (||) группа крови
Пернициозная анемия
Наличие “семейного рака желудка”
Наследственный неполипозный рак толстого кишечника
Синдром Ли-Фраумени (это редкое наследственное заболевание, которое проявляется единичными или множественными злокачественными образованиями разного типа и локализации)
2)инфекционные агенты: Helicobacter pylori
Вирус Эпштейна-Барра
3)факторы питания: высокое содержание в пищи соли и нитратов
низкое потребление витаминов А и С
4)предшествующие повреждения слизистой желудка: хронический атрофический гастрит
аденоматозные полипы желудка
дисплазия эпителия слизистой желудка ||| степени
5)другие факторы: курение
алкоголь
ЛС
предшествующие оперативные вмешательства по поводу язвы желудка
ионизирующие излучения
Атрофический Нр-ассоциированный гастрит - наиболее частое предраковое состояние
КАСКАД ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
нормальная слизистая → хронический активный гастрит → атрофический гастрит → тонкокишечная метаплазия → толстокишечная метаплазия → дисплазия → рак желудка.
Предраковые состояния и предраковые изменения слизистой оболочки желудка
| Предраковые состояния желудка:
атрофический аутоиммунный гастрит
атрофический гастрит, ассоциированный с Н. pylori
аденоматозные и ворсинчатые полипы - 40-50%
язвенная болезнь желудка с дисплазией эпителия - 0-2%
резецированный желудок - 6,5%
| Предраковые изменения желудка:
атрофия
кишечная метаплазия
дисплазия ( умеренная и тяжелая - вероятность трансформации в рак достигает 75%)
ЛОКАЛИЗАЦИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
пилороантральный отдел (60%)
малая кривизна (20-25%)
проксимальные отделы (10-15%)
передняя и задняя стенки (2-5%)
тотальное поражение (5%)
Типы роста: - экзофитный
эндофитный
смешанный
КЛАССИФИКАЦИЯ Бормана (1926):
| тип: полипозная (грибовидная) форма
|| тип: изъязвленная (блюдцеобразная)
||| тип: язвенно-инфильтративная форма
|V тип: диффузно-инфильтративная
Классификация поверхностного рака (японская ассоциация эндоскопистов-гастроэнтерологов 1962 г.)
| - возвышенный тип
|| - поверхностный тип
||а - приподнятый
||в - плоский
||с - углубленный
||| - изъязвленный тип
Гистологическая классификация
• Международная гистологическая классификация ВО3 (1977 г)
• Аденокарцинома (тубулярная, муцинозная, перстневидно-клеточная)
• Высоко-, умеренно- и низкодифференцированная
• Железисто-плоскоклеточный рак
• Плоскоклеточный рак
• Недифференцированный рак
• Неклассифицируемый рак
Классификация K. Lauren (1965)
Кишечный тип: - на фоне атрофического гастрита
зависит от характера питания
чаще у мужчин пожилого возраста
нет семейной предрасположенности и связи с || (A) группой крови
Диффузный тип: - не связан с кишечной метаплазией
инфильтративный характер роста, частое изъявление
мало зависим от характера питания
возникает в более молодом возрасте
частота у мужчин и женщин одинакова
семейная предрасположенность
связь с || (A) группой крови
Метастазирование
• Лимфогенное (преимущественно)
• Гематогенное (печень, легкие, надпочечники, кости)
• Контактное
• имплантационное
Характерные отдаленные метастазы
• Вирхова (левый надключичный л/у)
• Сестры Жозеф (в пупок)
• Шницлера (параректальная клетчатка дна таза)
• Крукенберга (яичники)
Система TNM 8-го пересмотра
Т - первичная опухоль
Т1 - инфильтрирует слизистый (Т1а) и подслизистый (Т1б) слой стенки желудка
Т2 - инфильтрирует мышечный слой
Т3 - инфильтрирует субсерозу
Т4а - инфильтрирует серозную оболочку
Т4б - распростанение на соседние структуры
N - регионарные лимфоузлы
N1 - 1-2 л/у
N2 - 3-6 л/у
N3a - 7-15 л/у
N3b - 16 и больше л/у
M - отдаленные метастазы
M0 - нет признаков
M1 - есть отдаленные
Клиническая картина • Ранний рак желудка в 80% случаев протекает бессимптомно. • При распространенном раке желудка наиболее частыми симптомами являются потеря веса (=60% пациентов) и боли в животе (=50%). • Другие симптомы включают тошноту, рвоту, анорексию, дисфагию, мелену и раннее насыщение. • Обструкция выхода из привратника может возникать при опухолях антрального отдела и привратника, а опухоли кардии могут вызывать дисфагию за счет вовлечения нижнего пищеводного сфинктера и развития псевдоахалазии.
• Редко возникают паранеопластические синдромы (невропатии, нефротический синдром) • Дерматологические паранеопластические синдромы также встречаются редко и включают гиперпигментированные пятна в подмышечной впадине (черный акантоз) и внезапное начало себорейного дерматита (старческие бородавки) и зуд (признак Лезера-Трела). • Синдром Труссо представляет собой связь между мигрирующим тромбофлебитом и злокачественными новообразованиями, особенно муцин-продуцирующими опухолями; отсюда одно из других его названий: ассоциированная с раком тромбоэмболия.
Клинические маски по В.Х. Василенко (1959 г)
• Лихорадочная форма
• Анемический синдром
• Синдром нарушения углеводного обмена
• Отечная форма
• Желтушный синдром
• Тетанический синдром
• Кахектическая форма
• Диспепсическая форма
• Латентная форма
Диагностика
• Объективный осмотр
• Кахексия и признаки непроходимости кишечника являются наиболее частыми.
• Иногда можно обнаружить образование в эпигастрии, гепатомегалию, асцит и отеки нижних конечностей.
• Лабораторные исследования обычно не дают результатов до тех пор, пока рак не достигнет поздних стадий. Анемия и положительный результат теста на скрытую кровь в кале могут возникнуть в результате хронического кровотечения из изъязвленного образования. Может возникнуть гипопротеинемия. Показатели ферментов печени, особенно уровни щелочной фосфатазы в сыворотке крови, могут повышаться вследствие метастазов в печени.
Симптом Труазье
• Является клиническим признаком твердого и увеличенного левого надключичного узла (узла Вирхова) и считается признаком метастатического злокачественного новообразования брюшной полости.
• Терминология Его иногда называют узлом Вирхова, это название, данное Рудольфом Вирховым (1821-1902), немецким патологом, левому надключичному лимфатическому узлу, но не обязательно патологической лимфаденопатии.
• В левый надключичный лимфатический узел дренируется лимфа через грудной проток, брюшную полость и грудную клетку. Это место, где поступающая лимфа возвращается в венозное кровообращение через левую подключичную вену. Следовательно, любое злокачественное новообразование, возникающее на этих территориях, может быть причиной симптома Тройзье.
• История и этимология
• Он был описан французским патологом Шарлем-Эмилем Тройзье (1844-1919) в 1889 году.
Метастазы Крукенберга
• Опухоли составляют 5-10% всех опухолей яичников и до 50% всех метастатических опухолей яичников.
• Частота составляет примерно 0,16 на 100 000 в год.
• Тенденция к развитию в репродуктивном возрасте.
• Средний возраст пациентов на момент обращения — 48 лет.
• Клиническая картина Симптомами могут быть боль в животе или области таза, вздутие живота или боль во время полового акта. Также могут, наблюдаться нерегулярные кровотечения
• Рентгенологические особенности Большинство визуальных особенностей неспецифичны и состоят преимущественно из солидных компонентов или смеси кистозных и солидных участков. Часто трудно отличить от других новообразований яичников. Существует множество метастатических карцином яичника, которые могут имитировать первичные опухоли.
Метастаз сестры Жозеф
Рентгенологические особенности
Поражение пупка можно оценить с помощью ультразвука или поперечной визуализации.
Находками могут быть твердые подкожные или кожные узелки или очаговые утолщения пупка, как правило, на фоне распространенного злокачественного новообразования.
Пупочный узелок поддается тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем.
Лечение