Экзоцервицит и эндоцервицит

Экзоцервицит — воспаление влагалищной части шейки матки.

Эндоцервицит — воспаление СО цервикального канала шейки матки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Острые неспецифические цервицит и вагинит хар. обильными слизистыми или гноевидными выделениями, зудом во влагалище, иногда тупыми болями внизу живота.

• При осмотре в зеркалах во влагалище и на шейке матки – петехиальные кровоизлияния, гиперемия СО, отек.

• При тяжелом течении могут быть изъязвления.

• При хрон. цервиците и вагините выделения незначительные, но шейка матки отечная.

Для подтверждения диагноза проводят:

• микроскопическое исследование;

• рН-метрия влагалищного отделяемого;

• бактериологическое иссл-е (родовая и видовая принадлежность м/о, их чувствительность к АБ);

• цитологическое иссл-е (структура и клеточный уровень повреждения тканей, оценка эффективности лечения в динамике, исключение онкологических заболеваний);

• ПЦР и иммуноферментный анализ (позволяют обнаружить возбудителей ИППП).

• Кольпоскопия.

• Обязательно проводят УЗИ ОМТ для подтверждения наличия или отсутствия сочетанного онкологического процесса.

Дифференциальная диагностика: экзо- и эндоцервициты дифференцируют от эктопий шейки матки, РШМ, специфического цервицита при гонорее, сифилисе, туберкулезе.

ЛЕЧЕНИЕ

1. На первом этапе проводят этиотропное лечение: АБ, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных препаратов в зависимости от результатов исследований .

• При неспецифическом экзо- и эндоцервиците используют комбинацию ЛС (например: амоксициллин + клавулановая кислота 875/ 125 мг 2 раза в день + джозамицин 500 мг 3 раза в день в течение 7–10 дней), препараты имидазольной группы системно (например, орнидазол, метронидазол).

2. Лечение на втором этапе направлено на восстановление нормального биоценоза влагалища.

3. Хирургическое лечение применяют при сочетании экзо и эндоцервицитов с другими заб-ями шейки матки (дисплазия, РШМ, элонгация, рубцовая деформация и др.).

Воспалительные заболевания органов малого таза

Органы малого таза:

• Матка

• Придатки матки (трубы, яичники)

• Тазовая брюшина

• Органы малого таза

Эндометрит (острый и хронический) - слизистой оболочки матки.

Эндомиометрит (острый и хронический) - слизистой и мышц матки.

Сальпингоофорит (острый и хронический) - воспаление придатков матки.

• Осложнения данных заболеваний:

• параметрит - воспаление околоматочной (параметральной) клетчатки;

• перисальпингит - локальное воспаление участка брюшины, покрывающего маточную трубу;

• гидросальпинкс - скопление серозного экссудата в просвете маточной трубы, вызванное воспалительными изменениями в ней;

• пиосальпинкс - скопление гнойного экссудата в просвете маточной трубы, вызванное воспалительными изменениями в ней;

• пиовар (pyovarium) - восп-е поражение яичника, хар-ся образованием полости с гнойным содержимым;

• тубоовариальное образование - воспалительный инфильтрат, в который вовлечены яичник (возможен пиовар) и маточная труба (возможен пиосальпинкс);

• пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза;

• общий перитонит (здесь это восп-е брюшины, выходящее за пределы малого таза - вплоть до разлитого).

Синдром локальных воспалительных изменений

• Тазовая боль – 100%

• Бели – 65%

• Наличие опухолевидных воспалительных образований – 62%

• Перитонеальные симптомы – 60%

Нарушения менструального цикла

• Гиперполименорея – 14%

• Дисфункциональные маточные кровотечения – 10%

Воспалительно-интоксикационный синдром

• ↑ температуры тела – 82%

• Тахикардия – 79%

• Астения, слабость – 76%

• Лейкоцитоз > 10х109/л – 72%

• Появление С-реактивного белка – 72%

Синдром иммунных нарушений

• Лимфопения – 62%

• Моноцитоз – 31%

• Гипергаммаглобулинемия – 21%

Синдром нарушения функции тазовых органов

• Диспепсия, метеоризм – 13%

• Дизурия – 12%

ДИАГНОСТИКА

• Диагностика острого эндометрита и сальпингоофорита основывается на правильной интерпретации данных анамнеза, характере жалоб и результатах объективного исследования.

• Данные гинекологического обследования: при эндометрите - матка несколько увеличена, болезненна при пальпации, патологические выделения из цервикального канала; при сальпингоофорите - увеличенные, болезненные придатки матки, в сочетании с данными лабораторных исследований (в клин. анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ↑СОЭ) позволяют установить правильный диагноз.

• Бактериологическое иссл-е необходимо провести до начала противомикробной терапии с обязательной антибиотикограммой для более эффективного дальнейшего лечения.

• УЗИ - для выявления увеличения и изменения анатомии тазовых органов, определения свободной жидкости в малом тазу, диагностики осложнений (гидросальпинкс, пиосальпинкс, тубоовариальное мешотчатое образование).

• Лапароскопия - единственный метод максимально быстрой и точной диагностики, а также получения материала для микробиологического исследования из очага поражения, который сочетается с возможностью выполнения лечебных манипуляций.

У больных с гнойными воспалительными заб-ями внутренних половых органов целесообразна 3-этапная система обследования.

При неосложненных формах:

✧ первый этап — бимануальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;

✧ второй этап — трансвагинальная эхография органов малого таза;

✧ третий этап — лапароскопия для гинекологических больных (гистероскопия для послеродовых больных). При осложненных формах:

✧ первый этап — бимануальное и ректовагинальное иссл-е, бактериологическую и лаб-ю диагностику;

✧ второй этап — трансабдоминальная и трансвагинальная эхография ПО, брюшной полости, почек, печени и селезенки, эхокардиография, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки, КТ, МРТ;

✧ третий этап — рентгенологическое исследование легких, дополнительные инвазивные методы обследования: цисто- и колоноскопия, фистулография.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острого сальпингоофорита проводить с прервавшейся внематочной беременностью, острым аппендицитом, апоплексией яичника, перекрутом ножки опухоли яичника.

• Острого воспаления придатков матки и перекрута ножки кисты или опухоли яичника. Для последнего характерны внезапное начало заб-я, отсутствие указаний в анамнезе на восп-й процесс в придатках матки, обнаружение в области придатков опухолевидного обр-я округлой формы, болезненного при смещении.

• Параметральный воспалительный инфильтрат отличается от сальпингоофорита более плотной консистенцией; переходит на стенку таза, слизистая оболочка под инфильтратом неподвижна.

Лечение ВЗОМТ

1-й этап – до клин. выздоровления

• улучшение общего состояния,

• исчезновение болевого синдрома,

• исчезновение анатомических изменений при бимануальном исследовании,

• нормализации картины крови.

Тактика ведения больных с не осложненными формами гнойного воспаления

Предоперационная подготовка. Для лечения больных острым гнойным сальпингитом целесообразно использовать АБ с обязательным интраоперационным, внутривенным введением и продолжением антибактериальной терапии в в течение 5–7 сут.

• Ингибиторзащищенные пенициллины, например амоксициллин + клавулановая кислота (клавуланат). Разовая доза препарата — 1,2 г в/в, суточная доза — 4,8 г, курсовая доза — 24 г с интраоперационным (при проведении лапароскопии) внутривенным введением 1,2 г препарата.

• Фторхинолоны (хинолоны II поколения) в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом), например ципрофлоксацин или офлоксацин в разовой дозе 0,2 г в/в капельно (суточная доза — 0,4 г, курсовая доза — 2,4 г) с интраоперационным внутривенным введением 0,2 г препарата.

• Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом).

Дополнительная медикаментозная терапия:

• инфузионная терапия (кристаллоиды, корректоры электролитного обмена, плазмозамещающие и белковые препараты) в объеме трансфузий 1000–1500 мл/сут. Продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 3–5 сут);

• десенсибилизирующие препараты;

• НПВС, обладающие противовоспалительным, аналгетическим и антиагрегационным эффектом (препараты назначают после отмены АБ);

• пре- и пробиотики; иммунокорректоры с первых суток лечения. Всем пациенткам, не получившим иммунокорригирующую терапию в стационаре, при выписке следует рекомендовать ее в амбулаторных условиях в целях профилактики рецидива гнойного процесса.

! На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2–3 сут необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения).

• При гнойном сальпингите адекватный объем вмешательства — адгезиолизис, санация и дренирование малого таза.

• В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считают мобилизацию придатков матки, опорожнение абсцесса, санацию и активное аспирационное дренирование.

• При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы.

• При пиоваре небольших размеров (диаметром до 6–8 см) и сохранении интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования.

• При абсцессе яичника проводят удаление яичника.

• Показание к удалению придатков матки – наличие в них необратимых гнойно-некротических изменений.

Тактика ведения больных с осложненными формами гнойных заболеваний

Базовый компонент — хирургическое лечение. «Точки приложения» антибактериальной терапии у больных с осложненными формами гнойных ВЗОМТ определены особыми временными отрезками сложного и длительного течения заб-я. Применение АБ целесообразно в следующих клин. ситуациях:

• у всех больных острой гнойной инфекцией (манифестация заб-я);

• при клин. проявлениях активизации подострой или хрон. гнойной инфекции и возникновении угрозы перфорации абсцесса или генерализации инфекции;

• интраоперационно у всех пациенток в целях периоперационной защиты и профилактики септического шока (препарат вводят в максимальной разовой дозе);

• в послеоперационном периоде у всех больных.

При генерализованных формах инфекции (перитонит, сепсис) антибактериальную терапию назначают немедленно, продолжают в интраоперационном и в послеоперационном периоде.

Для лечения данных больных целесообразно использовать

• Ингибиторзащищенные пенициллины (тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин), пиперациллин + тазобактам (тазоцин).

• Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (орнидазолом, метронидазолом, тинидазолом).

• Ингибиторзащищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон + сульбактам).

• Комбинацию линкозамидов и аминогликозидов, например комбинацию клиндамицин + аминогликозиды.

• Карбапенемы: имипенем + циластин (тиенам) или меропенем (меронем).

• Фторхинолоны (хинолоны II поколения), например ципрофлоксацин в комбинации с нитроимидазолами (тинидазолом).

Показания для дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления:

• угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (в целях предупреждения перитонита или формирования свищей);

• наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;

• тяжелая степень интоксикации.

По достижении ремиссии пациенток необходимо оперировать. Повторные пункции заднего свода и кольпотомии нецелесообразны, поскольку способствуют формированию придатково-влагалищных свищей. Продолжительность предоперационной подготовки определяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.

Интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 5 дней, а при развитии клин. проявлений угрозы перфорации — не более 12–24 ч, если нельзя провести паллиативное вмешательство в целях устранения угрозы перфорации.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5–2 ч проводят предоперационную подготовку, включающую катетеризацию подключичной вены и трансфузионную терапию под контролем центрального венозного давления в объеме как минимум 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в объеме 1:1:1.

Показания к экстренному вмешательству:

• перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;

• перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;

• септический шок.

Характер хирургического лечения отличается от тактики ведения больных с не осложненными формами. Пациенткам с осложненными формами заб-я показана только лапаротомия.

Объем хирургического вмешательства индивидуален и зависит от следующих основных моментов: характера процесса, сопутствующих болезней половых органов и возраста больных.

Лечение ВЗОМТ

2-й этап – восстановление эндокринной функции половой системы

• восстановление нормального овариально- менструального цикла,

3-й этап – системной реабилитации

• восстановление адаптационно защитных механизмов,

• устранение вторичных нарушений органов и систем,

• коррекция нарушений гомеостаза

• реабилитация репродуктивной функции.

Исходы ВЗОМТ

• прогрессирование заб-я (20%),

• рецидивы гнойного процесса (20–43%),

• бесплодие (18–40%),

• хрон. тазовый болевой синдром (24%),

• эктопическая беременность (33–56%).