Ответы на экзамен

39. Дифференциальный диагноз кардиалгий при заболеваниях органов грудной клетки: спонтанный пневмоторакс, плевриты, медиастениты

Кардиалгия – наличие у пациента болевых или иных неприятных ощущений в области передней стенки грудной клетки и эпигастральной области - чувство стеснения, давления, жжения, распирания или любые другие ощущения, нарушающие комфорт пациента.

-Спонтанный пневмоторакс- Боль: резчайшая, внезапно возникающая, преим-но в боковых отделах грудной клетки. длит «лёгочный» анамнез. резко выраженная одышка. Тахипное, - дыхание поверхностное, - тимнанит и отс дыхательных шумов на стороне пневмоторакса - ↑ в объеме половины грудной клетки - Отставание ее в дыхании.

Rhвоздух в плевральной полости, коллабированное легкое; смещение органов средостения в здоровую сторону.

-Плевриты- Плевральная боль - возникает при поражении париетальной плевры. х-на для сухого (фибринозного) плеврита. Острая, начинается внезапно - она не продолжительна. связана с движением дыхательных мышц (особенно при вдохе и кашле). Сухой плеврит: - шум трения плевры. Болевые ощущения могут сопровождать избыточное количество жидкости в плевральной полости – транссудат, экссудат –

синдром жидкости в плевральной полости.

1. РГ ОГК в 2-х проекциях. - 2. Плевр пункция и опр-е характера жидкости. При наличии экссудата –

цитологическое и бактериол исследование, определение уровня глюкозы и ферментов. – КТ, сцинтиграфия легких, пульмоноангиография.

- Медиастиниты- Острые воспаления средостения - возникают при перфорации пищевода или как осложнение стернотомии. Обычно они сопровождаются болями за грудиной, одышкой, лихорадкой. - интенсивная боль в груди, ↑ при глотании (симптом Реддингера) и запрокидывании головы назад (симптом Герке).

Хронические медиастениты - наблюдаются при туберкулезе, саркоидозе, силикозе. рентгенографии, КТ, игольной биопсии и медиастископиию

40. Дифференциальный диагноз кардиалгии при заболеваниях ЖКТ: язвенная болезнь желудка и ДПК, заболевания пищевода, желчевыводящих путей Кардиалгия - наличие у пациента болевых или иных неприятных ощущений в области передней стенки грудной клетки и эпигастральной области.

Это может быть - чувство стеснения, давления, жжения, распирания или любые другие ощущения, нарушающие комфорт пациента. Боль может исходить из самого сердца и из окружающих органов и тканей.

•Кардиалгия явл. проявлением огромного числа заболеваний, нередко не связ. с собственно патологиеи сердца.

•Под кардиалгией обычно понимают боль в области сердца, отличающуюся по своим признакам от стенокардии.

1)​ Язвенная болезнь желудка →

●​ Жгучая боль за грудиной и в надчревной области может иметь место и при язвенной болезни желудка. ●​ Её особенностями является связь с приемом пищи - появление примерно через 1 ч. после еды и купирование приемом молока или антацидов.

«прием пищи --> боль --> облегчение --> --> прием пищи --> боль и т.д.».

●​ Локализация - в центре эпигастрия или слева от срединной линии,

особенно при переходе в горизонтальное положение, ослабевая в положении стоя, при ходьбе, после отрыжки, рвоты, приема антацидов.

●​ Рг пищевода в горизонтальном положении подтверждает диагноз

6)​ Патология желчных путей →

●​ Камни желчных путей и желчная колика могут провоцировать рефлекторный спазм коронарных

артерий, что обязывает врача выполнить ЭКГ.

●​ Боль при желчной колике обычно связана с нарушением диеты.

●​ Локализация – эпигастральная область, с иррадиацией вверх, вправо, в правую руку и плечо.

●​ Диагноз - на основании УЗИ печени и желчевыводящих путей, при необходимости - РХПГ.

7)​ Ахалазия и спазм пищевода →

●​ Ахалазия кардии – это хроническое нервно-мышечное заболевание, при котором не происходит рефлекторного раскрытия кардии (отверстия на границе желудка и пищевода) при глотании →

нарушается перистальтика и тонус пищевода и прохождение пищи по нему. ●​ Основная клиника – боль за грудиной, дисфагия и срыгивания.

●​ Боль за грудиной, как правило, возникает в покое, может зависеть от акта глотания и от

эмоциональных компонентов.

●​ Диагностика возможна только с помощью эзофагоманометрии, РГ пищевода с барием, эзофагоскопии.

●​ Следует помнить, что спазм пищевода может сниматься приемом нитроглицерина.

41. Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и стенокардией 1)​ Стабильная стенокардия→

●​ локализуется за грудиной, ●​ имеет давяще-сжимающий характер,

●​ нередко иррадиирует в левое плечо, под левую лопатку, в нижнюю левую челюсть, ●​ возникает в ответ на физическую (психоэмоциональную) нагрузку,

●​ длительность приступа 3-10 мин; Продолжительность приступа - Менее 15 минут ●​ что провоцирует боль – физич/эмоц нагрузка

●​ купир. после прекращения физ. нагрузки или после приема нитроглицерина в теч. 5 минут -

нитраты эффективны

●​ нормальное количество тропонина

2)​ Нестабильная стенокардия→

●​ Впервые возникшая стенокардия - появление приступов стенокардии впервые в жизни. ●​ Прогрессирующая стенокардия - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение

длительного времени приступов стенокардии напряжения (стабильной), снижение эффекта нитроглицерина, увеличение потребности в нем. Появляются изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения сердечного ритма, элементы ЛЖН.

●​ Постинфарктная (возвратная, перинфарктная) стенокардия (ПСК) – возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ. разделяют на раннюю (появление до 2 нед после ИМ) и позднюю (позднее чем 2 нед)

●​ Ранняя послеоперационная - развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

●​ Стенокардия Принцметала (вариантная) [СП] типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождается преходящими изменениями ЭКГ; Характерным является тяжесть и продолжительность приступа 10-15 и более минут, появление их в одно и тоже время суток, нередко их сопровождают желудочковые нарушения сердечного ритма; Важнейшим диагностическим признак СП -

подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа боли, изменения ЭКГ исчезают после прекращения болевого синдрома. В межприступном периоде больные могут выполнять значительные нагрузки.

●​ Нормальное количество тропонина

●​ длительность приступа 5-15 мин

●​ что провоцирует боль – возникает независимо от физ нагрузки

●​ медленно проходит после приёма нитроглицерина (не пройдёт после прекращения физ нагрузки) -

нитраты эффективны 3)​ Инфаркт миокарда→

●​ Особенности боли: интенсивная загрудинная или захватывающая всю грудную клетку, жгучего

характера, не снимается нитроглицерином.

●​ Длится больше 15-30 минут.

●​ Moгyт наблюдаться бледность, холодный липкий пот, тошнота, рвота, артериальная гипотония. ●​ Анамнез: часто анамнестические данные отсутствуют, но возможен бесспорный «коронарный» анамнез (стенокардитические боли).

●​ Клинические особенности: возможно развитие аритмии, шока, острой ЛЖН (отека легких).

●​ Диагноз устанавливают на основании характерной ЭКГ:→ подъем сегмента ST,→ пат. Q или

комплекс QS

●​ и содержания в крови кардиоспецифических ферментов, тропонинов T и I.

●​ ЭхоКГ - нарушения локальной сократимости миокарда, позволяет определить ФВ ЛЖ, выявить такие

осложнения, как разрыв межжелудочковой перегородки и острую митральную недостаточность.

●​ нитраты НЕэффективны

42. Суставной синдром, сущность, основные клинические проявления Суставной синдром (СС) – характерный симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, их

дефигурацией и деформацией, огр-м движений в суставах, изм. сухожильно-связочного аппарата суставов окружающих мышц.

В основе патогенеза – воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями.

Клиника СС может быть:

●​ проявлением преимущественного поражения самих суставов; ●​ отражением системных поражений организма при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах

Признаки поражения суставов

●​ боли в суставах ●​ дефигурация и деформация суставов

●​ гипертермия кожи над пораженными суставами ●​ ограничение движений в суставах

●​ изменения в сухожильно-связочном аппарате суставов ●​ изменения мышц

Признаки полисистемного поражения

●​ поражение кожи и слизистых – эритема в виде бабочки, кольцевидная эритема, многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница, узелки (ревматические, ревматоидные, геберденовские), подагрические тофусы, ксантомы ●​ поражение глаз – ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит, склерит

●​ поражение сердца и сосудов – миокардит, эндокардит, перикардит, васкулиты ●​ поражение легких – пневмонит, плеврит

●​ поражение мочевыделительной системы – гломерулонефрит, гломерулит, амилоидоз, «истинная склеродермическая почка», уретрит, простатит

​ СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ: Признаки полисистемного поражения:

●​ являются постоянным симптомом при ревматических заболеваниях ●​ Боли в суставах - являются постоянным симптомом при ревматических заболеваниях. В возник.

болей играют роль механические факторы – перегрузка сустава, растяж. сухожильно-связочного аппарата, раздражение синов. оболочки, обменные наруш. в костном скелете, разв. в суставе воспалительных и дегенеративных изменений ●​ Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются вещества-алгетики (тканевые

протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), к-е раздражают болевые рецепторы и дают начало

дуге болевого рефлекса.

●​ При расспросе больного выявляются параметры суставных болей – точная локализ., характер,

длительность, интенсивность, время появления в течение суток.

Ограничение движений в суставах:

Степень выраженности этого признака обычно прямо пропорциональна тяжести органических и функциональных изменений в суставах.

Припухлость в области сустава: может быть при обоих указанных состояниях

Покраснение кожи над пораженными суставами обусловлено локальным повышением кожной температуры и свидетельствует об активном воспалительном процессе в суставе.

Нарушение функции суставов При осмотре и пальпации пораженных суставов ориентировочно устанавливается ограничение объема движений, свойственных данному суставу. Оценивается ограничение

активных и пассивных движений в суставах. Если поражен 1 сустав - моноартрит; 2-3 - олигоартрит,

более 3 – полиартрит

43. Дифференциально-диагностические особенности суставного синдрома при ОРЛ, ревматоидном артрите. Диагностические критерии этих заболеваний​ ОРЛ (Ревматизм)

Ревматический полиартрит имеет типичную клинику:

Поражаются обычно крупные суставы: они припухают, кожа над ними красная, движения резко болезненные и ограниченные.

Характерны летучесть поражения суставов и симметричность: т.е. вначале поражается один крупный сустав, далее другой, третий и обязательно противоположный суставы. + быстрый эффект лечения аспирином,

другими НПВС отсутствие суставной инвалидизации после купирования острых явлений полиартрита (деформации, тугоподвижности суставов).

Ревмокардит – поражение сердца при ревматизме, поражаются миокард и эндокард, может поражаться перикард Эндокардит развивается по типу бородавчатого вальвулита. Заживление заканчивается фибринозным утолщением, слипанием и сращением створок клапана. Все это является морфологическим субстратом формирования пороков сердца.

Ревматический перикардит чаще всего проявляется экссудативным воспалением и выделением очень небольшого количества серозно-фибринозного экссудата.

Кольцевая эритема: на коже внутр п-ти рук и ног, живота, шеи, грудной клетки редкий; но патогномоничный признак ревматизма; бывает также узловатая эритема.

Ревматических узелки поражение кожи в области пораженных суставов, на предплечьях и голенях;

быстро исчезают под влиянием терапии; встречаются редко.

Хорея: Характерной для ревматизма формой поражения ЦНС является хорея, встречающаяся у детей, реже подростков; Она характеризуется развитием насильственных гиперкинезов мышц лица, туловища,

конечностей.

Диагностические критерии ревматизма:

Большие проявления: кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, подкожные узелки.

Малые проявления: лихорадка, артралгии, ревматизм в анамнезе, ↑ СОЭ, появление СРБ, ↑интервала PQ на ЭКГ.

2 больших и 1-2 малых - диагноз достоверный, 1 большой и 2 малых - вероятный, но при условии, что больной перенес за две недели до ревматизма стрептококковую инфекцию: ангину, скарлатину, был посев из глотки стрептококка группы А; отмечен ↑ титр антистрептококковых антител.

​ Ревматоидный артрит Суставной синдром при РА: Утренняя скованность в суставах более 30 минут; Полиартрит, реже олиго-

и моноартрит; Поражаются мелкие суставы кистей и стоп - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые; В период обострения и по мере прогрессирования заболевания выраженная деформация

суставов, нарушение их функции; Как правило, отсутствие связи с инфекцией.

Диагностические критерии

1.Утренняя скованность движений.

2.Боль при движении или чувствительность по крайней мере, в одном суставе.

3.Припухлость по меньшей мере, в одном суставе.

4.Припухлость хотя бы еще в одном суставе.

5.Симметричное припухание суставов.

6.Наличие подкожных ревматоидных узелков.

7.Рг изменения в суставах, характерные для РА.

8.Обнаружение в крови ревматоидного фактора.

9.Скудный муциновый преципитат в синовиальной жидкости.

10.Хар-е гистол изменения синовиальной оболочки.

11.Хар-е гистологические изменения в ревматоидных узелках.

●​ Критерии 1-5 должны иметь продолжительность не менее 6 недель.

●​ Критерии 2-6 должны быть констатированы врачом.

●​ Наличие семи или более критериев - наличие РА, пяти-шести критериев - достоверный,

трех-четырех - вполне вероятным.

44. Дифференциально-диагностические особенности суставного синдрома при подагрическом, псориатическом артрите. Диагностические критерии этих заболеваний​ Подагрический артрит

●​ Рецидивирующие артриты, особенно поражение 1 плюснефалангового сустава Подагра - системное, ферменто-метаболическое заболевание, обусл-е нарушением пуринового обмена,

развитием гиперурикемии, гиперурикозурии (много мочевой к-ты в моче). Проявляется поражением суставов и внесуставными признаками.

●​ Подозрительны в плане развития подагры лица с факторами риска - ожирение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность.

●​ 2 формы суставных проявлений подагры - типичную и атипичную.

●​ При типичной форме первым поражается I плюснефаланговый сустав одной из ног: Начало острое, внезапное; очень сильные боли в суставе, его припухлость, гиперемия и практически полное нарушение функции; ↑ Т, иногда до очень высоких цифр, резко ухудшается общее состояние; Через 5-6 дней боли стихают, ↓ местные проявления артрита, коже вокруг сустава шелушится.

●​ Атипичные - часто. Ревматоидноподобная форма - затяжное течение приступа и процесс сразу локализуется в мелких суставах кистей или 1-2 крупных суставах; Подагра может начинаться в виде моноартрита одного из крупных суставов, характерно при этом острое начало, выраженные боли и местные проявления - припухлость, гиперемия сустава, нарушение его функции.

Диагностические критерии, по диагностике ревматических заболеваний:

1.↑ мочевой кислоты в сыворотке крови более 0,42 ммоль/л у М и 0,36 ммоль/л у Ж.

2.Тофусы.

3.Кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные химически или

морфологически.

4.Острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель. Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев.

​ Псориатический артрит ●​ Поражение межфаланговых в основном дистальных суставов кистей (пальцы в виде

сардельки или редиски). Есть признаки сакроилеита.

●​ Псориатический артрит - особая форма артрита, которая развивается у больных псориазом. ●​ Относят к поражениям суставов, проявляющимся спондилоартритом. Эти заб-я хар-ся частым поражением подвздошно-крестцовых сочленений, отсутствием РФ в сыворотке крови и

наследственной семейной предрасположенностью.

●​ Типичным проявлением псориатического артрита считается воспалительные изменения

дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Концевые фаланги приобретают

“редискообразную” форму. Эти изменения сочетаются со своеобразной окраской и изменениями ногтей.

●​ Измененные пальцы в этих случаях сравнивают с “сосиской”.

●​ Редко, но может происходить укорочение, искривление пальцев, значительная деформация

вследствие подвывихов и анкилозов.

ПА - диагностические критерии (по H. Mathies)

1.Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.

2.Вовлечение в процесс пястнофалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов одного

и того же пальца.

3.Наличие псориатических элементов на коже и ногтях, подтвержденных дерматологом.

4.Талалгия.

5.Доказанные случаи псориаза у близких родственников.

6.Отрицательные реакции на ревматоидный фактор.

7.Рг признаки поражения суставов кистей и стоп - остеолитический процесс в сочетании с костными разрастаниями.

8.Поражение илеосакральных сочленений, доказанное клинически и рентгенологически.

9.Рг признаки поражения позвоночника.

Для диагностики определенного псориатического артрита необходимы три из указанных критериев, одним из которых должен быть 3, 5 или 7.

45. Дифференциально-диагностические особенности суставного синдрома при СКВ, болезни Бехтерева и диагностические критерии этих заболеваний

асептического некроза, связанного как с терапией ГК, так и с поражением сосудов, кровоснабжающих головку бедренной кости (васкулитом, тромбозом на фоне АФС).

-​ Волчаночный артрит - симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего локализуемый в мелких суставах кистей. Возможно поражение лучезапястных и коленных суставов.

-​ Хронический волчаночный артрит, сопровождаемый развитием стойких деформаций и контрактур, напоминающих таковые при РА, связан с поражением связок и сухожилий, а не с эрозивным артритом.

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ при СКВ

●​ Ассиметричные мигрирующие артралгии преим-но в мелких и средних суставах, часто с миалгиями, оссалгиями ●​ Хронический полиартрит с формированием деформаций и контрактур за счет вовлечения связок и сухожилий

ВЫДЕЛЯЮТ БОЛЬШИЕ И МАЛЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Большие диагностические критерии СКВ: 1) “бабочка”, 2) люпус-артрит, 3) люпус-нефрит, 4)

люпуспневмонит, 5) LE-клетки, 6) антинуклеарный фактор в высоком титре, 7) аутоиммунный синдром Верльгофа, 8) +тест Кумбса при гемолитической анемии, 9) гематоксилиновые тельца в биоптате (Феномен «розетки» - свободно лежащие в тканях измененные ядра (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами. 10) характерная патоморфология в биоптатах кожи, почек, лимфоузлов.

Малые диагностические критерии СКВ: лихорадка в течение нескольких дней, немотивированная потеря массы тела, неспецифический кожный синдром, полисерозит, лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, миокардит, поражение ЦНС, полиневриты; полимиозиты, синдром Рейно, ↑СОЭ, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, антинуклеарный фактор в низком титре, LE-клетки.

Диагноз СКВ достоверен при наличии трех больших признаков, среди которых должны быть 1, 5, 6, 9.

​ Анкилозирующий спондилоартрит (АСА) или болезнь Бехтерева

●​ хроническое суставное заболевание с преимущественной локализацией процесса в

крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях.

недостаточность аортальных клапанов, перикардит и различные нарушения ритма; Может развиваться амилоидоз почек.

Диагностические критерии АСА

1.Боль в поясничной области, продолжающаяся более 3 месяцев и не уменьшающаяся при отдыхе.

2.Боль в грудной клетке и ощущение скованности. Ограничение экскурсий грудной клетки.

3.Тугоподвижность поясничного отдела позвоночника.

4.Ирит или иридоциклит в момент наблюдения или в анамнезе.

5.Типичные РГ изменения, включающие двусторонний сакроилеит и синдесмофитоз.

Диагноз становится достоверным при наличии:

●​ четырех из пяти первых критериев ●​ или при наличии шестого критерия в сочетании с одним из первых пяти критериев.

46. Принципы терапии суставного синдрома при ОРЛ, ревматоидном артрите​ Лечение ОРЛ

Этиотропная терапия: бензилпенициллин 4 млн. ед/сут. в/м в течении 10 дней, затем - переход на бензатин бензилпенициллина (Ретарпен, Экстенциллин) (вторичная профилактика ОРЛ ) 1 раз в 3 недели

Патогенетическая:

●​ НПВС (н-р, диклофенак 75-150 мг/сут в течение 1,5-2 мес., при необходимости до 3-5 мес.)

●​ При выраженной активности ОРЛ преднизолон в дозе 15 - 20 мг/сут (1 прием утром после еды) 2 недели. Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) до полной отмены. Общая продолжительность курса - 1,5-2 мес.

​ Лечение ревматоидного артрита Базисные противовоспалительные препараты: цитостатики (метотрексат), иммунодепрессанты

(лефлуномид), ГКС, соли золота и тд

Симптоматическое лечение:

●​ НПВС - стараться назначать как можно меньшую дозу для ↓ побочных эффектов (н-р, диклофенак 75 мг/сут в течение 1,5-2 мес.)

Физиотерапия:

-​ В остром периоде: УФО суставов; -​ В подостром периоде: фонофорез с гидрокортизоном

-​ Через 1 месяц – парафин или озокерит (на 20 дней). -​ Лазеротерапия

Лечебная физкультура, массаж, иглорефлексотерапия

47. Синдром лимфоаденопатии, сущность, классификация в зависимости от локализации и распространенности.

Лимфаденопатия — увеличение ЛУ (более 1,0 - 1,5, паховых более 2,0 см) любой природы, относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов, требующих проведения дифференциального диагноза.

Этиология ЛАП инфекционной природы →

●​ бактериальные (стрептококковые, стафилококковые, туберкулез, боррелиоз, болезнь кошачьей царапины, сифилис, лептоспироз, туляремия и др.); ●​ вирусные (герпетическая инфекция, цитомегалия, Эпштейна — Барр вирусная инфекция, краснуха,

гепатит, корь, ВИЧ, РС-вирусная инфекция, аденовирусная, парвовирусная В 19 и др.); ●​ грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз и др.);

●​ паразитарные (токсоплазмоз, филяриоз, токсокароз, описторхоз, лямблиоз, эхинококкоз, трипаносомоз, микрофиляриоз и др.).

ЛАП при системных заболеваниях → ревматоидный артрит, синдром Стилла, синдром Фелти, саркоидоз, системная красная волчанка, системная склеродермия и др.)

ЛАП при опухолевых заболеваниях → острый лейкоз, неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, гистиоцитоз, метастазы солидных опухолей и др.

ЛАП при болезнях обмена веществ → болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, дефицит aлипопротеинов и др.

ЛАП при эндокринопатиях → тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность и др.

ЛАП при аллергических заболеваниях → атопический дерматит, сывороточная болезнь и др. Генетически обусловленные ЛАП → синдром Клиппеля — Треноне, синдромы Вевера — Смита и

Мильроя, легочная мышечная гипертрофия и др.

Медикаментозно индуцированные ЛАП → аллопуринол, атенолол, бактрим, дараприм, капотен, карбамазепин, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, прокаинамид и др.

Классификация По природе увеличения лимфоузлов: 1. опухолевые формы;

2. неопухолевые формы

По распространенности процесса:

1. локальная ЛАП – это увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях (наличие первичного очага не обязательно); 2. генерализованная ЛАП - увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.

По длительности:

1. непродолжительная ЛАП - длящаяся менее 2-х месяцев;

2. затяжная ЛАП – длящаяся более 2-х месяце

По характеру течения: 1. острая;

2.хроническая;

3.рецидивирующая

Основной симптом – увеличение лимфоузла > 1 см в диаметре Характер увеличения лимфатических узлов ●​ Локальные ЛАП

Инфекционные: 1) инф. мононуклеоз – заднешейные; 2) корь – шейные, затылочные, подмышечные; 3) краснуха – затылочные; 4) бруцеллез – шейные, подмышечные; 5) аденовирус – шейные, подмышечные,

затылочные; 6) токсоплазмоз – шейные, подмышечные, паховые; 7) местная инфекция (регионарный лимфаденит,

болезнь от кошачьих царапин).

Неинфекционные: аллергические; токсические (силикоз, асбестоз, бериллиоз, медикаментозная интоксикация и др.); аутоиммунные заболевания.

●​ Генерализованные ЛАП

Опухолевые (метастазы солидных опухолей и гемобластозов в ЛУ); системные инфекции (туберкулез, сифилис, мононуклеоз, вирусный гепатит, СПИД, ЦМВ, токсоплазмоз, бруцеллез, лептоспироз, грибковая инфекция, сепсис).

48. Основные клинические и лабораторные синдромы при хроническом гепатите. Дифференциальный диагноз гепатита и цирроза печени.

Хронический гепатит - хрон. (более 6 мес) диф. поражение печени, хар-ся дистрофией и некрозом гепатоцитов в сочетании с воспалительной инфильтрацией, нарушением её функции и умеренной перестройкой структуры печени (без нарушения дольковой структуры печени).

​ Клинические синдромы:

●​ Астеновегетативный слабость: подавл. настр., раздражит., бессонница, сниж. работоспособности.

●​ Гепатомегалия; Спленомегалия и гиперспленизм: анемия, тромбоцитопения, лейкопения. ●​ Холестатический: желтуха, кожный зуд, ахоличный стул, моча темно-коричневого цвета.

●​ Диспепсический: плохой аппетит, тошнота, иногда рвота, непереносимость жирной пищи.

●​ Геморрагический: носовые кровотеч., кровотеч. из десен, кровоизлияния на коже. (мб лихорадка) ●​ Печеночные знаки: сосудистые звездочки, печеночные ладони.

​ Лабораторные синдромы ХГ:

●​ Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза): ↑ активности АсАТ (N до 40 ME), АлАТ (N до 30 ME), ↑ ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ5; ↑ билирубина, главным образом за счет повышения прямой фракции (N общий 8,5–20,5 мкмоль/л, прямой 0–5,1 мкмоль/л). ↑ специфических печеночных ферментов.

●​ Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени): ↑ ЩФ (N 39–117 Е/л), ↑ ГГТФ (N

мужчины 11–50, женщины 7–32 Е/л) ↑ холестерина (N < 5,2 ммоль/л), ↑ конъюгированной (прямой) фракции билирубина (N 0–5,1 мкмоль/л) ↑ желчных кислот, фосфолипидов ↓ экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофарм. пр-ов.

●​ Синдром печеночно-клеточной недостаточности: ↓ альбумина (N 36–50 г/л или 56,5–66,5 %), ↓

трансферрина ↓ II, V, VII факторов свертывания крови ↓ ПТИ (N 80–105 %), ↓ ПТВ (N 12–20 сек) или ↑ МНО (N 0,88–1,37) ↓ холинэстеразы, холестерина (< 3,1 ммоль/л), ↓ альфа-липопротеинов, ↑ билирубина (N общий

8,5–20,5 мкмоль/л).

●​ Мезенхимально-воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемией (N 12,8–19,0 %), ↑

показателей белково-осадочных проб (тимоловая проба (N 0–4 SH ед)), ↑ СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, повышение уровня иммуноглобулинов Ig A, Ig M, Ig G.

Диф. диагностика хрон. гепатита и цирроза печени:​ Гепатит Сущность: воспаление

Причины: вирусы, аутоиммунный, лекарственный

Синдромы

Синдромы:

Клинические: Астеновегетативный, Гепатомегалия, Спленомегалия и гиперспленизм, Холестатический Диспепсический, Геморрагический, лихорадка, печеночные знаки, с-м портальной гипертензии, с-м печеночной энцефалопатии, Легочные нарушения, Скелетно-мышечные нарушения, Гепаторенальный синдром.

Лабораторные: Синдром цитолиза Синдром холестаза Биопсия:фиброз., диффузные рубцовые изменения печеночной ткани,