Ответы на экзамен

29. Дифференциальный диагноз ГБ и гемодинамических АГ (коарктация аорты и недостаточность аортального клапана)

ГБ ( первичная АП или эссенциальная АГ) - хроническое заболевание, основным проявлением которого является стойкое повышение АД, не связанное с наличием заболеваний, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.

ГБ-Диагноз исключения; нет диспропорции тела; АДвк=АДнк; не выслушиваются шумы над аорт клапаном; нет пляски каротид, шума Дюрозье.

Коарктация аорты-врожден патол сердца – сегментарное сужение просвета грудной аорты (реже в области диафрагмы либо брюшной аорты) что приводит к нарушениям гемодинамики; Диф-диагн критерии: - ↑ АД в артериях верхней половины тела и ↓ его в артериях нижней конечности; - диспропорция тела: увеличение развития торса и верхнего плечевого пояса сравнительно с нижней половиной тела; - усиленная пусльция межреб артерий; - грубый систолический шум над аортой ;- на рг грудной клетки ( узоры на ребрах); ЭхоКГ, аортография, МРТ подтверждают наличие сегментарного стеноза аорты.

Недостаточность аортального клапана-Жалобы: - Сердцебиение, боли в сердце, одышка; Осмотр: - Бледность кожных покровов, - пульсация шейных сосудов (пляска каротид), - видны все артерии, - покачивание головы (симптом Мюссе), - видимая пульсация капилляров ногтевого ложа (пульс Квинке) ;

Пальпация - Пульс скорый и высокий; - ВТ разлитой, длительный и усиленный, смещен влево и вниз. - Двойной шум над бедренной артерией (шум Дюрозье) - низкое дАД; Перкуссия - Границы сердца расширены вниз и влево, - форма «сапожка» за счет увеличения ЛЖ;

Аускультация - над Аорт клап (2 м/р справа от грудины) диастол шум регургитации с проведением в V точку (Боткина-Эрба - место прикрепления III-IV ребер к грудине слева) - ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой. Верификация: ЭхоКГ, доплерэхокг.

Недостаточность клапанов аорты

Всл-е неполного закрытия клапанов аорты в диастолу часть крови возвращается в ЛЖ, ↑ его диаст объём, => гиперфун ЛЖ.

Боли в области сердца по типу стенокардии, головокруж, пульсир-е гол боли.

↑сист и ↓диаст АД, бледность кожи, пляска каротид, с-мы Мюсси и Квинке. ВТ смещен влево и вниз, сильный, широкий и высокий.

на верхушке функц диаст шум Флинта; двойной тон Траубе.

ЭКГ – гипертроф ЛЖ; РгОГК – увелич ЛЖ, аортальн конфиг сердца; Фонокардиограмма – ↓ амплит II тона на аорте, диастолич убывающий шум на аорте; ЭхоКГ – гипертрофия ЛЖ, при доплер – обр ток крови из аорты в

ЛЖ.

31. Синдром жидкости в плевральной полости, сущность, этиология, клиника. Отличие транссудативного и экссудативного плеврального выпота (с-м плеврального выпота) - клинический симптомокомплекс, характеризующийся накоплением жидкости в плевральной полости, имеющей различное происхождение и свойства.

Этиология: воспаление; нарушение крово- и лимфообращения; ↓ коллоидно-осмотического давления плазмы крови; опухолевое поражение плевры; нарушение целостности плевральных листков.

-гидроторакс —транссудата (невоспалительной жидкости);

-экссудативный плеврит -экссудата — воспалительной жидкости;

-эмпиема плевры (пиоторакс)-гной;

-гемоторакс-кровь; - хилоторакслимфа.

Клиника: Постепенно или относительно быстро нарастающая одышка ;Чувство тяжести, давления в грудной клетке; Кашель; Боль в грудной клетке на стороне поражения; иррадиировать в шею, плечо, - изменяться по интенсивности при дыхании и наклонах туловища.

· при односторонней локализации процесса - отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания,— небольшое выбухание пораженной стороны; в горизонтальном положении больному легче лежать на пораженной стороне; на стороне патологического процесса отсутствует или ослаблено голосовое дрожание; там же методом перкуссии определяется тупой звук, зона которого очерчивается

линией Дамуазо;

1 участок плевральной полости, заполненный жидкостью (притупленный или тупой перкуторный звук);​ 2 - линия Эллиса Дамуазо Соколова (верхняя граница тупости);​ 3 треугольник Гарленда (тимпанический перкуторный звук - ателектаз);​

4 - треугольник Грокко - Раухфуса (притупленный перкуторный звук).​ ​ - аускультацией над пораженной областью легкого определяется значительно ослабленное

везикулярное дыхание, часто дыхание не выслушивается.

-Рг - гомогенное затемнение на стороне поражения, мб смещение органов средостения в здоровую сторону (при больших объемах).

Транссудативный выпот образуется из-за нарушения гидростатического или коллоидно-осмотического давления, без воспалительных изменений тканей. Причины: застойная СН, цирроз печени, нефротический синдром.

Экссудативный выпот возникает в результате воспаления в организме, его причинами могут быть бактерии,

вирусы, грибы.

Удельный вес: у транссудата он ниже, чем у экссудата (менее 1,015 г/мл против 1,015 и более у экссудатов).

Содержание белка: у транссудата — менее 30 г/л, у экссудата — более 30 г/л.

Глюкоза: транссудат > 3,33 ммоль/л; экссудат < 3,33 ммоль/л.

Реакция Ривальта: транс-; экс +

32. Клиника экссудативного плеврита разной этиологии (парапневмонического, туберкулезного) с-м

плевр. Выпотклинический симптомокомплекс, характеризующийся накоплением жидкости в плевральной полости, имеющей различное происхождение и свойства.

Парапневмонический плеврит- выпот, образовавшийся в р-те бакт пневмонии, абсцесса легкого или бронхоэктазов.

Клиника: - острое начало с лихорадкой - продуктивный кашель (реже сухой) - локальные физикальные изменения в легких (притупление, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы, крепитация), - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг - рг – инфильтрат в легких.

В анамнезе указания на фактор переохлаждения, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ; Исследование экссудата.

-Выражен интоксикационный синдром, Боль в грудной клетке при дыхании. При РГ исследовании выпот чаще правосторонний. Экссудат, в к-м содержаться полиморфноядерные лейкоциты. Если число нейтрофилов в экссудате более 15 000/мл, то это эмпиема плевры.

Туберкулёзный плеврит- Возраст больного до 40 лет; Наиболее надежным методом доказательства туберкулезного происхождения выпота считается 2-3 кратная закрытая игловая биопсия плевры. Гистологического исследования и посева биоптата плевры улучшает диагностику туберкулеза .

- В биоптате при этом выявляется туберкулезная гранулема из эпителиоидных клеток, клеток

Пирогова-Лангханса, иногда с признаками казеоза.

Ргкартина в виде верхнедолевого процесса с полиморфизмом элементов воспаления, бактериовыделение , отсутствие регрессии в течение 4–5 недель;

-торакоскопию, или открытую торакотомию с биопсией одного или нескольких подозрительных участков плевры.

ИФА крови – противотуберкулезный АТ.

Молодой возраст больных, контакт с больными туберкулезом .Острое течение Непродуктивный кашель. Плевральные боли. Повышение температуры. Утомляемость. Снижение массы тела.

Выпот односторонний. У 1/3 больных в паренхиме легкого определяются инфильтраты как следствие туберкулезного процесса.

-Диагностика туберкулезного плеврита:

Кожная туберкулиновая проба. Характер плевральной жидкости – Экссудат.

Пункционная биопсия плевры. Выявление микобактерий в мокроте.

Выявление микобактерий в плевральной жидкости.

33. Особенности клиники плеврального выпота при диффузных заболеваниях соединительной ткани, ТЭЛА, опухолях (плевры, легкого, метастатические поражения) клинический симптомокомплекс,

характеризующийся накоплением жидкости в плевральной полости, имеющей различное происхождение и свойства.

Плеврит опухолевой природы- причины: мезотелиома, опухолью легкого, метастазированием опухоли.

Многократное исследование мокроты и плевральной жидкости для выявления атипичных клеток; - Бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией – морфологич. верификация диагноза - Игловая закрытая биопсия плевры; - КТ, позволяющая выявить мезотелиому плевры.Клиника: - с-мы, связанные с первичной опухолью - Одышка - Боль в грудной клетке – (тупая, ноющая) - рг – массивный выпот с контрлатеральным смещением средостения.Плевральный выпот: - атипические клетки; Уровень ЛДГ соответствует экссудату, а содержание белка не соответствует экссудату.При отсутствии атипичных клеток в плевральной жидкости показана биопсия плевры. Характерно быстрое накопление жидкости после торакоцентеза.

Мезотелиома плевры -Клиника: - Постепенное начало заболевания с болями плеврального характера, к-е не уменьшаются по мере накопления выпота - Часто в анамнезе указания на длительный контакт с асбестом - Затруднение дыхания - Снижение массы тела - Приступообразный сухой кашель, одышка - Может быть повышение температуры - Обширный выпот, со смещением средостения в сторону выпота. Иммуноферментный анализ крови и выпота: - высокое кол-во опухолевых маркеров, раковоэмбрионального антигена и β2микроглобулина. Диагноз метастатического плеврита считается верифицированным при

выявлении в плевральном экссудате или биоптате плевры атипичных опухолевых клеток.

Плевральный выпот при СКВ- Антинуклеарные антитела (АНА) в плевральной жидкости отражают их содержание в сыворотке. Обнаружение LE-клеток в плевральной жидкости.Выпот: - Двусторонний - серозный - лимфоцитарный - противоядерные антитела (АНА) - LE-клетки - высокая эф-ть ГКС.

Плевральный выпот при РА- Плевральная жидкость может быть серозной, мутной, желто-зеленого цвета, молочного цвета или геморрагической.

Соотношением глюкозы в плевральной жидкости и глюкозы в крови менее 0,5 и рН менее 7,3; Титр РФ в плевральной жидкости 1:320. Выпот: - серозный - ↓ содержание глюкозы - ↑титры ревм фактора - эф-т от

ГКС непостоянная. Клиника: суставной синдром.

Плевральный выпот при ТЭЛА-часто присутствует примесь крови.

- обычно небольшой, - чаще 1сторонний, но мб и 2сторонним - Нередко большое количество клеток мезотелия - Часто повышено количество эозинофилов.

Клиника ТЭЛА: - легочно-плевральный синдром (одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой) -

кардиальный: боль и дискомфорт за грудиной, тахикардия, гипотония до коллапса, цианоз лица и верхней

половины туловища - церебральный: потеря сознания, судороги, гемиплегия.

34. Основные параклинические методы исследования, необходимые для верификации синдрома жидкости в плевральной полости. Алгоритм диагностики клинический симптомокомплекс,

характеризующийся накоплением жидкости в плевральной полости, имеющей различное происхождение и свойства.

1.Рентгенография- гомогенное затемнение на стороне поражения с характерной выпуклой в виде мениска линией, направленной дугой в сторону затемнения.При больших в объеме выпотах, определяется смещение органов средостения в сторону, противоположную патологическому процессу, создавая опасность перегиба нижней полой вены в месте ее прохождения через диафрагму.

рг изменения выявляются лишь при накоплении в плевральной полости более 100–200 мл жидкости.

2.УЗИ- грудной клетки в предполагаемом месте — в количестве более 10–50 мл. Для установления объема плевральной жидкости и контролируемого торакоцентеза (плевральная пункция) ультразвук является более точным методом, чем прямая рентгенограмма огк. Ультразвук также применяют для выявления отграничения плеврального выпота и дифференцировки выпота и утолщения плевры.

3.Плевральная пункция- проводиться при любом, даже очень малом, количестве плевральной жидкости. Не рекомендуется при плевральной пункции удалять более 1–1,2 л плевральной жидкости для избежания смещения органов средостения в больную сторону с развитием коллапса. Извлеченную жидкость отправить на общее и цитологическое исследование. Визуальное, общее, цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование всего количества удаленной плевральной жидкости.

4.Биопсия, торакоскопия- Пункционная биопсия плевры применяется для исключения (подтверждения) туберкулёзного или злокачественного происхождения плеврального выпота. Биопсия внутригрудных л/у применяется во время проведения медиастиноскопии или открытой торакотомии. ​ Торакоскопия - специфические изменения плевры — раковые или туберкулёзные узелки, а также провести прицельную биопсию плевры

5.Иммуноферментный и радиоимунный анализ- у больных со злокачественным плевритом, ↑ опухолевых маркеров, раковоэмбрионального антигена и β2-микроглобулина. В плевральной жидкости определяется ↑ активность амилазы, лактатдегидрогеназы, а при раке яичника — плацентарной щелочной фосфатазы.

Проведение контрольного рентгенографического исследования органов грудной клетки сразу после завершения плевральной пункции; желательно проведение на следующий день после пункции фибробронхоскопии для исключения специфического (туберкулёзного, опухолевого) поражения

трахеобронхиального дерева.

При отнесении плевральной жидкости к транссудату:

производится дополнительное исследование сердца (эхоКГ, ЭКГ в динамике);

печени, почек (УЗИ органов брюшной полости и почек, определение выделительной и концентрационной

способности почек, содержания в крови билирубина, мочевины, общего белка, креатинина);

щитовидной железы (УЗИ щитовидной железы, определение тироксина и трийодтиронина в крови);

После выявления основного заболевания проводится его адекватное лечение

35. Лечебная тактика при плевральном выпоте разной этиологии клинический симптомокомплекс,

характеризующийся накоплением жидкости в плевральной полости, имеющей различное происхождение и свойства.

·Этиотропная терапия - лечение основного заболевания.

·Патогенетическая терапия (противовоспал- лечение направлено на уменьшение экссудации жидкости

вплевральную полость:

◦ противовоспалительная терапия. ◦ десенсибилизирующая терапия ◦ дезинтоксикационная ◦ восстановление нормального онкотического давления - назначение альбумина, нативной плазмы, белковых гидролизатов.

·Эвакуация экссудата

·Симптоматическая терапия- обезболивание при сухом плеврите.

·Дезинтоксикационная терапия (по показаниям)

·Лечебные торакоцентезы, дренирование плевральной полости- при гнойных плевритах,

декортикация легких при хронической эмпиеме плевры.

1.Антибактериальная терапия при инфекционно-аллергических плевритах и целенаправленная

химиотерапия при плевритах другой этиологии (опухолевой);

2.Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости – промывание

антисептическими растворами.

Показания к срочной эвакуации: Смещение сердца и крупных сосудов в здоровую сторону с выраженным нарушением функции сердца; Коллапс легкого (тяжелая одышка, цианоз, частый малый пульс, артериальная гипотензия).

3.Назначение десенсибилизирующих и противоспалительных препаратов. При плевритах туберкулезной и СКВ-РА этиологии эффективно применение преднизолона.

4.Симптоматическая терапия

5.Включение средств, направленных на мобилизацию защитно-иммунобиологических реакций организма (режим, диета).

-При метастатическое поражение плевры- внутриплевральное введение цитостатиков (циклофосфана)

под контролем периферической крови.

-При плевритах, к-е являются клиническими проявлениями ревматизма, диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов и синдрома Дресслера - адекватное лечение основного заболевания, удаление экссудата и внутриплевральное введение глюкокортикостероидов.

-ТЭЛА- Удаление такого выпота проводится на фоне лечения основного заболевания (гепаринотерапия, антибиотики, непрямые антикоагулянты и др.).

-Пара- и метапневматический экссудативный плеврит- своевременное и адекватное антибактериальное

и противовоспалительное лечение основного заболевания, - Вторая — при необходимости, быстрейшая

эвакуация плеврального содержимого.

-Плеврит неуточнённой этиологии и происхождения- противоспалительное лечение с применением

антибактериальных препаратов широкого спектра действия. При этом обязательным является проведение КТ

ОГК, туберкулинодиагностики и консультации фтизиатра.

36.Синдром кардиалгии, сущность, клиника. Дифференциальная диагностика синдрома стенокардии

икардиалгии

Кардиалгия – наличие у пациента болевых или иных неприятных ощущений в области передней стенки грудной клетки и эпигастральной области - чувство стеснения, давления, жжения, распирания или любые другие ощущения, нарушающие комфорт пациента.

(ИБС, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, перикардит, ТЭЛА, легочная гипертензия, плеврит, пневмония, жкб, опухоли).

Синдром кардиалгии

·Длительные ноющие боли,

·не зависящие от физической нагрузки,

·продолжающиеся часами, а иногда и днями,

·к-е ослабевают от приема валокордина или валидола и не реагируют на прием нитратов.

Сущность синдрома: появление болей связано с воспалительными, дистрофическими, гипертрофическими, некротическими процессами в миокарде или с функциональными расстройствами ССС.

Клиника:боль тупого, ноющего, колющего характера; с локализацией в области верхушки сердца и/или слева

от грудины; без типичной иррадиации; продолжительность более 20-25 минут, до нескольких часов; не

купируется нитроглицерином.

Экг: признаки отсутствуют, реже – уплощенные или отрицательные зубцы Т, иногда – депрессия сегмента ST с положительной динамикой при калиевой и обзидановой пробах.

Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или сжимающей давящей болью в грудной клетке, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать («отдавать») в левую руку, шею, нижнюю челюсть, в подложечную область (эпигастрий). Возникает в ответ на физическую (психоэмоциональную) нагрузку, купируется после прекращения физической нагрузки или после приема нитроглицерина в течение 5 минут.

ЭКГ: признаки отсутствуют, либо преходящая депрессия сегмента ST и (или) отрицательный зубец Т; возможны признаки рубцовых изменений в миокарде; калиевая и обзидановая пробы отрицательны.

Функциональные классы (ФК) стенокардии

I -Обычная физическая активность не вызывает дискомфорта;

II -Небольшое ограничение обычной физической активности;

III -Выраженное ограничение обычной физической активности;

IV -Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений.

37. Дифференциальный диагноз кардиалгий при коронарных заболеваниях сердца: ИБС (стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).

Кардиалгия – наличие у пациента болевых или иных неприятных ощущений в области передней стенки грудной клетки и эпигастральной области - чувство стеснения, давления, жжения, распирания или любые другие ощущения, нарушающие комфорт пациента.

Пациент с жалобами на кариалгию или дискомфорт за грудиной, является исключение или подтверждение острого коронарного синдрома (ОКС) – острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия. ОКС, если пациент отмечал дискомфорт в грудной клетке, к-й возник впервые или имеет большую интенсивность либо характеризуется усилением стабильной стенокардии, наблюдавшейся ранее.

Стабильная стенокардия- локализуется за грудиной, имеет давящесжимающий характер, иррад в левое плечо, под левую лопатку, в нижнюю левую челюсть.

дл-ть приступа 3-10 мин, что провоцирует боль – физич/эмоц нагрузка, купируется после прекращения физ нагрузки или после приема нитроглицерина в тече 5 минут - нитраты эффективны, N кол-во тропонина.

Нестабильная стенокардия- 1. Впервые возникшая стенокардия

2. Прогрессирующая стенокардия- ↑ числа и тяжести приступов стабильной стенокардии; ↓ эффекта нитроглицерина, ↑ потребности в нем. (появляются изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ,

нарушения сердечного ритма, элементы ЛЖН).

3. Постинфарктная (возвратная, перинфарктная) стенокардия (ПСК) – возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ.

4. Ранняя послеоперационная- в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

5. Стенокардия Принцметала (вариантная) [СП]- приступы ангинозной боли, возникающей в покое; - тяжесть и продолжительность приступа 10-15 и более минут, появление их в одно и тоже время суток. ↑сегмента ST на ЭКГ во время приступа боли, изменения ЭКГ исчезают после прекращения болевого синдрома.

N кол-во тропонина, длительность приступа 5-15 мин, что провоцирует боль – возникает независимо от физ нагрузки, медленно проходит после приёма нитроглицерина (не пройдёт после прекращения физ нагрузки) - нитраты эффективны.

ИМ- боль интенсивная загрудинная или захватывающая всю грудную клетку, жгучего характера, не снимается нитроглицерином. Длится больше 15-30 минут. Moгyт наблюдаться бледность, холодный липкий

пот, тошнота, рвота, артериальная гипотония. (стенокардитические боли) в анамнезе. Возможно развитие

аритмии, шока, острой ЛЖН (отека легких).

Диагноз устанавливают на основании характерной ЭКГ: -↑ сегмента ST, - пат. Q или комплекс QS и

содержания в крови кардиоспецифических ферментов, тропонинов T и I.

ЭхоКГ - нарушения локальной сократимости миокарда, позволяет определить ФВ ЛЖ, выявить такие

осложнения, как разрыв МЖП и острую митральную недостаточность. нитраты Неэффективны.

38. Дифференциальный диагноз кардиалгий при ТЭЛА, расслаивающей аневризме аорты, аортальном стенозе, миокардитах, перикардитах

Кардиалгия – наличие у пациента болевых или иных неприятных ощущений в области передней стенки грудной клетки и эпигастральной области - чувство стеснения, давления, жжения, распирания или любые другие ощущения, нарушающие комфорт пациента.

-ТЭЛА- механизм боли - легочная гипертензия и растяжение ЛА. Боль за грудиной не имеет типичной иррадиации. Сочетание боли с цианозом и одышкой, ↑ ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков вен застоя в легких. В анамнезе - тромбофлебит, перенесенное хир вмеш-во, пребывание на постельном режиме, онкозаболеваение.

- ЭКГ - признаки острой перегрузки правого сердца (синдром SI—QIII в станд отведениях, отр зубцы Т в правых грудных отведениях, III, AVF, блокада правой ножки пучка Гиса); - отсутствие характерных для ИМ изменений; - РГ признаки острого расширения правого отдела сердца и конуса легочной артерии, инфаркта лёгкого. Для верификации диагноза можно использовать сцинтиграфию легких и КТ ангипульмонографию.

-Расслаивающаяся аневризма аорты- раздре нерв окончаний в адвентиции при образовании гематомы под интимой в р-те её надрыва или кровотечения из vasa vasorum. Боль загрудинная с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот и ноги. Превосходит по интенсивности боль при ИМ и ТЭЛА - много анальгетиков. В отличие от ИМ и ТЭЛА, боль не сопровождается СН или ДН. Неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. АД часто ↑и не одинаково на обеих руках. Важно - признаки аортальной недостаточности. - диаст шум рергуритации с проведением в V точку - ослабл I тона на верхушке и II тона над

аортой.

Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на РГ и при визуализации её расслоения на ЭхоКГ.

-Аортальный стеноз- слабости и одышки с приступами болей за грудиной стенокардитического характера и синкопальных состояний (обмороков). – грубый систолический шум на аорте, проводящийся на крупные сосуды. Диагноз на основании ЭхоКГ. Бледность кожных покровов, - верхушечный толчок кнаружи от сосковой линии. Пульс малого наполнения и напряжения, медленный. - Верхушечный толчок усилен, систолическое дрожание на основании сердца. - Границы сердца увеличены вниз и влево — гипертрофия ЛЖ (аортальная конфигурация. Грубый систолический шум на аорте (2 м/р справа) с проведением на сосуды шеи.

-Миокардит- Боль: - в об сердца, - тупого ноющего или, наоборот, колющего характера, - длительность – часами, - отс связи с физ нагрузкой и эффекта от прекращения движений и приема нитроглицерина. Связь с инфекцией или воздействием токсического вещества. Неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т характерно их постепенное формирование и обратная динамика в течение нескольких дней.

- Перикардит- Боль обусловлена воспалением соседней париетальной плевры - выражен при инфекционных

пораж. Боль: - за грудиной в нижней её части. - отсутствие иррадиации - боль тупая, монотонная. Длится

часами и даже днями, - усиливается при глубоком дыхании, глотании, кашле, движениях и положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди. Одышка; - вынужденное положение больного -

подтянутые к груди колени, наклон туловища вперед; - увеличение околосердечной сумки, вследствие чего выбухание грудной клетки спереди, сглаживание межреберных промежутков; - может не пальпироваться вт. - резко ослаблены сердечные тоны. ЭКГ – сплошное ↑ ST; Рг: - Увеличение срединной тени - Сглаженность

дуг.