Трихомониаз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Урогенитальный трихомониаз – инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis. (Синоним: трихомоноз)

Trichomonas vaginalis – жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий

поражение урогенитального тракта человека.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Классификация

●​ Одноклеточный микроорганизм

●​ Тип простейшие

●​ Семейство Trichomonadidae ●​ Род Trichomonas

Морфология ●​ Овальная, округлая, грушевидная формы

●​ Размер – 8-40 мкм и более ●​ 5 жгутиков, 4 из которых расположены в его передней части, а один – внутри ундулирующей

мембраны, обеспечивающей активное движение трихомонады ●​ Ядро локализовано в ее передней части

●​ В ядре берет начало аксостиль – гиалиновый тяж, пересекающий клетку вдоль и заканчивающийся острым концом

Облигатный паразит

●​ Получает питательные компоненты из секрета половых путей

●​ Фагоцитирует эпителиоциты, симбионтные и условно-патогенные микроорганизмы

Тропизм к плоскому эпителию

●​ Попадая на эпителий слизистой оболочки, T.vaginalis совершают активные движения

●​ Проникают через межклеточные пространства Способны выделять клеточный разъединяющий фактор

○​ В субэпителиальную соединительную ткань

○​ В лимфатические щели и сосуды

●​ У мужчин ○​ Первично инфицируется эпителий слизистой оболочки дистальной части уретры в области

ладьевидной ямки ○​ Далее возбудители распространяются по слизистой оболочке передней и задней части уретры

○​ Откуда могут проникать

■​ В ткани предстательной железы

■​ Семенные пузырьки

●​ У женщин

○​ Как правило, инфицируется слизистая оболочка влагалища и экзоцервикса

Два свойства Т. vaginalis обусловливают их высокую патогенность: способность к фагоцитозу и самостоятельному передвижению (подобно троянскому коню, трихомонады переносят в цервикальный канал, полость матки и ее придатки гонококки, хламидии и условно-патогенную флору). Вне организма трихомонады быстро погибают при высушивании (для жизнедеятельности им обязательно нужна влажная

среда).

Инфицирование

●​ Взрослые лица — При половом контакте с больным урогенитальным трихомониазом

●​ Дети

○​ Интранатальный путь ○​ Половой контакт

○​ При нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми (девочки младшего возраста)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

●​ Урогенитальный трихомониаз – одна из распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП)

●​ Около 250 миллионов случаев заболевания в мире ежегодно (по оценкам ВОЗ) ●​ В структуре всех ИППП

○​ Одно из первых мест у лиц, обратившихся по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта за специализированной помощью

■​ Дерматовенерологической ■​ Акушерско-гинекологической ■​ Урологической

●​ Заболеваемость в Российской Федерации ○​ За последние годы наблюдается снижение показателей заболеваемости

○​ Однако заболеваемость остается достаточно высокой (гипердиагностика) ○​ 42,8 случаев на 100 тысяч населения (2018 год)

■​ 0-14 лет – 0,46 случаев на 100 тысяч ■​ 15-17 лет – 25,5 случаев на 100 тысяч

■​ 18 лет и старше – 52,7 случаев на 100 тысяч ○​ 22,7 случаев на 100 тысяч населения (2022 год)

Эпидемиология трихомониаза характеризуется тем, что виновниками этого заболевания чаще всего

являются лица:

●​ имеющие беспорядочные половые связи;

●​ без определенных занятий и места жительства;

●​ ранее судимые и с психологическими отклонениями (с явлениями половых перверсий и

гиперсексуальности, что приводит к частой смене половых партнеров); ●​ с низкой санитарной грамотностью; ●​ злоупотребляющие алкоголем.

КЛАССИФИКАЦИЯ

●​ Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта у женщин

○​ Вульвит

○​ Вагинит

○​ Цервицит

○​ Уретрит

○​ Цистит ●​ Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов у женщин

○​ Вестибулит

○​ Парауретрит

○​ Сальпингит

●​ Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта у мужчин

○​ Уретрит

○​ Баланит и баланопостит

○​ Цистит ●​ Трихомониаз верхних отделов урогенитального тракта и других мочеполовых органов у мужчин

○​ Эпидидимит

○​ Простатит

○​ Везикулит ○​ Парауретрит

В зависимости от длительности и интенсивности различают несколько форм заболевания.

●​ Свежий трихомоноз (острого, подострого и торпидного течений).

●​ Хронический Трихомоноз

●​ Трихомонадоносительство

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Трихомониаз нижних отделов мочеполового тракта ●​ У 20-40% пациентов – субъективно асимптомное течение ●​ У женщин

○​ Субъективные симптомы ■​ Зуд, жжение в области половых органов ■​ Диспареуния ■​ Дизурия

■​ Дискомфорт и/или боль в нижней части живота ○​ Объективные симптомы

■​ Гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища ■​ Серо-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом

■​ Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер (редко)

■​ Петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки

●​ У мужчин ○​ Субъективные симптомы

■​ Зуд, жжение в области уретры ■​ Боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку ■​ Диспареуния ■​ Дизурия

■​ Эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена (реже) ■​ Гематоспермия (редко)

○​ Объективные симптомы ■​ Гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры

■​ Скудные или умеренные серо-желтые, жидкие уретральные выделения

■​ Эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена (реже)

Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов ●​ У женщин

○​ Субъективные симптомы ■​ Вестибулит: болезненность и отечность в области вульвы, симптомы общей

интоксикации (при формировании абсцесса железы), боли усиливаются при ходьбе и в

покое (пульсирующий характер)

■​ Сальпингит: боль в области нижней части живота (нередко схваткообразного характера),

при хроническом течении – субъективные проявления менее выражены

○​ Объективные симптомы

■​ Вестибулит: незначительные серо-желтые, жидкие выделения из половых путей, гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и

отечность протоков при пальпации, общая и местная гипертермия и при пальпации железы наблюдаются скудные выделения серо-желтого цвета (при формировании абсцесса железы), определяется четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и

выраженная болезненность в зоне проекции протока

■​ Сальпингит: при остром течении – увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы, укорочение сводов влагалища, серо-желтые, жидкие пенистые выделения из цервикального канала, при хроническом течении – незначительная болезненность,

уплотнение маточных труб

●​ У мужчин ○​ Субъективные симптомы

■​ Эпидидимит: дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки и в нижней части живота – в области мошонки, боль может распространяться (на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца)

■​ Простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область

прямой кишки, дизурия

■​ Везикулит: боль – в области крестца, промежности, заднего прохода (усиливающаяся при мочеиспускании и дефекации), учащенное мочеиспускание, ночные эрекции, возможна гематоспермия

○​ Объективные симптомы ■​ Эпидидимит: серо-желтые и жидкие выделения из мочеиспускательного канала,

увеличенные, при пальпации – плотные и болезненные яичко и его придаток, гиперемия и отек мошонки в области поражения

■​ Простатит: при пальпации болезненная, уплотненная предстательная железа ■​ Везикулит: отечность и болезненность в области семенных пузырьков (при пальпации)

Поражение парауретральных желез ●​ Субъективные симптомы

○​ Дизурия ○​ Диспареуния

○​ Болезненность в области наружного отверстия уретры ●​ Объективные симптомы

○​ Серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала ○​ Наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных

протоков парауретральных желез

Урогенитальный трихомониаз у детей ●​ Субъективные и объективные симптомы у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых лиц

●​ Особенность клинического течения заболевания у девочек

○​ Более выраженная субъективная и объективная симптоматика

Острый трихомоноз протекает с ухудшением общего стояния, обильными выделениями из влагалища с неприятным запахом, сильным зудом наружных половых органов, может сопровождаться учащенным и болезненным мочеиспусканием, иногда болями внизу живота.

Инкубационный период составляет обычно 5-15 дней. При осмотре в зеркалах обнаруживают воспалительные изменения слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки мат-ки, иногда с гранулематозными поражениями и скоплением в заднем своде жидких пенистых выделений желтого цвета.

При поражении уретры отмечают ее отечность, болезненность при пальпации.

При подостром течении клиническая картина стертая, выделения незначительные.

При торпидной форме трихомоноза клинических проявлений почти нет. Иногда при кольпоскопии можно

обнаружить пете-хиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалища или шейки матки.

Инфекция переходит в хроническую стадию при стихании острого процесса. Обострения могут возникать

после половых контактов, употребления алкоголя, при нарушении функции яичников.

Хронический мочеполовой трихомоноз - смешанный бактериально-протозойный процесс. Trichomonas vaginalis может служить резервуаром для Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Neis-seria gonorrhoeae, Staphylococcus spp. и других микроорганизмов, поскольку может их фагоцитировать. С одной стороны, это

способствует снижению токсикогенного воздействия бактерий на организм, с другой - приводит к уменьшению

фагоцитарной реакции и снижению иммунного ответа организма на инфекцию.

В связи с этим часто наблюдают вялое, малосимптомное хрони-ческое течение инфекций и отсутствие

эофекта от их лечения, а у 20% пациентов заболевание рецидивирует. В виде моноинфекции трихомоноз встречается лишь у 10,5% пациентов, у остальных обнаруживают комбинации Trichomonas vaginalis c Mycoplasma spp., Gardnerella spp., Chlamydia spp., Ureaplasma spp., грибами.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и подтверждают обнаружением трихомонад в исследуемом мате-риале. Для лабораторной диагностики мазки на исследование у женщин берут из влагалища, уретры и прямой кишки. Применяют следующие методы исследования:

• микроскопию нативного препарата («висячая капля»);

•микроскопию окрашенного препарата;

•культуральное исследование;

•иммунологические исследования;

•метод латекс-агглютинации.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы:

●​ Лечение проводят одновременно обоим партнерам.

●​ Рекомендуется исключить половую жизнь и прием алкоголя ●​ Лечение назначают при всех формах заболевания, включая трихомонадоносительство.

●​ местное лечение назначают одновременно с препаратами системного действия

[КР 2024] Лечение урогенитального трихомониаза проводится синтетическими антибактериальными средствами (производными имидазола или нитроимидазола).

●​ Для лечения трихомониаза нижнего отдела мочеполовой системы у взрослых назначать перорально один из следующих препаратов с целью эрадикации T. vaginalis и клинического выздоровления: метронидазол** 2,0 г однократно или тинидазол 2,0 г однократно или орнидазол 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней

●​ При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза у женщин одновременно с пероральными препаратами применение препаратов с противопротозойным и антибактериальным действием для местного применения в гинекологии: метронидазол, гель вагнальный 5 г интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней

●​ Для лечения беременных с целью эрадикации T. vaginalis и клинического выздоровления назначать

перорально один из следующих препаратов: метронидазол** 2,0 г однократно

●​ Для лечения детей старше 3 лет с целью эрадикации T. vaginalis и клинического выздоровления назначать перорально один из следующих препаратов: метронидазол или орнидазол 25 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней

Применяют специфические противотрихомонадные средства.

Метронидазол, один из наиболее эффективных препаратов, действует не только на простейших, но и на анаэробы, а также индуцирует выработку интерферона. Метронидазол назначают внутрь по различным

схемам в дозе от 5 до 7,5 г на курс (при избыточной массе тела - до 10-15 г). Максимальный эффект достигается при сочетании с его местным применением. Кроме метронидазо-ла, применяют другие

производные нитроимидазола: тинидазол, орнидазол, тенонитрозол. Для местного лечения с успехом

применяют препараты, содержащие метронидазол и миконазол (нео-пенотран*, клионД 100*). Контроль

результатов лечения проводят через 1 нед после окончания курса и после менструации.

Критерии излеченности:

•отсутствие трихомонад в выделениях из уретры, влагалища и прямой кишки;

•благоприятные результаты клинического и лабораторного исследований в течение 2-3 менструальных

циклов;

•отсутствие клинических проявлений трихомонадной ин-фекции.

Схема лечения неосложненного урогенитального трихомониаза:

•орнидазол 1,5 г внутрь однократно;

•или тинидазол 2,0 г внутрь однократно.

Альтернативные схемы:

•орнидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней;

•или метронидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней:

•или ниморазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 6 дней;

•или ниморазол 2,0 г однократно;

•или секнидазол 2,0 г внутрь однократно перед едой;

•или нифурател 200-400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Лечение осложненного урогенитального трихомониаза (воспалительный процесс органов малого таза):

1.​ Урогенитальный трихомониаз (2024). Министерство здравоохранения Российской Федерации. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/241_3?ysclid=m152qpv34n557958888

2.​ Гинекология: учебник / под ред. В. .Е Радзинского, ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 10 с.:ил.

3.​ Гинекология : учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян. — СПб. : СпецЛит, 2013. — 2$е изд., испр. и доп. — 415 с. : ил.

4.​ Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2013. — 704 с.

5.​ Актуальные проблемы урогенитального трихомониаза (клиническая лекция). Дюдюн А. Д.!, Федотов В. П.:, Дюдюн С. А.: