Анатомия и цикл

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ТАЗ Костный таз - образует родовой канал. Кости ж таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем м. Плоскость входа в малый таз у женщин поперечно-овальной формы, у м - карточного сердца (выступает мыс). Ж таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз короче м. Крестец у ж шире, крестцовая впадина умеренно вогнута. Полость малого таза у ж - цилиндр, у м - воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90—100°), чем у м (70—75°). Копчик выдается кпереди меньше, чем у м. Седалищные кости в ж тазе параллельны друг другу, в м сходятся. Таз состоит из 4 костей: 2 тазовых, 1 крестцовой, 1 копчиковой. Тазовая кость (безымянная) до 16— 18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины: подвздошной, седалищной, лобковой. После полового созревания хрящи срастаются, образуется сплошная костная масса — тазовая кость. Подвздошная кость Отделы: -верхний (крыло) -нижний (тело) На месте их соединения – перегиб (дугообразная линия). Выступы: -подвздошный гребень (спереди заканчивается передней верхней подвздошной остью, сзади — задней верхней подвздошной остью). * важны для определения размеров таза. Седалищная кость (нижняя и задняя треть тазовой кости): -тело (обр. вертлужной впадины) -ветвь (кпереди и кверху, соединяется с нижней ветвью лобковой кости; на задней поверхности седалищная ость) Составляют угол, открытый кпереди, в области угла кость образует седалищный бугор. Вырезки: 1)большая седалищная 2)малая седалищная Лобковая (лонная) кость - передняя стенка таза: -тело (часть вертлужной впадины) -2 ветви (верхняя, нижняя) - спереди соединяются друг с другом хрящом – полусустав (щелевидная полость заполнена жидкостью, ↑ во время беременности) Нижние ветви образуют угол — лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости - лобковый гребень, переходящий кзади в linea arcu ata подвздошной кости. В месте соединения подвздошной кости с лобковой - подвздошнолобковое возвышение. Крестец: 5—6 неподвижно соединенных позвонков (величина ↓ книзу) Форма - усеченный конус. Основание кверху, верхушка книзу. Передняя поверхность - вогнутая форма, задняя - выпуклая. По средней линии проходят сросшиеся остистые отростки крестцовых позвонков. Первый крестцовый позвонок, соединенный с V поясничным, имеет выступ — крестцовый мыс (promontorium). Копчик: 4—5 сросшихся позвонков. Соединяется с помощью крестцовокопчикового сочленения с крестцом. ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ 2 отдела: большой и малый таз. Граница - плоскость входа в малый таз. Большой таз С боков - крылья подвздошных костей, сзади — последний поясничный позвонок, спереди - нет костных стенок. Малый таз (рождение плода) - костная часть родового канала. Зад - крестец и копчик, бок - седалищные кости, перед - лобковые кости с лобковым симфизом, верх - сплошное костное кольцо. Средняя, нижняя треть стенки малого таза – не сплошные. В боковых отделах - большое и малое седалищные отверстия, ограниченные большой и малой седалищными вырезками, и связками. Ветви лобковой и седалищной костей окружают запирательное отверстие (треугольник с округленными углами). Различают: Вход Полость (широкая и узкая часть) Выход 4 плоскости Плоскость входа (почкообразная форма) в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей, сзади — крестцовым мысом. В ней 3 размера:

1)прямой (от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса) - Истин. Конъюгата (11)

2)поперечный (м/у наиб. отдаленными участками дугообразных линий) (13-13,5) 3)2 косых (правый и левый) (м/у крестцовоподвздошным сочленением одной стороны и подвздошнолобковым возвышением противоположной) (12 – 12,5) Анатомич. конъюгата (м/у верхним краем симфиза и крестцовым мысом)(11,5) Плоскость широкой части полости малого таза спереди - середина внутренней поверхности симфиза с боков — середина пластинок, закрывающих вертлужные впадины сзади — место соединения II и III крестцовых позвонков 2 размера: Прямой размер (м/у местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутр. поверхности симфиза) (12,5) Поперечный размер (м/у серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины) (12,5) Плоскость узкой части полости малого таза спереди - нижний край симфиза с боков - ости седалищных костей сзади — крестцовокопчиковое сочленение 2 размера: Прямой размер (м/у нижним краем симфиза и крестцовокопчиковым сочленением) (11,5) Поперечный размер (м/у остями седалищных костей) (10,5) Плоскость выхода из малого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. Прямой размер (м/у нижним краем симфиза и верхушкой копчика) (9,5) При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5—2,0 см (11,0—11,5). Поперечный размер (м/у внутренними поверхностями седалищных бугров) (11)

Система параллельных плоскостей Годжи Первая (верхняя, терминальная) – ч.з. верхний край симфиза и пограничную линию. Вторая (главная) – ч.з. нижний край симфиза, параллельно первой. Третья (спинальная) - параллельно предыдущим двум ч.з. ости седалищных костей. Четвертая плоскость (плоскость выхода) - параллельно предыдущим трем ч.з. вершину копчика. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза - изогнутая в виде рыболовного крючка линия - проводная ось таза.Движение плода по родовому каналу происходит по ней.

Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. У небеременных женщин 45—46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см. По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди - увеличение угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16—20 нед. беременности в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К 32—34 нед. поясничный лордоз достигает 6 см, а угол наклонения таза 48—50°. Как определить величину угла наклонения таза?: 1. На спине на жесткой кушетке врач проводит ладонь под поясничнокрестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол большой. Если не проходит - маленький. 2. При большом угле наклонения наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бед рами. При малом угле наклонения -наружные половые органы не прикрываются. 3. По положению обеих остей относительно лобкового сочленения. Угол наклонения будет нормальным (45—50°), если при горизонтальном положении тела плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз расположен ниже плоскости - угол наклонения меньше нормы. Малый угол наклонения не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут быть неправильные вставления головки. В родах часто травмы мягких родовых путей. Изменяя положение тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвижения плода по родовому каналу. Угол наклонения можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении на спине привести к животу согнутые ноги/ подложить под крестец польстер. Если польстер под поясницей, угол наклонения таза увеличивается. ПРИСТЕНОЧНЫЕ МЫШЦЫ МАЛОГО ТАЗА И МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА Плоскость входа в малый таз по обеим сторонам частично прикрывается m. iliopsoas. Боковые стенки малого таза выстланы запирательными и грушевидными мышцами. Крестцовая впадина прикрыта прямой кишкой. Позади лобкового сочленения - мочевой пузырь, окруженный рыхлой клетчаткой. Промежность - область выхода из полости малого таза (ромб; спереди до нижнего края лобкового симфиза, сзади - до верхушки копчика, по бокам ограничена ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми). Область промежности - дно таза, закрывая выход из него: - мочеполовая (передневерхняя, меньшая) - заднепроходная (нижнезадняя, большая) В образовании дна малого таза принимают участие 2 диафрагмы: -тазовая (треугольник, вершина к копчику, углы к сед. буграм) -мочеполовая. Диафрагма таза Поверхностный слой мышц - наружный сфинктер заднего прохода (охватывает промежностный отдел прямой кишки). Глубокй слой - мышца, поднимающая задний проход (парная, тругольная), и копчиковая мышца. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охватывают прямую кишку в виде петли. Эта мышца состоит из лобковокопчиковой и подвздошнокопчиковой мышц. Мочеполовая диафрагма - фасциальномышечная пластинка в передней части дна малого таза м/у нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В состав её входят верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы. Обе фасции срастаются с каждой стороны с надкостницей нижних ветвей лобковых и с надкостницей седалищных костей. М/у фасциями - глубокое пространство промежности. Поверхностные мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищнопещеристая мышца и луковичногубчатая. Глубокие: глубокая поперечная мышца промежности, сфинктер мочеиспускательного канала. НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ -органы, расположенные снаружи от полости малого таза и доступные осмотру. Граница м/у ними и внутренними половыми органами - девственная плева. Лобок - самый нижний участок передней брюшной стенки, над лобковым сочленением, с обильно развитой пжк, покрытый волосами. Верхняя граница волосяного покрова горизонтальная. Выше её - изогнутая книзу лобковая борозда. Книзу лобок переходит в большие половые губы. Большие половые губы - две толстые кожные складки, покрытые волосами, с потовыми и сальными железами. Внутренняя поверхность - лишена растительности, нежна, похожа на слизистую. Пространство м-у большими половыми губами - половая щель. Кзади большие половые губы сходятся - задняя спайка. В толще - жировая клетчатка, богатая венозными сосудами. В глубине сзади - большие железы преддверия (бартолиновы). Малые половые губы - кожные складки, кнутри от больших половых губ. Покрывающая их кожа похожа на слизистую, бледнорозового цвета, часто пигментирована, нет волосяного покрова и жировой ткани, богата сальными железами, эластической тканью, венозными сосудами и нервными окончаниями. Кзади сливаются с большими половыми губами. Кпереди каждая малая половая губа делится на 2 ножки. Верхняя пара ножек обеих губ, соединяясь над клитором – крайняя плоть; нижняя пара, соединяясь под клитором – уздечка. Клитор - непарный орган (аналог мужского полового члена). Образуется 2 пещеристыми телами на нисходящих ветвях лобковых костей, покрыты m. ischiocavernosus. Под симфизом ножки клитора сливаются - тело клитора с хорошо выраженной головкой. Клитор окружен белочной оболочкой, состоит из кавернозной ткани. Кожный покров его богат нервами и нервными окончаниями (тельца Мейсснера, Фатера—Пачини, колбы Краузе). Ниже клитора по средней линии расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала (3-4 см). Ниже наружного отверстия уретры - входное отверстие во влагалище. Девственная плева - соединительнотканная перепонка, покрытая снаружи и изнутри многослойным плоским эпителием. В ее толще эластические волокна, мышечные пучки. Форма: кольцевидная, полулунная, лопастная, решетчатая. Надрывается плева (но не всегда) при первом половом сношении, а разрушается в родах. На ее месте остаются неправильной формы образования, похожие на сосочки. Преддверие влагалища спереди - клитор, с боков - внутренняя поверхность малых половых губ, сзади - задняя спайка и м/у ней и плевой ладьевидная ямка. В преддверии есть венозные сплетения — луковицы. В преддверие открываются: мочеиспускательный канал, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия. В центре расположен вход во влагалище, окруженный девственной плевой. ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ Влагалище - легко растяжимая мышечнофиброзная трубка, 10 см. Несколько изогнуто, выпуклость обращена кзади. Верхним краем охватывает шейку матки, а нижним - открывается в преддверие влагалища. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки желобообразное пространство — свод влагалища: - задний свод (более глубокий) - передний (более плоский) Передняя и задняя стенки соприкасаются м/у собой. Передняя стенка - в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря, отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки покрыта брюшиной; ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке. 3 оболочки стенок: -наружная (плотная соединительная ткань) -средняя (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся) -внутренняя (слизистая, покрытая поперечными складками) Матка - непарный полый мышечный орган в малом тазу м/у мочевым пузырем и прямой кишкой. Длина - 6,0 - 7,5 см (шейка 2,5—3 см). Ширина в области дна - 4—5,5 см, толщина стенок — 1—2 см. Форма сплющенной спереди назад груши. Различают: 1)дно - верхняя часть, выступающая выше уровня вхождения в матку маточных труб 2)тело – треугольник, суживается постепенно к шейке 3)шейка - продолжение тела: -влагалищная часть -верхний отрезок (примыкает к телу) На фронтальном срезе полость матки - треугольник с основанием ко дну, вершиной — к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треугольника продолжается в канал шейки матки. На границе м/у телом и шейкой - перешеек матки (из него во время беременности формируется нижний сегмент матки). Канал шейки матки имеет 2 сужения: 1)место перехода шейки в перешеек - внутренний зев 2)во влагалище канал открывается - наружным зевом (круглое у нерожавших, поперечноовальное у рожавших). Наружный зев ограничен двумя губами: передней, задней. Стенка матки из 3 слоев: -Наружный - висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой, ее серозная оболочка -Средний – мышечная (гладкомышечные волокна переплетаются ), в теле (в дне) больше мышечной, чем соединительной, ткани. В шейке матки более выражена соединительнотканная структура -Внутренний - слизистая, покрытая мерцательным эпителием, не имеющая складок, пронизана простыми трубчатыми железами, есть слизистые железы Маточные трубы - парный трубчатый орган длиной 10—12 см. Трубы заключены в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы» (meso salpinx). Отделы: -маточная часть (в толще стенки матки) -перешеек (в складке брюшины) -ампула (латеральная расширенная часть, следующая за перешейком). На нее приходится около половины протяжения трубы -воронка (конечное воронкообразное расширение). Края её снабжены отростками неправильной формы - fimbriae tubae (бахромки). Одна из бахромок тянется в складке брюшины до яичника (fimbria ovarica). В верхушке воронки находится круглое отверстие. В проксимальном направлении труба соединяется с полостью матки. Просвет канала трубы узкий в интерстициальной части (1 мм), по направлению к воронке постепенно расширяется до 6—8 см. Оболочки: -серозная (снаружи) – соединительнотканная (под ней, сосуды + нервы) –мышечная (гл. мышцы, продольный и циркулярный) –слизистая (продольные складки, чем ближе к воронке, тем выражены сильнее) Яичник - парный орган, женская половая железа. Длина 2,5 см, ширина 1,5 см, толщина 1 см. Верхний край - закругленный, обращен к трубе. 2 поверхности и 2 полюса (1- соединен с маткой собственной связкой, 2- обращен к боковой стенке таза). Свободный край яичника смотрит в брюшную полость. Другим краем яичник прикрепляется к заднему листку широкой связки. Этот край обозначается белой линией (линия Фарре) — местом перехода брюшинного покрова в зародышевый эпителий - покрывает всю свободную поверхность яичника. Под эпителиальным по кровом - белочная оболочка (слой без резкой границы). Переходит в мощный корковый слой. К верхнему трубному концу яичника прикрепляется яичниковая фимбрия и складка брюшины — связка, подвешивающая яичник, заключающая яичниковые сосуды и нервы. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Кровоснабжение матки Маточная артерия (a. uterina) отходит от подчревной артерии (a. hypogastrica). Делится на 2 ветви: шеечновлагалищную (ramus cervicovaginalis), и восходящую ветвь. Достигнув дна, делится на 2 ветви к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). Артерия круглой маточной связки (a. ligamenti teretis uteri) является ветвью a. epigastrica inferior. Яичник получает питание из яичниковой артерии (a. ovarica) и яичниковой ветви маточной артерии (r. ovaricus). Яичниковая артерия отходит от брюшной аорты (ниже почечных артерий). Иногда левая яичниковая артерия может начинаться от левой почечной артерии (a. renalis sin.). Она спускается вдоль большой поясничной мышцы ретроперитонеально, перекрещивает мочеточник и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе, и анастомозирует с конечным отделом маточной артерии, образуя с ней артериальную дугу. Средняя треть влагалища получает питание из a. vesicalis inferior (ветвь a. hypogastricae), нижняя его треть — из a. haemorrhoidalis media (ветвь a. hypo gastricae) и a. pudenda interna. Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение (plexus uterinus). Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям: 1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки); 2) v. uterina (из нижней полови ны тела матки и верхней части шейки); 3) v. iliaca interna (из нижней части шей ки и влагалища). Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis. Венозный отток из яичника осуществляется по vv. ovaricae, которые соответствуют артериям. Они начинаются от plexus pampiniformis (лозовид ное сплетение), идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Вены влагалища образуют по боковым его стенкам венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов малого таза. Отток крови из этих сплетений происхо дит в v. iliaca interna. Наружные половые органы питаются из a. pudenda interna, a. pudenda exter na и a. spermatica externa. Иннервация матки и влагалища обеспечивается plexus hypogastricus inferior (симпатическая) и nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Иннервация наружных половых органов осуществляется nn. ilioinguinalis, genitofemora lis, pudendus и из truncus sympaticus; иннервация яичника — от plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior. МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ На передней грудной стенке м/у III и IV ребрами. Тело железы - форма выпуклого диска Передняя поверхность - неровная с выступами и углублениями, заполненные жировой клетчаткой. Задняя поверхность - прилегает к фасции большой грудной мышцы. Паренхима железы - альвеолярнотрубчатые железы, собранные в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли. Каждая доля имеет выводной проток. Некоторые протоки могут соединяться перед выходом на поверхность соска, число отверстий на соске – от 12 до 20. Паренхима заключена в соединительнотканный футляр (расслоение поверхностной грудной фасции). Под перед ним листком - много жировой ткани, окружающей молочную железу снаружи и проникающей м/у долями. От фасциального футляра в глубь идут соединительнотканные тяжи и перегородки, пронизывают всю ткань железы, образуют ее мягкий остов, в котором жк, молочные протоки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. М/у железистыми дольками паренхимы - более нежная и рыхлая соединительная ткань, без жк. Внутридольковые перегородки идут кпереди, за пределы фасциального футляра железы, к глубоким слоям кожи в виде соединительнотканных тяжей — связок Купера. Молочная железа снабжается кровью ветвями внутренней грудной и подмышечной артерий, ветвями межреберных артерий. МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ. 3 компонента: 1) циклические изменения в системе гипоталамус—гипофиз—яичники; 2) циклические изменения в гормональнозависимых органах (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах); 3) циклические изменения (колебания функционального состояния) нервной, эндокринной, сс систем. Изменения в организме на протяжении цикла носят 2-х фазный характер (росто и созревание фолликула, овуляция и развитие желтого тела в яичниках). Наиболее выраженные циклич. изменения происходят в слизистой матки (эндометрии). Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей кровянистые выделения - менструация. Появление менструаций – окончание циклических изменений. Длительность 1 менструального цикла - от 1 дня наступившей менструации до 1 дня следующей менструации. У 54 % здоровых женщин длительность менструального цикла 26-29 дней, у 20 % 23-25 дней, у 18 % 30-35 дней. Идеально - 28 дней. Репродуктивная система функционирует по иерархическому типу. 5 уровней (каждый регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи): I уровень — ткани-мишени (половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань). Клетки этих органов и тканей содержат рецепторы, чувствительные к половым гормонам. Содержание стероидных рецепторов в эндометрии изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. В плазме – цитозол-рецепторы (строгая специфич. чувствительность к экстрадиолу, прогестерону, тестостерону). Молекула стероидного гормона захватывается цитозол-рецептором, комплекс транслоцируется в ядро клетки. Здесь новый комплекс с ядерным белковым рецептором. Этот комплекс связывается с хроматином, регулирующим транскрипцию. Внутриклеточный медиатор — цАМФ (регуляция метаболизма в клетках тканей-мишеней). Простагландины (межклеточные регуляторы). Их действие реализуется через цАМФ. Фазы изменений в эндометрии: 1) пролиферации (фолликулиновая, 5-14 д цикла, начало после менструации, разрастание желез, стромы и сосудов). -ранняя (5-7д) -средняя (8-10) Эстрадиол постеп. повышается, происходит рост желез и разрастание стромы. Железы эндометрия – прямые/малоизвитые трубочки с прямым просветом. М/у клетками стромы - сеть аргирофильных волокон. Спиральные артерии мало извиты. -поздняя (11-14д) Железы эндометрия извитые/штопорообразные, просвет несколько расширен. В эпителии некоторых желез мелкие субнуклеарные вакуоли с гликогеном. Спиральные артерии из базального слоя достигают эндометрия, они несколько извиты. Сеть аргирофильных волокон концентрируется в строме вокруг желез эндометрия и кровеносных сосудов. Толщина функционального слоя эндометрия к концу фазы пролиферации 4—5 мм. 2) секреции (лютеиновая) – 14 дней, связана с активностью желтого тела. Эпителий же лез начинает вырабатывать секрет (кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген). -ранняя (15-18д). Железы более извитые, просвет несколько расширен. Во всех железах эндометрия крупные субнуклеарные вакуоли, оттесняющие ядро к центру клетки. В вакуолях гликоген. В поверхностных слоях эндометрия иногда могут наблюдаться очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции, связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов. -средняя (19-23д) - максимальная концентрация прогестерона и повышение уровня эстрогенов. Функциональный слой эндометрия становится более высоким (8—10 мм), разделяется на 2 слоя: *Глубокий (губчатый, спонгиозный) - граничит с базальным, много сильно извитых желез и мало стромы. *Плотный (компактный) - 1/4—1/5 толщины функционального слоя. В нем меньше желез и больше соединительнотканных клеток. В просвете желез секрет с гликогеном и кислыми мукополисахаридами. Наивысшая степень секреции на 20—21й день. К 20му дню в эндометрии максимальное кол-во протеолитических и фибринолитических ферментов. В строме эндометрия децидуальноподобные превращения (клетки компактного слоя становятся крупными, округлой формы, в цитоплазме гликоген). Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки» и обнаруживаются во всем функциональном слое. Вены расширены. Имплантация бластоцисты. Самые лучшие условия для этого на 20-22д. (6—8й дни после овуляции) 28дневного менструального цикла. -поздняя (24-27д) Начало регресса желтого тела, снижение концентрации продуцируемых им гормонов. Нарушение трофики эндометрия, нарастание в нем дегенеративных изменений. Уменьшается высота эндометрия, сморщивается строма функционального слоя, усиливается складчатость стенок желез, они приобретают звездчатые очертания. Из зернистых клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин. Он способствует расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая менструальное отторжение слизистой. На 26—27й день в поверхностных слоях компактного слоя - лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Состояние эндометрия, подготовленного к распаду и отторжению - анатомическая менструация (обнаруживается за сутки до начала клинической менструации). 3) кровотечения (менструации) Десквамация и регенерация эндометрия. В связи с регрессом и гибелью желтого тела, резким спадом содержания гормонов - в эндометрии нарастают гипоксия и расстройства, которые начались в поздней стадии фазы секреции. Т.к. долго спазм артерий, то стаз крови, образование тромбов, повышенная проницаемость и ломкость сосудов, кровоизлияния в строму, лейкоцитарная инфильтрация. Развивается некробиоз ткани и ее расплавление. Вслед за спазмом сосудов наступает их паретическое расширение + усиленный приток крови и разрывом стенки сосудов. Происходит отторжение (десквамация) некротизированных отделов функционального слоя эндометрия. Полное отторжение заканчивается на 3й день цикла. Регенерация (3—4й день цикла) происходит после отторжения некротизированного функционального слоя из тканей базального слоя (краевых отделов желез). На 4й день цикла вся раневая поверхность слизистой эпителизируется. II уровень — яичники. В них рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез стероидов. 90 % фолликулов претерпевает атретические изменения (небольшая часть проходит цикл развития от примордиального до преовуляторного фолликула, овулирует и превращается в желтое тело). 1 цикл – 1 фолликул Будущий доминантный фолликул в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм, а к моменту овуляции (в среднем за 14 дней) увеличивается до 21 мм. Объем фолликулярной жидкости увеличивается в 100 раз. Количество клеток гранулезы увеличивается с 0,5 × 106 до 50 × 106. Этапы развития доминантного фолликула: 1)Примордиальный фолликул: яйцеклетка, окруженная 1 рядом уплощенных клеток фолликулярного эпителия. 2)В процессе созревания фолликула яйцеклетка увеличивается, клетки эпителия размножаются и округляются, образуется зернистый слой фолликула. В гранулезных клетках зреющего фолликула имеются рецепторы к гонадотропным гормонам, регулирующие фолликуло и стероидогенез. 3)В толще зернистой оболочки за счет секреции и распада клеток эпителия и транссудата из кровеносных сосудов появляется жидкость. Яйцеклетка оттесняется жидкостью к периферии, окружается 17—50 рядами клеток гранулезы. Возникает яйценосный холмик. 4)В граафовом пузырьке яйцеклетка окружена стекловидной оболочкой. Строма вокруг зреющего фолликула дифференцируется на наружную и внутреннюю покрышки фолликула. 5)Зреющий фолликул превращается в зрелый. В фолликулярной жидкости увеличивается содержание эстрадиола (E2) и фолликулостимулирующего гормона. Подъем уровня Е2 стимулирует выброс лтг и овуляцию. Фермент коллагеназа обеспечивает изменения в стенке фолликула (истончение и разрыв). Играют роль в раз рыве преовуляторного фолликула простагландины (ПГF2α и ПГE2) и протеолитические ферменты, содержащиеся в фолликулярной жидкости, окситоцин и релаксин. 6)На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело, клетки которого секретируют прогестерон, эстрадиол и андрогены. Полноценное желтое тело образуется только тогда, когда в преовуляторном фолликуле содержится достаточное количество гранулезных клеток с высоким содержанием рецепто ров ЛГ. Клетки гранулезы и текаклетки участвуют в синтезе эстрогенов и прогестерона, а клетки theca folliculi externa — в синтезе андрогенов. Исходный материал для всех стероидных гормонов – холестерол. Он поступает в яичник с током крови. В синтезе стероидов на первых этапах участвуют ФСГ и ЛГ, ферментные системы — ароматазы. Андрогены синтезируются в текаклетках под влиянием ЛГ и с током крови попадают в гранулезные клетки. Конечные этапы синтеза (превращения андрогенов в эстрогены) происходят под влиянием ферментов. В клетках гранулезы образуется белковый гормон — ингибин, тормозящий выделение ФСГ. В фолликулярной жидкости, желтом теле, матке и маточных трубах обнаружен окситоцин. Окситоцин, секретируемый яичником, оказывает лютеолитическое действие, способствуя регрессу желтого тела. Вне беременности в клетках гранулезы и желтого тела очень мало релаксина, а в желтом теле при беременности его содержание возрастает во много раз. Релаксин оказывает токолитическое действие на матку и способствует овуляции. III уровень — передняя доля гипофиза (аденогипофиз). Тут секретируются гонадотропные гормоны: фолликулостимулирующий (ФСГ); лютеинизирующий (ЛГ); пролактин (ПрЛ); другие тропные гормоны: тиреотропный гормон (ТТГ); соматотропный гормон (СТГ); адренокортикотропный гормон (АКТГ); меланостимулирующий гормон (МСГ); липотропный гормон (ЛПГ). ЛГ и ФСГ - гликопротеидаы, ПрЛ — полипептид. Железа-мишень для ЛГ и ФСГ - яичник. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию клеток гранулезы, образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы. ЛГ стимулирует образование андрогенов в текаклетках, синтез прогесте рона в лютеинизированных клетках гранулезы после овуляции ЛГ и ФСГ способствуют овуляции.. Основная роль пролактина — стимуляция роста молочных желез и регуляция лактации. Оказывает гипотензивное действие, жиромобилизующий эффект. Повышение пролактина тормозит развитие фолликулов и стероидогенез в яичниках. IV уровень — гипофизотропная зона гипоталамуса: вентромедиальные, дорсомедиальные и аркуатные ядра. В этих ядрах образуются гипофизотропные гормоны. Рилизинг-гормон — люлиберин. Гипоталамические гонадотропные либерины обозначают ГТРГ, Т.К. рилизинг-гормон стимулирует выделение как ЛГ, так и ФСГ передней доли гипофиза. ГТРГ из аркуатных ядер по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, тесно соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса. Капилляры формируют портальную кровеносную систему, объединяющую гипоталамус и гипофиз. Нейросекрет гипоталамуса оказывает биологическое действие на организм различными путями: Основной путь — парагипофизарный — через вены, впадающие в синусы твердой мозговой оболочки, а оттуда в ток крови. Трансгипофизарный путь — Ч.З. систему воротной вены к передней доле гипофиза. Обратное влияние на гипоталамус (стероидный контроль половых органов) осуществляется через вертебральные артерии. Секреция ГТРГ генетически запрограммирована, происходит в опред. ритме с частотой 1 раз в час (часовой ритм). Он формируется в пубертате, показатель зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Цирхоральная секреция ГТРГ запускает гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Под влиянием ГТРГ - выделение ЛГ и ФСГ из передней доли гипофиза. Величина выбросов ГТРГ в преовуляторный период (макс. выделение эстрадиола) выше, чем в раннюю фолликулиновую и лютеиновую фазы. Частота выбросов остается прежней. В дофаминергических нейронах аркуатного ядра гипоталамуса есть рецепторы эстрадиола. Основная роль в регуляции выделения пролактина принадлежит дофаминергическим структурам гипоталамуса. Дофамин (ДА) тормозит выделение пролактина из гипофиза. Антагонисты дофамина усиливают выделение пролактина. V уровень— надгипоталамические церебральные структуры. Воспринимают импульсы из внешней среды и от интерорецепторов, передают их через систему передатчиков нервных импульсов в нейросекреторные ядра гипоталамуса. Нейротрансмиттеры: эндорфины (ЭНД), энкефалины (ЭНК). Они регулируют гонадотропную функцию гипофиза. ЭНД подавляют секрецию ЛГ, а налоксон приводит к резкому повышению секреции ГТРГ. В регуляции менструального цикла участвует кбм. Электрическое раздражение амигдалоидного ядра (в толще бп) вызывает в эксперименте овуляцию. При стрессовых ситуациях, при перемене климата, ритма работы наблюдаются нарушения овуляции. Нарушения менструального цикла реализуются через изменение синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга. Регуляция внутри этой системы может идти по длинной петле обратной связи (гормоны яичника—ядра гипоталамуса; гормоны яичника—гипофиз), по короткой петле (передняя доля гипофиза—гипоталамус), по ультра короткой (ГТРГ—нервные клетки гипоталамуса). Обратная связь может быть как отрицательной, так и положительной. При низком уровне эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу усиливается выделение ЛГ передней долей гипофиза — отрицательная обратная связь. Овуляторный пик выделения эстрадиола вызывает выброс ФСГ и ЛГ — положительная обратная связь. Ультракороткая отрицательная связь - увеличение секреции ГТРГ при снижении его концентрации в нейросекреторных нейронах гипоталамуса. («менструальная волна») - Эти циклические изменения у здоровых женщин находятся в пределах физиологических границ. Преобладание тормозных реакций, снижение силы двигательных реакций во время менструаций. В фазе пролиферации преобладание тонуса пнс, а в секреторной фазе — снс. Состояние ссс в течение менструального цикла - волнообразные функциональные колебания: в I фазе капилляры несколько сужены, тонус сосудов повышен, ток крови быстрый во II фазе капилляры несколько расширены, тонус сосудов снижен; ток крови не всегда равномерный Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в 1й день менструального цикла. Самое низкое содержание гемоглобина отмечается на 24й день цикла, а эритроцитов — ко времени овуляции.