Введение в неонатологию. Адаптация новорожденного. Транзиторные состояния

Введение в неонатологию. Адаптация новорожденного.

История

•1987г в СССР утверждена врачебная специальность педиатр-неонатолог

•В 1992 г. Министерством здравоохранения и Госкомстатом РФ был издан приказ-постановление (Nº 318 oT 04.12.1992) «О переходе рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии и

мертворождения».

•В 2009-2010 гг. приказами Минздравсоцразвития России были утверждены первые порядки оказания акушерско-гинекологической и неонатологической помощи, определяющие три уровня оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным.

•Таким образом, медицинская статистика пополнилась данными о новорожденных с массой тела от 500 до 999 г. Однако регистрация рождения таких детей и включение их в государственную статистику по смертности по-прежнему осуществлялись лишь по достижении ими 168 ч жизни. Решение этого вопроса на государственном уровне было отложено на более позднее время, вопрос решился только в 2012 г.

•2018 г- профессиональный стандарт врача-неонатолога (приказ Nº136н от 14.03.18)

Терминология:

●​ Срок гестации (гестационный возраст) – продолжительность срока беременности, выраженная в полных

днях или полных неделях от первого дня послденей ицауртснме ●​ Доношенный ребенок – срок гестации 38-42 недели

●​ Переношенный ребенок – срок гестации более 42 недель

●​ Недоношенный ребенок – срок гестации менее 38 недель

●​ Аборт (выкидыш) – прерывание беременности сроком до 22 нед гестации при массе плода менее 500 г ●​ Масса тела при рождении – результат первого взвешивание новорожденного, зарегистрированный в

течение первого часа после рождения Независимо от гестационного возраста на основании первого взвешивания выделяют детей:

-​ с низкой массой тела при рождении - менее 2500 г

-​ с очень низкой массой тела при рождении - менее 1500 г -​ с экстремально низкой массой тела при рождении - менее 1000 г

●​ Интранатальный период – от начала родовой деятельности до рождения ребенка

●​ Неонатальный период (период новорожденности) – от момента рождения до 28 дней жизни

●​ Ранний неонатальный период – от момента рождения до 6 дней 23 часов 59 минут жизни

●​ Поздний неонатальный период – от 7дней до 27 дней 23 часов 59 минут жизни

●​ Перинатальный период – с 22 недель беременности до 7 дней внеутробной жизни

●​ Живорождение — момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или <500 г при многоплодных родах) либо в случае, если масса тела ребенка при неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).

●​ Мертворождение — момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке

беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или <500 г при многоплодных родах) либо в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длинне тела ребенка новорожденного 25 см и при отсутствии признака живорожденности

Уровни оказания мед помощи

1 уровень: Учреждения родовспоможения 1 группы:

-​обеспечивающие помощь в течение беременности и родов пациенткам низкого перинатального и акушерского риска

-​обеспечивающие проведение при необходимости реанимационных мероприятий роженицам, родильницам и новорожденным

-​расположенные в 1-часовой территориальной доступности к населению родильные отделения ЦРБ

2 уровень: Учреждения родовспоможения 2 группы:

-​обеспечивающие помощь в течение беременности и родов пациенткам низкого и среднего перинатального и акушерского риска горядские и межрайонные родильные дома, рядильные отделения городских многопрофильных больниц

1

3 уровень: Учреждения родовспоможения 3 группы:

-​обеспечивающие помощь в течение беременности и родов пациенткам высокого перинатального и акушерского риска

-​оказывающие все виды ВМП в области акушерства и неонатологии, в т.ч. хирургии новорожденных -​осуществляющие амбулаторную, консультативно-диагностическую, медико-реабилитационную помощь

женщинам и детям раннего возраста областной перинатальный центре

Этапность оказания мед помощи: 1.​ Родильный дом/ отделение

2.​ Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей 3.​ Поликлиника

Периоды жизни ребенка:​

1.Терминальный (собственно зародышевый) период. Начинается от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается имплантацией образовавшегося бластоцита в слизистую матки. Продолжительность 1 нед​

2.Период имплантации — около 40 ч, т. е. около 2 сут​

3.Эмбриональны й период . Он длится 5 - 6 нед​

4.Неофетальный (эмбриофетальный) период. Продолжается 2 нед, когда формируется плацента, что совпадает с окончанием форм-я большинства внутренних органов (кроме ЦНС и эндокринной систем) ​

5.Фетальный период . Продолжается от 9 нед до рождения. Он характеризуется тем, что развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием​

а) Ранний фетальный подпериод (от начала 9-й недели до конца 28-й недели) характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов плода​

б) Поздний фетальный подпериод начинается после 28 нед беременности и длится до начала родов, т. е. до

отхождения околоплодных вод​

6.Ранний неонатальный период — от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 ч).​

7.Поздний неонатальный период охватывает 2 1 день ( с 8-го по 28-й день жизни)

8.Грудной возраст , который длится от 29-го дня жизни до 1 года​

9.Преддошкольный - до 3х нет​

10.Дошкольный 3-7 лет​

11.Младший школьный 7-11 лет​

12.Подростковый ( старший школьный) 12-18 лет​

​

Новорожденный ребенок - это ребенок с 1 - 28 день жизни

Ребенок по срокам гестации:​

Недоношенный — ребенок, родившийся при сроке гестации от 22 недель и до 37 недель.​ Доношенный — ребенок, родившийся при сроке гестации от 37 до 42 недель беременности.​ Переношенный — ребенок, родившийся при сроке гестации 42 недели или более.

​

Классификация по массе тела при рождении:

•НМ <2500 г.

•ОНМТ <1500 г.

•ЭНМТ < 1000 г.​

​

Периоды:

1.​ Антенатальный - до рождения

2.​ Интранатальный - во время рождения 3.​ Неонатальный ( ранний, поздний) - после рождения 28 дней

4.​ Перинатальный - период с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода [в это время в норме масса тела составляет 500 г] по 7-й день включительно (168 часов) внеутробной жизни

5.​ Постнатальный ​

Здоровый доношенный новорожденный – рождается на 37-42 неделе

●​ Длина тела 48-54 см (в среднем ♂ 50,7 см, ♀ 50,2 см) ●​ Масса тела 2700-4000 г (в среднем 3300-3500 г)

●​ Окружность головы 34-36 см

2

●​ Окружность груди 32-34 см ●​ Шкала Апгар 8-10 баллов (не определяет доношенность) ●​ Нет лануго (либо мало)

●​ Уже со сформированными хрящами (твердые) ●​ Швы закрыты, кроме большого (он до 1 года) ●​ Пупок в середине живота

●​ ЧД 40-50 в мин ●​ ЧСС 120-160 в мин

●​ Пропорции тела: Голова относительно большая (¼ длины тела), мозговая часть черепа меньше лицевой.

●​ Цвет кожи, слизистой – розовый

●​ t тела 36,5-37,5

Медицинские критерии рождения:

1)​ Срок беременности 22 нед и более при массе тела ребенка при рождении 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных прид) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела ребенка при рождении 25 см и более

2)​ Срок беременности менее 22 нед или масса тела ребенка при рождении менее 500 г, или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, длина тела ребенка при рождении менее 25 см - при продолжительности жизни более 168 часов после рождения ( 7 суток)

Показатели смертности

•Показатель перинатальной смертности: (число мертворожденных + число умерших в раннем неонатальном периоде/общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) × 1000

•Показатель мертворождаемости:

(число мертворожденных/общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000

• Раннюю неонатальную смертность :

(число детей, умерших в ранний неонатальный период/число детей, родившихся живыми х 1000

• Позднюю неонатальную смертность :

(число детей, умерших в поздний неонатальный период/число детей, родившихся живыми) × 1000

• Неонатальную смертность :

(число детей, умерших в неонатальный период/число детей, родившихся живыми) х 1000

Документация врача-неонатолога

●​ Историю развития новорождённого (форма 097y), лист назначений

●​ Медицинская карта стационарного больного (форма 003у)

●​ Обменная карта

●​ Реанимационный лист

●​ Прививочный сертификат

АДАПТАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Адаптация новорожденного:

●​ Адаптация в период новорожденности – совокупность реакций организмов матери и ребенка, направленная на поддержание гомеостаза

●​ Начинается с началом родовой деятельности ●​ Имеет различную скорость и интенсивность для органов и систем

Виды адаптации

●​ Физиологическая

●​ «Гиперадаптация»

●​ Вызванная патологией

Состояния адаптации:

●​ Переходные, пограничные, транзиторные, физиологические

●​ Отражают процессы перехода от внутриутробных условий существования к внеутробным ●​ Имеют физиологические механизмы реализации, параклинические маркеры ●​ Могут проявляться клинически (не у всех)

3

●​ Могут приобретать патологический характер и приводить к заболеванию

Транзиторные состояния новорожденного

Состояния, отражающие процесс адаптации или приспособления к новым, изменившимся условиям жизни: ●​ Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде.

●​ Транзиторное кровообращение.

●​ Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции. ●​ Половой криз.

●​ Транзиторная потеря первоначальной массы тела. ●​ Транзиторное нарушение теплового баланса.

●​ Транзиторные изменения кожных покровов. ●​ Транзиторная гипербилирубинемия.

●​ Транзиторная гипогликемия.

●​ Транзиторный катар кишечника и дисбактериоз. ●​ Транзиторные особенности метаболизма.

●​ Транзиторные особенности раннего неонатального гемостаза и гемопоэза. ●​ Транзиторные состояния новорожденных, связанные с функцией почек. ●​ Транзиторные особенности ЦНС.

Становление дыхания:

Первый вдох – активация ретикулярной формации импульсами с периферических рецепторов и ее влияние

на дыхательный центр.

Рефлекторная активация дыхательного центра:

●​ Родовая деятельность - маточно-плацентарный кровоток – гипоксия, гиперкапния – хеморецепторы дуги аорты и каротидного синуса

●​ Раздражение периферических нервных рецепторов при прохождении родового канала ●​ Раздражение проприорецепторов кожи после рождения: тактильные, баро-, теромрецепторы.

Одномоментно расправляется 1/3 легочной ткани, полностью – к 7 дню жизни

Частота дыхания 40-60 в минуту

Перестройка респираторной системы:

-​ Внутренние и внешние стимулы -​ Первый вдох - повышение содержание О2 - снижение сопротивления кровотоку в легких, расширение

легочных капилляров

Транзиторная (физиологическая) гипервентиляция – высокая минутная легочная вентиляция в первые 1-3

дня жизни

-​ Диафрагмальное дыхание -​ До 2-3 дн жизни минутная легочная вентиляция в 2-3 раза выше

-​ Нет участия вспомогательной мускулатуры, раздувания щек и крыльев носа -​ Регулярность и амплитуда дыхания формируются в течение 1х суток (гасп)

* Транзиторное тахипноэ

Перестройка кровообращения Транзиторное кровообращение:

●​ Запуск МКК

●​ Закрытие шунтов плодового кровообращения

4

Транзиторные состояния, связанные с функцией почек

1.​ Транзиторная олигурия – диурез менее 15-20 мл/кг* сут — у всех здоровых новорожденных первых 3-х суток жизни и обусловлено повышенным выделением антидиуретического гормона.

-​ Олигурия менее 1мл/кг*ч

2.​ Транзиторная протеинурия — у всех здоровых новорожденных вследствие повышенной проницаемости эпителия клубочков и канальцев.

3.​ Мочекислый диатез (мочекислый инфаркт) на 1-й нед — у 25–30 % доношенных детей в первую неделю жизни из-за отложения кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек.

●​ Источник мочевой кислоты, оказывающей в это время стимулирующее влияние на НС — пуриновые и пиримидиновые основания, которые образуются при распаде клеток из-за катаболической направленности обмена веществ, в основном лейкоцитов, под влиянием гормонов родового стресса.

●​ Выделение мочевой кислоты с мочой более чем в 3 раза превышает выделение мочевой кислоты у здоровых взрослых.

●​ Моча — мутновата, желто-кирпичного цвета, окрашивает подгузник.

●​ При микроскопии осадка мочи обнаруживают лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, эпителий.

Транзиторный катар кишечника и дисбактериоз.

●​ 100% новорожденных

●​ Причина: заселение кишечника микрофлорой ●​ 1-3 день жизни: Меконий

●​ 3-7 день жизни: Переходный стул — дисбактериоз (с комочками, слизью, водянистый)

●​ 5-6-е сутки – Кашицеобразный, желтый стул

●​ После 7-го дня жизни: Молочный стул

●​ Факторы, влияющие на становление микрофлоры:

-​ Способ родоразрешения

-​ Вид вскармливания -​ Состояние здоровья матери -​ Питание матери

-​ Срок гестации при рождении -​ Антибиотикотерапия

5

Транзиторная гипербилирубинемия

Транзиторное нарушение теплового баланса.

●​ Теплопродукция (несократительный термогенез, сократительный, катаболизм, реакция сосудов)

-​ Работа скелетных мышц -​ Химический термогенез

●​ Теплоотдача (кондукция, конвекция, испарение, излучение)

-​ Большая поверхность кожи

-​ Большее количество холодовых рецепторов -​ Особенности кожи и ПЖК

●​ Транзиторная гипотермия/гипертермия ●​ Патологическая гипотермия – менее 35,0°

6

одной из гипотез, запуск родового акта начинается с активации синтеза и выброса окситоцина организмом плода.

2.​ Синдром только что родившегося ребенка — Результат выброса катехоламинов (норадреналина), мозговым веществом надпочечников и ганглиями, расположенными паравертебрально.

○​ Возникает глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичной флексорной позы и мышечного тонуса.

○​ В течение 5–10 минут ребенок очень активен, даже при ярком свете сохраняется мидриаз.

3.​ Импринтинг. – запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов. Выкладывание на живот матери после рождения, раннее прикладывание к груди обеспечивает необходимый контакт новорожденного с матерью. +Контакт с отцом .

4.​ Транзиторная неврологическая дисфункция. С 1-х часов жизни новорожденного — сниженная реакция на осмотр, преходящие косоглазие, плавающие движениях глаз, тремор, незначительное изменение амплитуды периостальных рефлексов, повышение выше физиологического гипертонуса или снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры, появление очаговых знаков (не более двух).

●​ Результат ЭЭГ-исследования соответствует степени зрелости мозга ребенка.

●​ Данные симптомы максимально выражены ко 2-м суткам жизни, затем постепенно угасают, в большинстве случаев симптомы полностью исчезают к концу периода новорожденности.

●​ Неврологические симптомы перинатальных гипоксических поражений ЦНС отличаются от симптомов транзиторной неврологической дисфункции полиморфностью клинической картины, умеренной манифестацией на 1-е сутки жизни, сглаживанием клинической картины на 2-е сутки

и максимальными проявлениями к 4-м суткам с нарастанием очаговой симптоматики.

●​ Динамика развития симптомов в дальнейшем зависит от характера и тяжести поражения, у части пациентов остаточные проявления могут сохраняться пожизненно.

Физиологическая простая эритема — реактивная краснота кожи, которая возникает после удаления первородной смазки и первой ванны.

●​ Краснота в 1-е часы — слегка цианотичного оттенка, на 2-е сутки становится наиболее яркой, далее интенсивность ее постепенно уменьшается, к концу 1-й недели исчезает;

●​ У недоношенных — более выражена и держится дольше — до 2-3 недель. ●​ При угасании на 3-5-й день жизни м.б. шелушение кожи.

Токсическая эритема – аллергоидная реакция. Встречается у 20-30 % новорожденных, возникает на 2-5-й день жизни в виде единичных или множественных эритематозных, плотных пятен, папул или везикул на туловище, конечностях, лице. Общее состояние детей не нарушено.

Организация обслуживания новорожденного:

●​ Подготовка к родам

○​ Психологическая подготовка (снятие напряжения, страха, формирование позитива) ○​ Физическая подготовка (дыхание, управление работой мышц, распределение сил...)

○​ Участие отца ребенка (партнерские роды)

●​ Ведение родов ●​ Первичная обработка

○​ Выкладывание на живот, прикладывание к груди матери ○​ Мытье — при загрязнении кожи (меконий, кровь),

○​ Профилактика гипотермии (влажную пеленку убрать, лучистое тепло)

○​ Профилактика бленнореи

○​ Обработка и перевязка пуповины

○​ Антропометрия

○​ Заполнение документов ●​ Осмотр неонатолога

Туалет новорожденного

1.​ Обсушить ребенка 2.​ Пересечение пуповины

3.​ Вторичная обработка пуповинного остатка 4.​ Профилактика инфекций глаз (тетрациклиновая или эритромициновая мазь)

8

16.​Глутаровая ацидемия, тип II; 17.​Первичная карнитиновая недостаточность;

18.​Среднецепочечная ацил-КоА дегидрогеназная недостаточность; 19.​Длинноцепочечная 3-ОН ацил-КоА дегидрогеназная недостаточность; 20.​Очень длинноцепочечная ацил-КоА дегидрогеназная недостаточность; 21.​Недостаточность митохондриального трифункционального белка; 22.​Недостаточность карнитинпальмитоилтрансферазы тип І; 23.​Недостаточность карнитин/ пальмитоилтрансферазы, тип II; 24.​Недостаточность карнитин/ ацилкарнитинтранслоказы; 25.​Цитруллинемия тип 1; 26.​Аргиназная недостаточность;

27.​Недостаточность синтетазы голокарбоксилаз; 28.​Бета - кетотиолазная недостаточность; 29.​Дефицит биотинидазы; 30.​Спинальная мышечная атрофия; 31.​Первичные иммунодефициты.

Выписка

●​ Ранняя выписка – профилактика ВБИ ●​ Нет патологических симптомов (пуповинный остаток/пупочная ранка!) ●​ Сделаны прививки и скрининги

●​ Налажено кормление грудью (альтернативным способом) ●​ Мать обучена и предупреждена

Обслуживание новорожденного:

●​ Первичный патронаж на участке — первые 3 дня после выписки ●​ Кормление и питье

●​ Профилактика гипогалактии

●​ Гигиена

●​ Прогулки ●​ Физическое и нервно-психическое развитие

10