Ответы на экзамен

49. Основные клинические и лабораторные синдромы при циррозе печени. Дифференциальный диагноз гепатита и цирроза печени​ Клинические синдромы:

●​ Астенический или астеновегетативный: резкая общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение ритма сна.

●​ Диспептический: плохой аппетит, тошнота, иногда рвота, непереносимость жирной пищи.

●​ Холестатический: желтуха, кожный зуд, расчесы, отложение холестерина в тканях – ксантомы и ксантелазмы, возможно отложение меланина в коже – темные «очки» вокруг глаз.

Печеночно-клеточная недостаточность.

1)Геморрагический: носовые кровотечения, кровотечения из десен, кровоизлияния на коже.

2)Синдром гормонального дисбаланса: сосудистые звездочки, пальмарная эритема, гинекомастия у мужчин, аменорея и гирсутизм у женщин.

3)Синдром гипербилирубинемии: желтуха - желтушное окрашивание склер и кожных покровов, ↑ билирубина за счет неконъюгированной фракции.

Синдром портальной гипертензии: Варикозные вены; Асцит; Спленомегалия и гиперспленизм; Портальная гипертензионная гастропатия; Диспептические проявления.

Синдром печеночной энцефалопатии

●​ Начальная стадия - эйфория, раздражительность, головная боль, нарушение почерка, не постоянная депрессия, замедленная речь, нарушение сна.

●​ Поздняя стадия - сонливость, неадекватность поведения, бессвязная речь, хлопающий тремор, ступор, кома.

Легочные нарушения: Гипоксемия; первичная легочная гипертензия; печеночный гидроторакс

Скелетно-мышечные нарушения: Похудание; гипертрофическая остеоартропатия (синовиит, «барабанные палочки»; периостит); остеодистрофия; пупочная грыжа.

Гепаторенальный синдром: функциональная почечная недостаточность (ПН), развивающаяся на фоне портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Тип I - быстро прогрессирующая ПН (в течение 2 недель).Тип IIмедленно прогрессирующая ПН (на протяжении месяцев).

​ Лабораторные синдромы ХГ: (в Волчкове подробно расписаны) ●​ Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза) ●​ Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)

●​ Синдром печеночно-клеточной недостаточности ●​ Мезенхимально-воспалительный синдром

ДИФ. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧ. ГЕПАТИТА И ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ:​ Гепатит Сущность: воспаление

Причины: вирусы, аутоиммунный, лекарственный

Синдромы

●​ Клинические: Астеновегетативный, Гепатомегалия, Спленомегалия и гиперспленизм, Холестатический Диспепсический, Геморрагический, лихорадка, печеночные знаки.

●​ Лабораторные: С-м цитолиза, С-м холестаза, С-м печеночно-клеточной недостаточности Мезенхимально-воспалительный с-м.

Биопсия: -

​ Цирроз Сущность: Разрастание соединительной ткани – фиброз М к Ж 3:1. Чаще после 40 лет

Причины: много, наиболее часто является исходом неблагоприятно протекающего хронического

гепатита

Вирусные гепатиты (B, C, D, G?), Алкоголь, Метаболические нарушения; Заболевания желчных путей , Лекарства, токсины, химикаты, Иммунные нарушения, Криптогенный цирроз и т.д.

Синдромы:

Клинические: Астеновегетативный, Гепатомегалия, Спленомегалия и гиперспленизм, Холестатический

Диспепсический, Геморрагический, лихорадка, печеночные знаки, с-м портальной гипертензии, с-м печеночной энцефалопатии, Легочные нарушения, Скелетно-мышечные нарушения, Гепаторенальный синдром.

Лабораторные: Синдром цитолиза Синдром холестаза

Биопсия:фиброз., диффузные рубцовые изменения печеночной ткани,

50. Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и симптоматическими язвами​ С-М ДИСПЕПСИИ В КЛИНИКЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Наличие суточного ритма болей, повторяющегося изо дня в день (ранние, поздние или голодные);

ночные боли: Ранние – боли воз. ч/з 0.5-1 ч после еды; Поздние - ч/з 1.5-2- 3 ч после еды; Ночные; Голодные - боли воз. ч/з 6-7 ч. после еды и прек., когда больной покушает.

При ЯБ ДПК: «голод -->боль--> прием пищи --> облегчение --> голод --> боль и т.д.» При ЯБ желудка: «прием пищи --> боль --> облегчение --> --> прием пищи --> боль и т.д.».

2. Четкая локализация боли в эпигастрии: больной указывает ее пальцем (ниже мечевидного отростка;

на 2-3 см левее или правее от него); 3. Типичный характер боли: от легкого чувства давления или жжения, щемящей боли до (чаще всего)

сверлящей, режущей, схваткообразной интенсивной эпигастральной боли, больные занимают определенное положение.

4. Боль как правило никуда не иррадиирует (при неосложненной ЯБ):

Иррадиация появляется: при пенетрации язвы в ПЖ - в сторону позвоночника в виде левостороннего полупояса или опоясывающей боли; при ирритации диафрагмального нерва - в загрудинную, предсердечную или левую подключичную область; при пенетрации в печеночно-дуоденальную связку - в правую половину грудной клетки.

5. Цикличность каждого болевого эпизода: возник. регулярно несколько раз в теч. суток: (длит. цикла 2-3

ч).

6. Боль купируется: приемом антацидов; спазмолитиков (миотропных; антихолинергических); после рвоты; грелкой.

7. Сезонность обострений (рецидивов) ЯБ: осень, весна (резкие колебания метеоусловий).

8. Стереотипность каждого болевого эпизода: без заметного нарастания клинической симптоматики

9. Связь АБС с отрицательными эмоциями, психоэмоциональным стрессом.

10. У ряда пациентов - возник. рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение.

11. При обострении ЯБ отмечают похудание, больные нередко ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

​ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЯЗВЫ

●​ НПВС, ГКС, антикоагулянты, калия хлорид, гипогликемизирующие препараты

●​ Чаще локализуются в желудке

●​ Нередко ослож. и впервые прояв. внезапными желуд.-кишеч. кровотечениями или прободением язвы ●​ Могут протекать бессимптомно (ГКС язвы) или со стертой клиникой

●​ Отсутствие сезонности и периодичности

●​ Могут быть множественными и часто сочетаются с эрозиями

●​ Быстрое заживление после отмены лекарственного препарата

●​ На ЭГДС вокруг лекарственной язвы нет периульцерозной зоны воспаления (при ЯБ есть)​ «СТРЕССОВЫЕ» ЯЗВЫ

●​ Язвы у больных с тяжелой патологией ЦНС, при обширных и глубоких ожогах, после тяжелых и травматичных операций, при инфаркте миокарда, различных видах шоках

●​ Нередко протекают бессимптомно

●​ Часто осложняются и впервые проявляются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями

​ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ ПРИ С-МЕ Золлингера-Эллисона

●​ С-м обусловлен гастрин продуцирующей опухолью, в 90% - поджелудочной железы, в остальных

случаях - желудок, ДПК, печени, надпочечники.

●​ Боли в эпигастрии имеют отнош. к приему пищи, что и при ЯБ, но в отличии от них очень упорны,

интенсивны ●​ Отличаются от ЯБ крайне тяжелым течением, множ. локал. (ДПК, желудок, нередко в тощей

кишке), упорными поносами.

●​ Язвы не поддаются заживлению, Хар-н выраж. эзофагит, Увел. сод. гастрина (в 3-4 р.), Резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения.

​ Язвы при других заболеваниях внутренних органов ●​ Язвы при атеросклерозе брюшной аорты и артерий брюшной полости (бывают множ., нередко

латентное теч., часто ослож. и впервые прояв. внез. желуд.-кишеч. кровотеч., склонность к рецидивам) ●​ Язвы при ХПН (повреждающее влияние на СО желудка уремических токсических веществ

●​ Язвы при Сахарном диабете (диабетическая микроангиопатия), панкреонекрозе ●​ Язвы при циррозе печени (часто стертая клиника, низкая эффективность противоязвенной терапии)

51. Дифференциальный диагноз синдрома желудочной диспепсии при гастрите и язвенной болезни желудка и ДПК

​ Гастрит ●​ Когда вознкиает боль - Почти сразу после еды

●​ Локализация боли - Эпигастрий

●​ Характер боли - Схваткообразные, режущие (о. гастрит) Тупые, ноющие (хр. гастрит) ●​ Рвота - может быть ●​ Сезонность боли - не зависит от сезонного фактора

●​ Аппетит - снижение аппетита

●​ рг (контраст) - “-”

●​ фгдс - воспаление ●​ Рвота - может быть

●​ Стул - чередование запоров и поносов

●​ Анемия - В12

​ ЯБЖ ●​ Когда вознкиает боль - сразу после еды (ранние боли 30 мин - 1 час)

●​ Локализация боли - При язве тела ж. - в центре эпигастрия или слева от срединной линии ●​ Характер боли - от легкого чувства давления или жжения, щемящей боли до (чаще всего) сверлящей,

режущей, схваткообразной интенсивной эпигастральной боли, вынуждающей больного занять определенное положение.

●​ Рвота - При обострениях, приносит облегчение ●​ Сезонность боли - обострение болей в весенне-осеннее время

●​ Аппетит - Анорексия

●​ рг (контраст) - с-м «ниши» ●​ фгдс - язва

●​ Рвота - При обострениях, приносит облегчение ●​ Стул - Склонность к запорам

●​ Анемия - нету​ ЯБДПК

●​ Когда вознкиает боль ●​ Локализация боли

●​ Характер боли - от легкого чувства давления или жжения, щемящей боли до (чаще всего) сверлящей, режущей, схваткообразной интенсивной эпигастральной боли, вынуждающей больного занять определенное положение.

●​ Рвота - Не характерна

●​ Сезонность боли - обострение болей в весенне-осеннее время ●​ Аппетит - Аппетит сохранен

●​ рг (контраст) - с-м «ниши» ●​ фгдс - язва

●​ Рвота - не характерна

●​ Стул - “-”

●​ Анемия - При кровотечении Fe-дефицитная

СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ

•Желудочная диспепсия - симптомокомплекс, развив. вследствие нарушения полостного пищеварения.

•Этиология: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, болезни печени

и желчевыводящих путей, панкреатит.

•Патогенез: нарушение секреторной, моторной и эвакуаторной функций желудка.

•Жалобы: нарушение аппетита (снижение, повышение, отсутствие аппетита, боязнь приема пищи,

отвращение к ряду пищевых продуктов), отрыжка воздухом и пищей (кислая, с запахом прогорклого масла или сероводорода), изжога, тошнота, рвота.

•Осмотр: снижение массы тела. сухость, бледность кожного покрова, язык обложен налетом, иногда со сглаженными сосочками.

•Пальпация: болезненность и мышечное напряжение в проекции нижней границы и пилорического отдела желудка.

52. Дифференциальный диагноз синдрома диспепсии при язвенной болезни и раке желудка​ Язвенная болезнь

●​ Возраст больного - Обычно моложе 40 лет

●​ Характер болевого синдрома - Интенсивные боли, связанные с приемом пищи, успокаиваются после эвакуации пищи из желудка

●​ Локальная болезненность в элигастрии при пальпации (с-м Менделя) - Характерна

●​ Аппетит - Сохранен, но присуща ситофобия — боязнь приема пищи из-за болей ●​ Снижение массы тела - Возможно, но только в периоде обострения болезни

●​ Астенический синдром (общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности) - мб в периоде обострения

●​ Анемия - Не характерна (при отсутствии кровотечения из язвы) ●​ СОЭ - Не увеличена

●​ Кислотность желудочного сока - Нормальная, иногда незначительно снижена, значительно повышается после стимуляции гистамином, пентагастрином

●​ Рентгеноскопия желудка - «Ниша» имеет правильные очертания, уменьшается после лечения, перистальтика в зоне поражения сохранена, вход в язвенный кратер неширокий

●​ ФГДС - Язва округлая, овальная, края не подрыты, не кровоточат при дотрагивании гастроскопом. Язва уменьшается и заживает после лечения

​ Рак желудка ●​ Возраст больного - Обычно старше 40 лет

●​ Характер болевого синдрома - Постоянные ноющие боли ●​ Локальная болезненность в элигастрии при пальпации (с-м Менделя) - Не характерна,

болезненность диффузная ●​ Аппетит - Снижен, извращен, «капризен», часто отсутствует

●​ Снижение массы тела - Постоянное, прогрессирующее вплоть до истощения

●​ Астенический синдром (общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности) - Прогрессирующее со временем

●​ Анемия - Постоянная,прогрессивно нарастающая ●​ СОЭ - Постоянно увеличена

●​ Кислотность желудочного сока - Прогрессирующее снижение вплоть до ахлоргидрии, которая сохраняется даже при максимальной стимуляции гистамином или пентагастрином

●​ Рентгеноскопия желудка - «Ниша» с неправильными очертаниями, с широким входом в кратер язвы, вал инфильтрации вокруг язвы широкий, размеры «ниши» не меняются или незна чительно уменьшаются после лечения; перистальтика в зоне поражения отсутствует.

●​ ФГДС - Язва неправильной формы, края неровные, нечеткие, бугристые, «подрытые», ригидные,

кровоточат при дотрагивании гастроскопом. После лечения размеры язвы не уменьшаются, не заживают или положительная динамика очень незначительная Большие размеры язвы, локализация на большой

кривизне.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Локализация: V1-2 — перегородка; V3-4 — верхушка; V5-6 — боковая стенка; I, aVL, V1-6 — передний распространенный; II, III, aVF — задний нижне-диафрагмальный.

Острейшая фаза: 1. Подъем ST. 2. Реципрокные изменения

Острая фаза: 1. Пат. з.Q; 2. ↓ зубца R. 3. T отриц

Подострая фаза: 1. ST на изолинию — вместо него будет глубокий «-» равносторонний зубец Т. Рубцевания: + слабо положительный/отрицательный зубец Т, либо двухфазный.

АВ-БЛОКАДА

1 ст — 1. удлинен инт PQ; 2. если предсердная, то увеличен или расщеплен з.Р

2 ст — 1. Выпадение QRS, 2. Кол-во з.Р > QRS;

3 ст — 1. Отсутствие связи м/у з.Р и QRS; 2. Р-Р<R-R постоянны

БЛОКАДЫ ПУЧКОВ ГИСА

ПНПГ — 1. V1-2 — QRS типа rSR/rsR — M-образно; 2. V5-6 (I, aVL) — глубокий, широкий з.S; 3. Широкий

(длит) QRS; 4. V1 — депрессия RS-T, при этом Т отриц/двухфазный; 5. Ось вправо

ЛНПГ —1. V1-2 (III, aVF) — глубокий, широкий з.S; 2. V5-6 (I, aVL) — уширенный деформ QRS (М-образный), 3. Ось влево

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Предсердная — 1. QRS ЭС позож на нормальную; 2. Внеочередной з.Р (изм полярности); 3. Неполная пауза. Желудочковая — 1. QRS ЭС изменен и расширен; 2. Перед ЖЭС нет з.Р; 3. Полная пауза;

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Предсердная — 1. ЧСС увелич, 2. Перед QRS деформир/двухфазный/отриц з.Р. 3. Норм QRS

Желудочковая (частые и непонятные) — 1. ЧСС увелич, 2. Деформ и расшир QRS с дискордант ST и Т.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

1. Волны F. 2. Нет з.Р. 3. Норм QRS с одинаковым предшествующими волнами F

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

1. Отсутствует з.Р. 2. Волны f (не всегда). 3. Нерегулярный QRS

КОАГУЛОГРАММА​

Протромб. Инд (ПТИ) – н-93-107 (гипо ↓) (гипер ↑)​ Междунар норм отнош (МНО) – 0,7-1,1 (гипо ↑) (Гипер ↓)​

Активир частичн протромб время (ФЧТВ) – 38-55 (гипо↑) (гипер ↓)​ Тромбинов время (ТВ) 14-21 (гипо↑) (гипер ↓)​ Уровень фибриногена 2-4 (гипо - ) (гипер↑)​ Ортофенантролитн тест (менее 4) ( гипо - ) ( гипер↑)​

ГИПО (забол печени (гепатиты (циррозы) и гемофилия) – ↓ св кр​ ГИПЕР (генетич аномалии (тромбофилии) ДВС-синдр) – ↑ св кр​

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:​

Гемоглобин 120-140 Ж/ 130-160 М; Эритроциты 3,7-4,7 10*12 ж/ 4-5,1 10*12 м​ Цветовой показатель 0,85-1,15​ Ретикулоциты – 0,2-1,2; Тромбоциты – 180-320 10*9

СОЭ 2-15ж/ 1-10 м​ Лейкоциты – 4-9 10*9​

Палочкоядерные 1-6 // сегментоядерные- 47-72​ эозинофилы – 0,5 // Базофилы- 0,1 // Лимфоциты-18-40 // Моноциты – 2-9

сдвиг влево – к нейтрофилам ( палочкояд, сегментояд) – бактериальн инф​ сдвиг вправо – к моноциты лимфоциты – вирусная инфекц

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ БЕЛКОВЫХ ФРАКЦИЙ КРОВИ

Общий белок – взрослые 65-85 г/л, дети 1-3 года 55-85 г/л Белковые фракции: Альбумины – 50-70% – 30-50 г/л; α1-глобулины – 3-6% – 1-3 г/л; α2-глобулины – 9-15% – 6-10

г/л; β-глобулины – 8-18% – 7-11 г/л; Υ-глобулины – 15-25% – 8-16 г/л

ТИПЫ ПРОТЕИНОГРАММ И ЗАБОЛЕВАНИЯ