Аменорея

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Аменорея – это отсутствие или ненормальное прекращение менструаций.

Аменорея — симптом различных нарушений в репродуктивной системе, нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований.

Классическое определение термина «аменорея» — подразумевает под собой отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у ранее менструировавшей пациентки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация

• Физиологическая – отсутствие менструаций до периода полового созревания, во время беременности, лактации и в постменопаузе.

• Патологическая – собственно симптом гинекологических или экстрагенитальных заболеваний

  • Первичная – отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет

  • Вторичная – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле, отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном менструальном цикле.

• Ложная (криптоменорея, скрытая менструация) – имеется циклическая активность яичников и происходит отторжения

Классификация аменореи по уровню нарушений репродуктивной системы [КР].

На уровне гипоталамуса	Первичная аменорея	Первичный гипогонадотропный гипогонадизм Синдром Каллмана Опухоли гипоталамической области (краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, хордомы и др.)
	Вторичная аменорея	Функциональная гипоталамическая аменорея Инфекционные поражения гипоталамуса (туберкулез, сифилис, энцефалит, менингит) Инфильтративное поражение гипоталамуса (саркоидоз, гемохроматоз) Опухоли гипоталамической области
На уровне передней доли гипофиза	Первичная аменорея	Гипофизарный нанизм
	Вторичная аменорея	Гиперпролактинемия Синдром пустого турецкого седла Опухоли гипофиза (синдром Кушинга, акромегалия) Синдром Шихана Пангипопитуитаризм Воспалительные поражения гипофиза (кисты, туберкулез, саркоидоз)
На уровне яичников	Первичная аменорея	Дисгенезия гонад (синдром Тернера-45X0, чистая форма-46XX, синдром Свайера - 46XY) Нарушение ферментативных систем (дефицит 17-альфа гидроксилазы, 17,20- лиазы, ароматазы)
	Вторичная аменорея	Преждевременная недостаточность яичников Синдром поликистозных яичников
На уровне матки и влагалища	Первичная аменорея	Агенезия мюллеровых протоков (синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера) Синдром полной нечувствительности к андрогенам Дефицит 5-альфа-редуктазы Атрезия гимена Изолированная цервикальная или вагинальная агенезия
	Вторичная аменорея	Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) Синехии цервикального канала
Аменорея, обусловленная нарушениями других эндокринных желез	Первичная аменорея	Врожденная гиперплазия коры надпочечников Болезнь Иценко-Кушинга Андроген-секретирующие опухоли надпочечников
	Вторичная аменорея	Гипертиреоз Гипотиреоз

Классификация [Нац. руководство]

• Первичная аменорея с задержкой полового развития:

  • дисгенезия гонад;

  • нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы:

• конституциональная форма ЗПС,

• функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы,

• органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.

• Первичная аменорея без задержки полового развития:

  • пороки развития половых органов:

• гинатрезия,

• аплазия матки.

• Вторичная аменорея:

  • патология матки:

• атрезия цервикального канала,

• синдром Ашермана (внутриматочные синехии);

• функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:

• аменорея на фоне потери массы тела,

• психогенная аменорея,

• гиперпролактинемия;

• яичниковые формы аменореи:

• синдром резистентных яичников,

• синдром истощения яичников (преждевременная недостаточность яичников),

• синдром гиперторможения гонадотропной функции.

Классификация аменореи по гонадотропности [Радзинский]

• Нормогонадотропная – поражение органов-мишеней (эндометрий) или нарушен отток менструальной крови наружу. (синдром Рокитанского- Кюстнера-Майера-Хаузера., синдром Ашермана, поперечная перегородка во влагалище;заращение девственной плевы и др.)

• Гипергонадотропная – поражение на уровне яичников. (постменопауза, беременность., Синдром Шерешевского-Тернера, синдром резистентных яичников, синдром преждевременного истощения яичников.

• Гипогонадотропная – поражение Центральных звеньев регуляции РС (гипофиз, гипоталамус, экстрагипоталамические структуры). Синдром Шихера, гиперпролактемия, синдром гиперпоражения после отмены КОК и др. антигонадотропных препаратов, синдром Каллмана, сннижение массы тела, психоэмоциональный стресс, опухоли ГМ,

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди женщин репродуктивного возраста распространенность аменореи варьирует от 5% до 13%,

Соотношение первичной и вторичной аменореи – 1:10.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Аменорея наиболее часто возникают вследствие нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, сопровождающихся гипоэстрогенией, ановуляцией (функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), гиперпролактинемия, преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Реже наблюдаются пороки развития матки и влагалища (синдром Майера-Рокитанского- Кюстера-Хаузера, синдром нечувствительности к андрогенам, атрезия гимена, изолированная вагинальная агенезия и др.) или повреждения эндометрия различного генеза (синдром Ашермана).

Первичная аменорея, связанная с нарушением функции гипоталамуса, наиболее часто проявляется первичным гипогонадотропным гипогонадизмом, в основном обусловленным мутациями генов, отвечающих за секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и чувствительность к нему [10].

Наиболее частой причиной вторичной аменореи, связанной с дисфункцией гипоталамуса, является ФГА. Для данной формы аменореи характерно прекращение менструаций на фоне стресса, чрезмерных физических нагрузок или снижения массы тела. В патогенезе данной формы аменореи важную роль играет лептин, являющийся регулятором секреции ГнРГ и снижающийся при хроническом энергетическом дефиците.

К редким формам гипоталамической аменореи относят:

• опухоли гипоталамической области или

• инфекционные поражения гипоталамуса вследствие туберкулеза, сифилиса, энцефалита или менингита [1].

Аменорея, обусловленная патологией гипофиза, наиболее часто развивается в результате гиперпролактинемии. Механизм развития гиперпролактинемии обусловлен нарушением дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина гипоталамусом, а также стимуляцией секреции пролактина тиреотропным гормоном (ТТГ), ГнРГ, ацетилхолином, серотонином, эндогенными опиоидами, гистамином, окситоцином.

Редкими причинами гипофизарной аменореи могут быть:

• синдром «пустого» турецкого седла,

• опухоли гипофиза, секретирующие гонадотропины, адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ).

К первичной яичниковой аменорее можно отнести различные формы дисгенезии гонад, развивающихся в результате хромосомных аномалий (синдром Тернера, чистая дисгенезия гонад, синдром Свайера).

Более редкие формы первичной яичниковой аменореи могут быть связаны с дефектом ферментных систем – 17-альфа гидроксилазы, 17,20-лиазы, ароматазы, в результате чего нарушается стероидогенез, синтез андрогенов или их ароматизация в эстрогены.

При вторичной яичниковой аменорее наиболее часто встречается ПНЯ, развивающаяся в результате истощения овариального резерва и подразделяющаяся на генетическую, аутоиммунную, идиопатическую и ятрогенную формы.

Маточные формы аменореи, связанные с отсутствием матки, представлены 2-мя формами:

1. Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера

2. Синдром полной нечувствительности к андрогенам.

Развитие вторичной маточной аменореи может быть обусловлено внутриматочными вмешательствами или перенесенным послеродовым эндометритом, в результате чего формируются внутриматочные синехии. При полной облитерации полости матки синехиями формируется синдром Ашермана.

Аменорея мб обусловлена такими эндокринными заболеваниями, как врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВДКН), надпочечниковая недостаточность, гиперкортицизм, андрогенпродуцирующая опухоль яичника или надпочечника, тиреоидная дисфункция.

КЛИНИКА

Клиническая картина определяется формой аменореи. Для всех форм аменорей длительностью

более 1 года характерно наличие бесплодия.

1.Аменореи, обусловленные нарушениями на уровне гипоталамуса

Первичная гипоталамическая аменорея:

1. Синдром Каллмана — характеризуется первичным гипогонадотропным гипогонадизмом, отсутствием развития вторичных половых признаков, аменореей в сочетании с аносмией.

Вторичная гипоталамическая аменорея:

2. Функциональная гипоталамическая аменорея — аменорея на фоне потери массы тела. Нередко выявляются субсиндромальные психические нарушения в виде расстройств приема пищи (анорексия, булимия), биполярного расстройства, тревожно-депрессивные расстройства. Патологические изменения на фоне голодания и длительной низкокалорийной косметической диеты развиваются постепенно, а хорошее самочувствие сохраняется длительное время. Кроме того, реакция организма на похудание индивидуальна, иногда даже потеря 3–10% массы тела может привести к заболеванию. На фоне потери массы тела нарушается нейроэндокринный контроль синтеза и выделения ГнРГ. В результате снижения его продукции уменьшается секреция гонадотропинов в гипофизе, поэтому эту форму вторичной аменореи относят к гипогонадотропным. Определенную роль также играет уменьшение количества жировой ткани, которая служит местом внегонадного синтеза половых гормонов. Быстрая потеря 10–15% жировой ткани приводит к аменорее. Клиническая картина: Вторичная аменорея — один из самых заметных признаков общего заболевания, связанного с косметической диетой или голоданием. При потере 5–18% массы тела менструации резко прекращаются без периода олигоменореи. На фоне продолжающейся потери массы тела нарастают симптомы голодания: брадикардия, гипотония, гипогликемия, гипотермия, гастрит, запоры. В дальнейшем развивается кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Такое состояние очень сходно с психическим заболеванием — нервной анорексией. Поскольку пациентки тщательно скрывают соблюдение косметической диеты и голодание, им часто назначают лечение КОК, направленное на нормализацию менструального цикла, которое усугубляет нарушения гонадотропной функции.

3. Психогенная аменорея — это патологическое состояние, при котором у женщины отсутствуют месячные в связи с сильным психоэмоциональным перенапряжением. Такой вид аменореи относится к гипоталамическим нарушениям. Вызвать такое состояние может не только затяжной стресс, но и единоразовое эмоциональное потрясение. Клиническая картина характеризуется внезапным прекращением менструации без предварительного периода олигоменореи. Вегетативно-сосудистые симптомы, характерные для климакса, отсутствуют.

2. Аменореи, обусловленные нарушениями на уровне передней доли гипофиза

• При опухолях гипофиза могут наблюдаться прогрессирующие головные боли, нарушение полей зрения, симптомы связанные с избыточной секрецией тропных гормонов: ТТГ(гипертиреоз), АКТГ (болезнь Кушинга), СТГ (акромегалия). Гиперпролактинемия может проявляться галактореей, снижением либидо.

1. Гиперпролактинемия — состояние, связанное с избыточной секрецией пролактина, которая приводит к снижению синтеза гонадотропинов в гипофизе и гипогонадотропной аменорее.

• Анатомические причины гиперпролактинемии:

  • опухоли гипофиза (краниофарингиома, глиома, гранулема), гормонально-активные опухоли (пролактиномы, смешанные пролактин АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза);

  • повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, ЧМТ, воздействие радиации.

• Функциональные причины: стрессы; нейроинфекции (менингит, энцефалит); различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, болезнь Кушинга, синдром Нельсона, акромегалия).

• Редкие причины:

  • почечная недостаточность;

  • эктопическая продукция пролактина при бронхогенной карциноме, гипернефроме;

  • операции, травмы в области грудной клетки.

  • ятрогенные причины:

• препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: фенотиазин, галоперидол, метоклопрамид, домперидон, сульпирид,

• препараты, истощающих запасы дофамина в ЦНС: резерпин, ингибиторы моноаминоксидазы, опиоиды,

• стимуляторы серотонинергической системы: амфетаминов, галлюциногенов.

Вышеперечисленные причины приводят к нарушению ингибирующего влияния дофамина на синтез и выделение пролактина. В результате постоянной стимуляции секреции пролактина происходит гиперплазия лактотрофов гипофиза, а затем возможно формирование микро- или макроаденомы гипофиза.

Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии:

• под влиянием пролактина уменьшается синтез и выделение ГнРГ и, соответственно, ЛГ и ФСГ;

• в яичниках тормозится гонадотропинзависимый рост фол- ликулов, синтез половых гормонов.

Клиника: Менструальный цикл нарушается по типу вторичной аменореи. Около 70% пациенток связывают нарушения менструального цикла с тяжелыми стрессами, травмами, оперативными вмешательствами, длительным приемом нейролептиков. Галакторею (лакторею) — от единичных капель молозива до струйного выделения молока — наблюдают у 67% женщин с гиперпролактинемией, но она не коррелирует с содержанием пролактина. Головные боли (чаще по типу мигрени), головокружения, транзиторное повышение АД отмечает приблизительно половина женщин с гиперпролактинемией. К сопутствующим характерным жалобам также относят нейропсихические реакции: депрессию, раздражительность, эмоциональную лабильность.

• При неопухолевых формах поражения гипофиза наблюдаются симптомы дефицита тропных гормонов.

2. Синдром пустого турецкого седла – обусловлен дефектом диафрагмы турецкого седла, в результате чего от давления спинномозговой жидкости происходит деформация гипофиза и нарушение транспорта либеринов.