Аномальное маточное кровотечение

_{Аномальное маточное кровотечение} (АМК) — кровотечение, чрезмерное по длительности (>8 дней), объему кровопотери (>80 мл) и/или частоте (<24 дней). Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников. ДМК в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения.

Межменструальное маточное кровотечение (метроррагия) – встречается между четкими предсказуемыми сроками циклической менструации.

Обильное маточное кровотечение (ОМК) NICE - чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.

Острое АМК – эпизод кровотечения, требующий немедленного вмешательства для предотвращения массивной кровопотери.

Хроническое АМК – кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся более 3 месяцев.

В клинической практике принято выделять: 1) ДМК периода полового созревания (ювенильные кровотечения); 2) ДМК репродуктивного периода; 3) ДМК пременопаузального периода (климактерические кровотечения)

Этиология и патогенез:

Межменструальные кровотечения на фоне регулярного цикла:

• полипы эндометрия

• хронический эндометрит

• овуляторная дисфункция

Нерегулярные, непрогнозируемые длительные и/ или обильные кровянистые выделения после задержек менструаций:

• гиперплазии, рак эндометрия

Коагулопатия: б./с. Виллебранда, тромбоцитопатии (б. Гланцмана и Бернара-Сулье), тромбоцитопении, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (б. Верльгофа), б. Гоше; острая лейкемия.

Овуляторная дисфункция: из-за ↓прогестерона и ↑эстрогенов.

В подростковом возрасте, перименопаузе, лактации, состояниях, сопровождающихся гиперандрогенией (синдром поликистозных яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников или андрогенпродуцирующие опухоли), гипоталамической дисфункции, ↑ пролактина, тиреоидной патологии, преждевременной недостаточности яичников, ятрогенных причинах (воздействие радиации или химиотерапия).

Нарушения функции эндометрия: на фоне регулярного ритма менструаций, в результате активации ангиогенеза, ↑ провоспалительных цитокинов, ↑ локального фибринолиза и дисбаланса ПГ.

Ятрогенная категория: использование прогестагенов/КОК в непрерывном режиме или внутриматочной системы, что может влиять на эндометрий, процессы коагуляции и овуляцию, лечение антибиотиками рифампицином и гризеофульвином, антидепрессантами, тамоксифеном, кортикостероидами, прием антикоагулянтов.

Не относятся ни к одной из категорий АМК: артериовенозные мальформации, гипертрофия миометрия, ниша после кесарева сечения.

Классификация FIGO (PALM-COEIN) причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста: 1) Р – полип 2) А – аденомиоз 3) L – лейомиома 4) M – малигнизация и гиперплазия 5) C – коагулопатия 6) O – овуляторная дисфункция 7) E – эндометриальное 8) I – ятрогенное 9) N – еще не классифицированы Классификация по возрсту:

• Ювенильные (12-18 лет)

• АМК репродуктивного возраста (19-45 лет)

• Маточные кровотечения в пременопаузальном возрасте

Жалобы: -обильные менструальные кровотечения

-межменструальные кровотечения

-длительные и/или обильные кровянистые выделения Диагностика:

Физикальное обследование:

1)сбора гинекологического и репродуктивного анамнеза (кол-во и частота рег. кровотечений; наличие посткоитального/межменструального кровотечения, дисменореи/предменструальных симптомов – дефф. ановуляторного и овуляторного кровотеч./органич. причины – пат. шейки и влагалища)

2)физикальное обследование

3)осмотр шейки матки в зеркалах

4)бимануальное влагалищное исследование

лс, которые могут провоцировать АМК: -препараты половых гормонов: эстрогены, прогестины - (НПВС), могут вызывать овуляторные расстройства; -препараты на метаболизм допамина, вкл. фенотиазины и трициклические антидепрессанты; -прямые оральные антикоагулянты (апиксабан) и низкомолекулярные гепарины влияют на объем менструального кровотечения; -антикоагулянт непрямого действия (варфарин)

Лабораторные и диагностические исследования: 1.исследование уровня хгч в крови (исключить беременность) 2. общий (клинический) анализ крови (гемоглобин) 3. коагулограмма (исследование системы гемостаза) 4. исследование уровня ферритина в крови (запасы железа) -микроскопическое исследование влагалищных мазков (искл. восп. заболеваний органов малого таза) -цитологического исследования микропрепарата шейки матки (для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии) -консультация врача-гематолога и тестирование на наличие наследственных коагулопатий (при подозрении на врожденные нарушения системы гемостаза) Скрининг для выявления нарушений гемостаза у пациенток с обильными менструальными кровотечениями на осн. наличия 1/нескольких следующих признаков: 1) Обильные менструальные кровотечения с менархе; 2) Одно из: послеродовые, во время операции, связанное со стоматологическим вмешательством; 3) 2/более из симптомов: гематомы 1–2 раза в месяц, носовое кровотечение 1–2 раза в месяц, частая кровоточивость десен, случаи кровотечений в семейном анамнезе. Врожденные коагулопатии: болезнь Виллебранда; деф. XI, VII, VIII факторов свертывания; гемофилия А/В.

Инструментальные исследования: 1. УЗИ омт (трансвагинальное) - для оценки сост. эндометрия, миометрия, шейки матки, маточных труб, яичников. Позволяет диагностировать полипы эндометрия, аденомиоз, миому матки, аномалии развития матки, диффузное утолщение эндометрия, связанное с гиперплазией и ЗНО, гормонопродуцирующие опухоли и образования в яичниках. 2. МРТ омт - для дифф. диагностики сочетанной патологии эндо- и миометрия (миома, узловая форма аденомиоза, объемные образования и др.,) в качестве доп. метода 3. Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала эндометрия - у женщин с АМК старше 40 лет, у более молодых женщин с факторами риска рака эндометрия/при неэффективности медикаментозной терапии. 4. Гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки - при АМК и указании на внутриматочную патологию по УЗИ. ЮВЕНИЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Особенностью патогенеза ювенильных кровотечений является нарушение механизма становления положительной обратной связи на фоне незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Кровотечения носят ановуляторный характер по типу атрезии фолликулов, реже — по типу персистенции фолликула Клиника: - ациклическими кровотечениями в первые не сколько лет после менархе на фоне неустановившегося цикла - типич$ ны кровотечения, начинающиеся после задержки менструации на несколько не$ дель и даже месяцев - всегда 112 Р а з д е л 3. Патология женских половых органов характеризуются длительностью и обилием, приводя к анемизации больной - На слабость, головокружение, быструю утомляемость, плохой аппетит, головную боль жалуются почти все девочки Причина: Сопутствующие заболевания крови, гинекологические заболевания Подтверждение диагноза - клинические данные (анамнез, результаты общего и специального осмотра) - клинический анализ крови, коагулограмму, - УЗИ органов малого таза Лечение ДМК в пубертатном возрасте включает два этапа: 1) остановка кровотечения; 2) предупреждение рецидива кровотечения. 3) При наличии анемии - лечение анемии 1)Быстрый сокращающий эффект дают внутривенные или внутримышечные введения 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина или 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Одновременно назначают препараты гемостати ческого действия: внутривенно или внутримышечно этамзилат (дицинон) 12,5 % раствор — 2 мл, 10 % раствор кальция глюконата 10 мл внутривенно. Если не помогают, то используют монофазные комбинированные оральных эстроген-гестагенных препаратов (мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон, фемоден и др.) По гемостатической схеме больная получает 3—4 таблетки в сутки. 20-21 день С первого дня лечения используют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту. 3) При наличии железодефицитной анемии назначают препараты железа: Сорбифер Дурулес по 1 драже 2 раза в сутки, ферлатум по 15 мл 1—2 раза в сутки, фенюльс по 1 капсуле 1—2 раза в сутки. Для увеличения эндогенного эритропоэза можно использовать препараты рекомбинантного эритропоэтина (эпокрин, эпрекс). Второй этап лечения включает в себя меры, позволяющие предупредить рецидив кровотечения. С этой целью применяют 2 варианта гормональной терапии: 1) комбинированные (эстроген-гестагенные) монофазные оральные контрацептивы; 2) чистые гестагены Комбинированные оральные контрацептивы (логест, мерсилон, новинет, фемоден, марвелон и др.) принимают три месяца с 5-го по 25-й день формируемого цикла. Чистые гестагены (утрожестан в суточной дозе 200 мг, дюфастон — 20 мг, норколут — 5 мг) принимают с 16-го по 2-й день цикла в течение 3 мес Физиотерапевтические процедуры: битемпоральная УВЧ-терапия головного мозга, гальванический воротник по Щербаку, шейнолицевая гальванизация по Келлату, эндоназальный электрофорез витамина В1. Благоприятное действие оказывает электростимуляция шейки матки, проводимая с 10-го дня цикла через день, всего 6 процедур.

АМК В РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД Этиопатогенетическими факторами развития ДМК в репродуктивном возрасте являются не только стрессовые ситуации, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности и интоксикации, оказывающие отрицательное влияние на центральные отделы репродуктивной системы. Влияют на возникновение ДМК также яичники и матка, пораженные инфекцией, нередко связанной с абортами. В репродуктивном периоде жизни женщины возможны различные варианты ДМК, протекающие по типу персистенции фолликула, атрезии фолликулов, персистенции желтого тела, недостаточности лютеиновой фазы, а также меж менструальные кровотечения Клиническая картина ДМК по типу персистенции фолликула ( самая частая) • задержка менструации от нескольких дней до нескольких недель; • обильное и длительное кровотечение при отсутствии болевого симптома; • последствия кровопотери: слабость, головокружение, быстрая утомляемость, тахикардия, гипотония Диагноз АМК основывается на клинических проявлениях после исключения заболеваний, сопровождающихся кровотечением При общем осмотре - обращают внимание на массу тела и состояние кожных покровов (полосы растяжения, оволосение). - Гинекологический осмотр у женщин с ДМК по типу персистенции фолликула может выявить признаки гиперэстрогении (сочность слизистых, выраженный «симптом зрачка», натяжение шеечной слизи более 6 см), безболезненную матку нормальных размеров, отсутствие образований в области придатков Основным диагностическим методом является морфологическое исследование эндометрия. Ткань для исследования можно получить двумя способами: 1) путем раздельного выскабливания стенок шеечного канала и полости матки; 2) путем аспирационной биопсии эндометрия с помощью Пайпель-кюретки. Лечение ДМК в репродуктивном периоде направлено на решение трех задач: 1) остановку кровотечения, 2) предупреждение ее рецидива, 3) восстановление генеративной функции. Единственным быстрым методом остановки кровотечения у женщин фертильного возраста является лечебно-диагностическое выскабливание матки, которое производится под контролем гистероскопии. Эта операция решает двойную задачу: быстро останавливает кровотечение и помогает наметить план дальнейшего лечения в результате морфологического исследования соскоба. Выскаблибвание матки дополняют гемостатическими (дицинон) и сокращающими (окситоцин, метилэргометрин) средствами НО можно гемостаз с помощью комбинированных оральных контрацептивов (логест, фемоден, мерсилон, силест и др.). Препараты назначают по 1 таблетке каждые 2 часа. Обычно достаточно 6—8 таблеток Выскабливание шеечного канала и полости матки обязательно производят по следующим показаниям: • обильное кровотечение; • кровотечение на фоне резкой анемизации больной; • клинические данные, свидетельствующие о возможности нарушенной беременности, полипозе эндометрия; • женщины группы риска по раку эндометрия, страдающие ожирением, гипертензией, диабетом; • отсутствие эффекта от консервативной терапии Для предупреждения повторных кровотечений проводят лечение гестагенами (дюфастон 20 мг, утрожестан 200 мг, норколут 5 мг внутрь) с 16го по 25й день формируемого цикла. Можно назначать внутримышечно 1 мл 12,5 % раствора 17α-ОПК на 14й и 21й день цикла. Лечение проводится в течение 4—6 мес. При выявлении ановуляции назначают кломифен (клостилбегит) с 5го по 9й день цикла в дозе 50—100 мг в течение 3 циклов. АМК ПО ТИПУ атрезией фолликулов. -Клинические особенности подобных крово$ течений объясняются гипоэстрогенией. -После задержки менструации начинается не столько обильное, сколько длительное и упорное кровотечение. -Нарушение функций репродуктивной системы - Признаки полового инфантилизма. - Тесты функциональной диагностики и гормональные исследования свидетельствуют о снижении уровня эстрогенов и отсутствии прогестерона. Межменструальные кровяные выделения - обусловлены реакцией эндометрия на овуляторное снижение эстрогенов. - Кровопотеря может быть скудной в тече$ ние 1—2 дней или довольно значительной на протяжении нескольких дней, но всегда сохраняется время возникновения кровотечения — середина овуляторного цикла. Лечебный подход зависит от интенсивности кровотечения. При незначительных выделениях достаточно назначить кровоостанавливающие препараты: этамзилат 0,25 г 3 раза в сутки, кальция глюконат 0,2 г 3—4 раза в сутки, кальция добезилат 0,25 г 3 раза в сутки, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки. При сильном кровотечении приходится использовать гормональную терапию — монофазные эстроген$гестагенные контрацептивы Недостаточность лютеиновой фазы - типичны кровяные выделения (иногда «мажущего» характера) в течение нескольких дней перед менструацией. - При этом часто женщины предъявляют жалобы не на кровотечение, а на бесплодие или на самопроизвольное прерывание беременности раннего срока. Подтвердить правильный диагноз помогают следующие признаки: • укорочение лютеиновой фазы цикла, определяемое измерением базальной температуры (менее 12 дней); • низкий уровень прогестерона на 21 день менструального цикла (менее 15 нмоль/л); • гистологическая картина эндометрия, свидетельствующая о неравномерной и недостаточной секреторной трансформации его; ткань для исследования легко получить с помощью Пайпелькюретки. Предупредить предменструальное кровотечение можно приемом гестагенов (дюфастон 10—20 мг, утрожестан 200 мг) с 16го по 25й день цикла. Для нормализации менструального цикла применяют оральные контрацептивы в теч ние 3—4 циклов. Отмена препаратов может повлечь восстановление овуляции по типу ребаунд-эффекта и формирование нормального желтого тела. Персистенция желтого тела - встречается довольно редко и сопровождается обильным кровотечением. Механизм интенсивного кровотечения связан не только с некрозом участков эндометрия и повышением фибринолиза, но и с нарушением сократительной способности миометрия. Лечение: - Обильное кровотечение требует срочного выскабливания матки. - Предупреждение рецидива кровотечения осуществляется назначением на 3—4 цикла монофазных комбинированных контрацептивов. АМК В ПРЕМЕНОПАУЗЕ Инволюционные процессы в репродуктивной системе могут осложняться нарушением цикличности функционирования гипоталамуса, гипофиза и яичников. Хаотичный характер ритма гонадотропинов приводит к увеличению частоты ановуляторных циклов. Патогенез ановуляции чаще происходит по типу атрезии фолликулов и реже — по типу персистенции фолликула Клиника ДМК в пременопаузе не имеет каких-либо патогномоничных проявлений. - Обычно началу кровотечения предшествует аменорея разной продолжительности. Значительная кровопотеря может приводить к ухудшению общего состояния, слабости, головокружению. - У некоторых женщин на фоне длительных нарушений менструального цикла появляются нейроэндокринные нарушения: увеличение массы тела, отеки, гипо или гипертензия, боли в области сердца, нарушение сна. Диагностика: Такая же как у всех НО + обязательно кольпоскопию и исследования мазка с шейки матки на онкоцитологию. Выскабливание ( лечебно-диагностическое) -+ гистология материала Узи- ищем узлы, миому матки МРТ - гормонально активные опухоли яичников - Исследованние на гипотиреоз Лечение: Женщинам в возрасте до 48 лет назначают гормональную терапию, регулирующую менструальный цикл. С этой целью используются монофазные эстроген-гестагенные контрацептивы с минимальным содержанием эстрогенов (мерсилон, логест, новинет, линдинет). Эти препараты обеспечивают процессы регенерации, умеренной пролиферации и отторжения эндометрия во время отмены препарата. Курс лечения — 6 циклов. Женщинам, не нуждающимся в контрацепции, можно назначать комбинированные эстрогенгестагенные препараты для циклической ЗГТ (дивина, климонорм, циклопрогинова). Курс лечения — не менее 6 циклов. Если выявляются признаки гиперэстрогении, применяют чистые гестагены с 16го по 25й день цикла: дюфастон 20 мг, утрожестан 200 мг, норколут 10 мг, оргаметрил 10 мг или провера 10 мг в день внутрь. Можно назначить 12,5 % 17α-ОПК по 1—2 мл внутримышечно на 14й и 21й день цикла. Курс лечения — 6 циклов. Можно также использовать гестаген в составе внутриматочной системы «Мирена», содержащей левоноргестрел. «Мирена» оказывает локальное действие на эндометрий, который становится нечувствительным к эстрадиолу. При этом нежелательное системное действие левоноргестрела минимальное, влияние на функцию яичника практически отсутствует. Общеукрепляющая терапиея: режим, диета, витамины, гемостимулирующие средства. Назначаются курсы медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на ЦНС. Хирургическое лечение: аблация эндометрия, т. е. деструкция эндометрия с помощью электрического тока или хирургического лазера. Чтобы обеспечить достаточную глубину деструкции с разрушением базального слоя, проводят предоперационную подготовку, уменьшающую толщину эндометрия. Например, операцию можно осуществить на 3—5й день после выскабливания. Операция удаления матки производится редко. Показанием к ней служит сочетание АМК с патологией, которая сама по себе требует хирургического лечения