ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки. [КР 2020]
Эндометриоз — дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
3-е место по распространенности среди заболеваний женских половых органов (1-е воспалительны процессы, 2-е миома)
КЛАССИФИКАЦИЯ
Традиционная классификация:
Генитальный (поражение половых органов)
Внутренний (аденомиоз) — в теле матки
Диффузный
Очаговый (узловой) — эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего миому матки.
Кистозный
*Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.
Наружный — вне матки (шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.)
Экстрагенитальный (органов не репродуктивной системы)
Классификация Американского общества фертильности — международно признанный стандарт оценки степени тяжести эндометриоза и сравнения терапевтических результатов. Она основана на подсчете числа гетеротопий:
I стадия — min эндометриоз (1-5 баллов)
II стадия — легкий эндометриоз (6-15 баллов)
III стадия — умеренный эндометриоз (16-40 баллов)
IV стадия — тяжелый эндометриоз (более 40 баллов)
Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза):
I стадия — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
II стадия — патологический процесс переходит на мышечные слои;
III стадия — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
IV стадия — вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Классификация эндометриоидных кист яичников:
I стадия — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
II стадия — эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
III стадия — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
IV стадия — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:
I стадия — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
II стадия — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
III стадия — распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
IV стадия — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Теории патогенеза эндометриоза:
Эмбриональная и дизонтогенетическая теория — эндометриоз развивается из смещенных участков зародышевого материала (аномальные остатки Мюллерова протока), из которых в процессе эмбриогенеза формируются половые органы женщины и, в частности, эндометрий на необычном месте.
Теория эндометриального происхождения:
Транслокационная, имплантационная теория — Эндометриоз развивается из элементов эндометрия, врастающих в толщу стенки матки или перенесенных во время менструации в результате рефлюкса через фаллопиевы трубы на яичники, брюшину.
Гормональная теория — Прорастанию эндометрия способствуют нарушения регуляции менструального цикла.
Теория диссеминации — Хирургическая травма эндометрия может вызвать попадание элементов слизистой оболочки матки в ток крови, лимфы и распространяться в другие органы и ткани. Хирургические вмешательства — аборты, диагностические выскабливания, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов.
Гормональная теория — развивается в результате нарушений гормональных взаимоотношений на 5 уровнях регуляции репродуктивной системы: цирхорального ритма продукции рилизинг-факторов гипоталамуса, циклической выработки гонадотропинов гипофизом, метаболизма и режима выработки половых гормонов яичниками. Эти дисфункциональные изменения приводят к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостаточной продукции прогестерона желтым телом. Функциональная неполноценность системы регуляции оказывает также влияние на синтез и активность белков и энзимов, нуклеопротеидов, изменение антигенных свойств крови. Это приводит к нарушению различных иммунных реакций (иммунная теория) на системном уровне в периферической крови и в большей степени на локальном уровне в перитонеальной жидкости и других средах. Иммунная недостаточность не препятствует диссеминации и имплантации эндометрия в другие ткани.
Метапластическая теория — развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань.
Онкогенная теория — из-за некоторых раковых свойств эндометриоза (пролиферативный рост, способность к метастазированию) его следует рассматривать с позиций онкогенеза.
Генетическая теория — предполагает наличие генетических детерминант в развитии патологического процесса формирования эндометриальных гетеротопий.
Экологическая теория — развивается под влиянием неблагоприятной экологии, в том числе загрязнения окружающей среды вредными побочными продуктами промышленного производства (например, диоксинами). Этой теорией объясняют интенсивный рост заболеваемости эндометриозом по мере научно-технического прогресса, особенно на протяжении конца ХХ и начала ХХІ в.
Факторы риска развития эндометриоза:
Нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность；
Нарушения менструальной функции у подростков;
Генетические и семейные факторы.
КЛИНИКА
Наиболее значимые клинические проявления эндометриоза:
Тазовая боль (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ).
Бесплодие,
Нарушения менструального цикла ,
АМК,
Наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу.
Подробнее по клинике:
Клиника эндометриоза обусловлена локализацией и степенью распространенности гетеротопий.
Один из основных признаков эндометриоза – прогрессирующий болевой синдром, выраженный в предменструальном периоде и во время менструации. Характерны тянущие боли внизу живота и в области поясницы.
Нарушение менструальной и генеративной функций, функций соседних органов – кишечника и мочевыводящих путей. Расстройство менструальной функции проявляется в виде гиперполименореи, меноррагии и менометроррагии и встречается, как правило, у больных аденомиозом.
Маточные кровотечения обильные, упорные, плохо поддаются симптоматическому лечению и часто приводят к развитию анемии. Прогрессированию анемии способствует и изменение метаболизма половых гормонов, отрицательно отражающееся на функции кроветворения.
Бесплодие при эндометриозе – колеблется от 30 до 80%. Очень часто эндометриоз бывает случайной находкой во время хирургического вмешательства у женщин, оперируемых по поводу бесплодия. Обусловлено различными причинами:
Локализацией очагов эндометриоза в трубных углах матки,
Нарушением транспорта и имплантации плодного яйца,
Сопутствующим воспалительным процессом, неполноценной лютеиновой фазой и ановуляцией.
Эндометриоз при наличии симптомов, включая молодых женщин до 17 лет:
Хроническая тазовая боль;
Дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность;
Боль, появляющаяся во время и/или после полового акта – диспареуния;
Гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией – боль в кишечнике, запоры или поносы, тенезмы;
Симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией (боль при мочеиспускании, появление крови в моче);
Бесплодие в сочетании с 1 или более симптомами.
Можно заподозрить эндометриоз при наличии:
Обильные менструальные кровотечения, посткоитальные кровотечения;
Дисменорея и/или диспареуния, симптомы которой не исчезают или слабо купируются при приеме КОК и НПВП;
Дисменорея и/или диспареуния, которая может явиться причиной отсутствия в школе или на работе;
Неоднократные обращения в неотложном порядке по поводу дисменореи;
Наличие эндометриоза у матери или сестры пациентки;
Субфертильность при регулярной овуляции, проходимости фаллопиевых труб и нормальной спермограмме у партнера;
Диарея, запор, тошнота, боли при дефекации, спазмы в кишечнике, вздутие живота и раннее насыщение;
Наличие предменструальных и постменструальных скудных кровянистых выделений в виде мазни в течение ≥ 2 дней;
Наличие аллергии на цветение трав, аллергического ринита и повышенной чувствительности к пищевым продуктам – относительный риск (ОР) по сравнению с женщинами без эндометриоза;
Депрессия, тревога, синдром хронической усталости.
Наличие мигрени;
Частые, императивные мочеиспускания с болью или без нее – пациентки с эндометриозом значительно чаще страдают интерстициальным циститом.
Эндометриоз тела матки (аденомиоз, внутренний эндометриоз) – одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза.
Ведущий симптом – альгодисменорея (боли в области малого таза во время менструации). Болевой синдром – зависит от распространенности аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боли выражены сильнее при узловой форме. Особенно сильными они бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки — в прямую кишку.
Обильные и продолжительные менструации. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе.
Аденомиоз часто сочетается с миомой матки, при этом выявляют симптомы обоих заболеваний. При одновременном развитии миомы и аденомиоза выраженный болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия сочетаются чаще.
Эндометриоз яичников – занимает 1-е место по частоте среди наружного генитального эндометриоза.
Может протекать бессимптомно, пока не начнутся микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилегающих органов.
Во время менструации боли усиливаются. Часто – альгодисменорея. При перфорации кисты – картина «острого живота».
Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки)
Первичный – часто после диатермокоагуляции шейки матки.
Вторичный – при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод влагалища, мочеточники.
Болевой синдром – интенсивный, особенно при менструации. Боль при половом акте, попытке сесть, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.
Эндометриоз шейки матки и влагалища
В многослойном плоском эпителии – округлые точечные образования темно-фиолетового цвета, напоминающих «глазки». В цилиндрическом – гетеротопии в виде светло-розовых полосок.
Менструальный цикл – не нарушен, но возможны скудные кровянистые выделения непосредственно перед менструацией и сразу после ее окончания.
Диагностика не представляет трудностей. Наблюдая женщину в течение цикла, можно обнаружить увеличение этих образований, интенсификацию их окраски во II фазе цикла и кровянистые выделения из очагов. В сложных случаях – кольпоскопия. Гораздо сложнее диагностировать очаги, находящиеся в цервикальном канале. Применяют цервикоскопию, но наиболее достоверным методом диагностики считается гистологическое исследование биоптата.
ДИАГНОСТИКА
Физикальное обследование
Визуальный осмотр наружных половых органов,
Осмотр шейки матки в зеркалах,
Бимануальное влагалищное и ректовагинальное иссл-е
⇒м.б. выявлены следующие изменения:
Латеральное смещение шейки матки;
Фиксированная и резко смещенная матка;
Объемные образования придатков;
Узлы в маточно-крестцовой области, утолщение, напряжение и/или обр-я в крестцово-маточной связке;
Укорочение и напряжение сводов влагалища;
Выраженный стеноз шейки матки;
Наличие мелкобугристого образования в ректовагинальной области;
Болезненность и ограничение подвижности слизистой кишечника (при ректовагинальном исследовании).
Инструментальные исследования
УЗИ ОМТ трансвагинально (или трансабдоминально/трансректально) – для диагностики эндометриоза, даже если гинекологический осмотр не выявил патологии, для диагностики эндометриомы и глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря, мочеточника.
МРТ МТ – не для рутинной диагностики. Только для оценки степени глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Также при сочетанных заболеваниях – аденомиоз (узловая или кистозная форма) у пациенток репродуктивного возраста для выбора доступа и объема реконструктивно-пластической операции.
Лапароскопия («золотой стандарт») – для расширения возможности диагностического поиска при наличии симптомов заболевании и в случаях отсутствия патологии по данным осмотра, УЗИ или МРТ. Применяют: когда для пациентки приоритетным является наступление беременности; наличие болевого синдрома и отсутствие эффекта от консервативного лечения. У пациенток с эндометриоз- ассоциированным бесплодием – стандартизованная методика и оценка индекса фертильности эндометриоза с учетом данных анамнеза и хир. вмешательства (Endometriosis Fertility Index – EFI)
Гистероскопия – для исключения внутриматочной патологии при АМК, эндометриоз-ассоциированном бесплодии при отсутствии эффекта от проводимого лечения.
Патологоанатомическое иссл-е операционного материала – для подтверждения эндометриоза. При этом “+” результат подтверждает диагноз эндометриоза, “–” – не исключает его наличие. При эндометриозе яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза – для уточнения малигнизации.
Визуальная оценка сост-я мочеточников, мочевого пузыря, кишечника – при подозрении на их вовлечение в инфильтративный процесс, при предоперационной подготовке для определения объема операции.
Еще исследования (из учебника)
Гистеросальпингография – проводят с помощью водных растворов контрастных веществ на 7-8-е сутки менструального цикла, т.к. в это время отторгнутый функциональный слой СО тела матки не мешает проникновению контрастного в-ва в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза – наличие «законтурных теней».
Гистероскопии точно идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. Для подтверждения факта эндометриоидных гетеротопий в миометрии при проведении гистероскопии применяют окситоциновый тест. Введение окситоцина в/в ⇒ сокращение миометрия, выжимающего содержимое гетеротопий ⇒ из устьев эндометриоидных ходов струйками выделяется кровь ⇒ окситоциновый тест “+” ⇒ гистероскопически подтверждается диагноз аденомиоза.
Кольпоскопия с прицельной биопсией – для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки.
КТ — позволяет точно определить характер пат. процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев.
Определение уровня СА-125. Вследствие схожести эндометриоза с опухолевыми процессами было предложено использовать опухолевые маркёры, прежде всего CA-125, как АГ рака яичников. Однако концентрация СА-125 варьирует в довольно широких пределах не только у женщин без эндометриоза, но и у пациенток с начальной стадией, что ограничивает его использование для диагностики.
*Каких либо маркеров крови, однозначно свидетельствующих о наличии эндометриоза, до настоящего времени не существует. Определение маркёра СА-125 рекомендуется использовать для мониторинга результатов лечения и оценки тяжести процесса в динамике.