3.Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне яичников

1. Дисгенезия гонад:

• С аномальным кариотипом – синдром Тернера (45Х0, мозаичные формы). Для синдрома Тернера характерна первичная, реже вторичная аменорея, молочные железы не развиваются или выражены очень слабо, низкий рост, крыловидные складки кожи в области шеи, высокое «готическое небо», бочкообразная грудная клетка, вальгусная девиация суставов, пороки развития сердечно-сосудистой системы.

• Нормальным кариотипом – чистая дисгенезия гонад 46ХХ, синдром Свайера 46ХУ . В период пубертата для синдрома Свайера характерны первичная аменорея, отсутствие развития молочных желез, скудное оволосение в области лобка и подмышек, мужской тип телосложения, высокий рост.

2. Дефицит ферментных систем – 17-альфа гидроксилазы, 17,20- лиазы, ароматазы. Клиническая картина заболевания определяется уровнем нарушения стероидогенеза. В случае дефекта 17-альфа гидроксилазы, обусловленного мутацией гена СУP17A1, характерны первичная аменорея, отсутствие развития вторичных половых признаков, нарушения водно-электролитного баланса в связи с увеличением уровня альдостерона, что сопровождается артериальной гипертензией. При дефиците 17,20- лиазы клинические проявления схожи, за исключением артериальной гипертензии нехарактерной для этих пациенток. Жалобы на боли внизу живота, связанные с развитием множественных функциональных кист яичников.

3. Преждевременная недостаточность яичников (синдром истощения яичников) – это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменореей, симптомами дефицита эстрогенов и повышением содержания гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функцию. Характеризуется развитием вторичной аменореи вследствие истощения овариального резерва. Этиология и патогенез. Преждевременное истощение фолликулярного аппарата яичников объясняют различными причинами: хромосомными аномалиями (три Х-хромосомы), влиянием различных неблагоприятных факторов (радиация, химические вещества, тератогенные лекарственные препараты, вирусы гриппа, краснухи, паротита), приводящих к повреждению гонад и замещению их соединительной тканью и апоптозу гормонально-активных клеток фолликулов. Вероятно, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия могут способствовать развитию синдрома истощения яичников. В результате резкого прекращения гормональной функции яичников по механизму отрицательной обратной связи повышается продукция гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов. Синдром может развиться после субтотальной резекции яичников по поводу цистаденомы, эндометриоидных кист яичников. Резекция яичников снижает их фолликулярный резерв и приводит впоследствии к их истощению. Клиническая картина. Характерны типичные для постменопаузы вегетативно-сосудистые проявления: приливы, потливость, слабость, головные боли, что часто нарушает трудоспособность, также психоэмоциональные расстройства и снижение либидо. Менархе своевременно, менструальная и генеративная функции не нарушены длительное время. Заболевание начинается с аменореи, внезапно, без периода олигоменореи. Прекращается не только менструальная, но и гормональная функция яичников по типу кастрации, фолликулярный аппарат яичников отсутствует, поэтому стимуляция овуляции неэффективна. Пациентки часто обращаются именно по поводу вторичного бесплодия. Ожирение для таких женщин не характерно. На фоне аменореи прогрессируют атрофические процессы в молочных железах и половых органах.

4. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), или синдром Штейна–Левенталя – характеризуется олигоаменореей с менархе (олиго/ ановуляцией), гиперандрогенией, признаками инсулинорезистентности (в каждом третьем случае). Это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функций. Этиология и патогенез до конца не изучены. Большинство исследователей считают СПКЯ гетерогенным, наследственно обусловленным заболеванием, характеризующимся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией и особенностями морфологической структуры яичников: двусторонним их увеличением в 2–6 раз, гиперплазией стромы и тека-клеток, множеством кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, утолщением капсулы яичников. Кардинальный признак СПКЯ — овариальная гиперандрогения. В настоящее время предложено два варианта патогенеза СПКЯ: у пациенток с нормальной массой тела и у пациенток с инсулинорезистентностью и ожирением. На генетические причины надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении у пациенток с нормальной массой тела указывают данные анамнеза и клинической картины: кроме нарушений менструальной и генеративной функций, пациенток ничего не беспокоит. У пациенток с инсулинорезистентностью и ожирением отмечают частые ОРВИ в анамнезе и много диэнцефальных симптомов, что указывает на центральный, гипоталамический генез формирования СПКЯ — нарушение нейроэндокринного контроля секреции ГнРГ. Важно отметить, что для пубертатного периода в норме характерна инсулинрезистентность из-за повышенной продукции гормона роста. Повышенная концентрация инсулина необходима в пубертатном периоде для нормального физического развития и созревания органов и тканей репродуктивной системы. Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла, первичным бесплодием, избыточным оволосением, угревой сыпью. Менархе своевременное, в 12–13 лет. Нарушения менструального цикла у подавляющего большинства женщин (70%) с возраста менархе по типу олигоменореи, реже встречаются ДМК (7–9%). Вторичная аменорея (до 30%) наблюдается у нелеченых женщин старше 30 лет независимо от массы тела.

5. Синдром резистентных яичников развивается у женщин в возрасте до 35 лет, характеризуется вторичной аменореей, отсутствием макро- и микроскопических изменений яичников и повышенным содержанием гонадотропинов. Причины возникновения до конца не изучены. Возможно, что его развитие связано с генетически обусловленными дефектами рецепторного аппарата фолликулов. Некоторые данные указывают на аутоиммунную природу заболевания (АТ к рецепторам ФСГ в яичниках), что подтверждается частым его сочетанием с различными аутоиммунными заболеваниями. Важную роль отводят внутри яичников факторам, регулирующим связывание ФСГ с рецепторами фолликулов. Клиническая картина Характерна вторичная аменорея в возрасте до 35 лет. Других жалоб у пациенток, как правило, нет. Семейный анамнез зачастую отягощен нарушениями менструальной и генеративной функций. В анамнезе часто встречаются инфекционные и аутоиммунные заболевания. Пациентки часто связывают начало заболевания с тяжелыми вирусными инфекциями, стрессами. Менархе своевременно, менструации постепенно приобретают характер олигоменореи, и до 35 лет развивается аменорея, беременности наступают редко. Телосложение женского типа, индекс массы тела 20–24, вторичные половые признаки развиты правильно. Приливы и другие вегетативно-сосудистые нарушения отсутствуют. При гинекологическом исследовании обращают на себя внимание признаки гипоэстрогении.

6. Синдром гиперторможения яичников — ятрогенная патология, которая характеризуется отсутствием менструации после длительного приема препаратов, тормозящих гонадотропную функцию гипофиза. Этиология и патогенез Торможение секреции гонадотропинов после длительного ее подавления КОК может приводить к развитию вторичной аменореи. Полагают, что синдром гиперторможения яичников развивается при генетически обусловленной недостаточной секреции ГнРГ, а также при приеме КОК 2-го поколения (КОК последнего поколения не обладают подобными эффектами). Торможение гормональной функции яичников применяют с лечебной целью при распространенном наружном эндометриозе, перед оперативным удалением миомы матки, при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия. Торможение достигается подавлением функции гипоталамуса и, как следствие, гипофиза и яичников. Подавление гонадотропной функции гипофиза может быть следствием химиотерапии или лучевого воздействия по по- воду экстрагенитальных опухолей. Клиническая картина. Клиническая картина характеризуется аменореей без каких- либо вегетативно-сосудистых проявлений.