Ответы на экзамен
.pdf1.Клинико-рентгенологические особенности пневмококковой пневмонии, дифференциальный диагноз с ТЭЛА и туберкулезом. Этиотропная терапия пневмококковой пневмонии.
Клин.: Остр. нач. (б. может назвать час, когда он заб.) озноб Т > 40 плевр. боли «ржавая» мокрота,
синдром оплотнения (=уплотнения) лёгкого ◦ гол дрожание усилено, ◦ укороч перкуторного звука, ◦ бронх. дых.; если не бронх. дых. то ослаб. (из-за боли) крепитация герпес у 40-50% б. фибринозный плеврит - мб
шум трения плевры лейкоцитоз > 15*109 /л сдвиг влево: П (палочек) > 15%
R - гомогенное интенсивное затемнение одного или нескольких сегментов, долей
Лечение: Пр. пеницилинового ряда для госп-х: БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН В/М, АМПИЦИЛЛИН В/М для амбулаторных: АМОКСИЦИЛЛИН Отмена на 3-4 день N Т
Общие признаки: Боль в груди, одышка, тихипноэ, кашель,, тахикардия.
При пневмонии и тэлла мб кровохарканье, и цианоз.
Разное:
Пневмококк: острейшее начало (больной может назвать час, когда он заболел) выраженный озноб Т > 40
плевральные боли «ржавая» мокрота синдром оплотнения (=уплотнения) лёгкого ( при тэла и тубике не будет) ◦ гол дрожание усилено, ◦ укороч перкуторного звука, ◦ бронхиальное дыхание; если не бронхиальное дыхание то ослабленное (из-за боли) крепитация герпес у 40-50% больных фибринозный плеврит - мб шум трения плевры лейкоцитоз > 15*109 /л сдвиг влево: П (палочек) > 15% R - гомогенное интенсивное затемнение одного или нескольких сегментов, долей
Для тэла характерно: Имеется плевральный выпот, чаще 1 сторонний. Часто повышено количество эозинофилов (более 10%), , гипотония до коллапса, цианоз лица и верхней половины туловища ценребральный: потеря сознания, судороги, гемиплегия
Для Тубика характерно: подострое начало заболевания у социально неблагополучных людей с длительным упорным кашлем, небольшими симптомами интоксикации (похудание, потливость, особенно в области затылка и шеи); стертая клиника, нет острого начала и катаральных явлений, м.б. увеличение
лимфоузлов туберкулиновая проба. Контакт с тубиками.
2. Клинико-рентгенологические особенности Грамм(-) пневмоний (пневмония Фридлендера),
дифференциальный диагноз с раком легкого и туберкулезом. Этиотр. терапия пневмонии Фридлендера
пневмоний (пневмония Фридлендера) - Клебсиелла Клиника: - грампалочка обращает на себя внимание – это алкоголики, страдающие бронхитом, не очень
опрятные, у них банки для мокроты, важный признак - кровохарканье (липкая, равномерно окрашенная кровью мокрота с запахом горелого мяса) петехии на коже туловища, нижних конечностей, Тошнота, диарея. Мочевой синдром (инфекционно-токсическая почка – белок в моче) факторы риска: курение, алкоголь, ХОБЛ, чаще мужики
R – излюбленная локализация - верхняя доля правого легкого и S6 нижней доли синдром уплотнения легкого. гомогенное интенсивное затемнение Очаги отсева в непораженные участки легкого. Ранняя деструкция (большие абсцессы)
Лечение: ЦС III (ЦЕФОТАКСИМ или ЦЕФТРИАКСОН) в сочетании с аминогликозидами II-III поколения (ГЕНТАМИЦИН, АМИКАЦИН) 14 дней
Общее: анамнез: курильщики, алкоголики, больные ХОБЛ, чаще мужики. Кашель. Стандартное лечение АБ широкого спектра действия - не приводит к улучшению состояния.
При Клебсиелле и Туберкулезе - чаще поражаются верхние доли ( для клебсиеллы правая верхняя доля и
S6)
Тубик тоже поражает чаще верхнии доли. Рак - тоже может присутствовать в верхней доле. Может быть мокрота с кровью при Клебсиелле, при центральном раке легкого - при распаде опухоли. Для тубика - не характерна кровь.
На рентгене:
При Клебсиелле- R – гомогенное интенсивное затемнение Очаги отсева в непораженные участки легкого. При тубике - локализация инфильтратов в первом, втором и шестом сегментах правого легкого; округлая форма инфильтратов; четкие рентгенологические контуры поражений; выраженная интенсивность очагов; наличие нескольких очагов поражения; характерны свежие «мягкие» тени на периферии или отдаленно; наличие «рентгенологического архива» в виде старых кальцинированных очагов; инфильтраты на фоне малоизмененного легочного рисунка; характерная дорожка к корню; медленное (в течение 6-9 мес) развитие. При раке - очаговое образование
Особенности:
Для Клебсиеллы хар-но: Мочевой синдром (инфекционно-токсическая почка – белок в моче) Тошнота, диарея Ранняя деструкция (большие абсцессы) Для Тубика характерно: стертая клиника, нет острого начала и катаральных явлений, м.б. увеличение
лимфоузлов туберкулиновая проба. Контакт с тубиками. Для РакаНе известно начало заболевания, может быть снижение массы тела в длительном периоде,
мокрота – атипичные клетки, лабораторно – онкомаркеры, выявление бессимптомного случайного
инфильтрата в легких у больного из группы риска. Нет постоянной темпиратуры тела. периодически может повышаться до субфебрильных цифр, могут быть боли в гк.
3. Клинико-рентгенологические особенности микоплазменной пн., дифференциальный диагноз с
острым бронхитом и пневмококковой пневмонией. Этиотр.терапия микоплазменной пневмонии.
Микоплазма: дети и люди молодого возраста (до 30 лет) вспышки в закрытых коллективах (детские сады, школы, интернаты, казармы) путь заражения – воздушно-капельный (от больного человека) симптомы общей интоксикации (озноб, гол. боль, боли в мышцах, потливость), хочется постоянно лежать, явления фарингита, трахеита, ринита, реже отита стойкая тахикардия, наклонность к гипотонии сухой надсадный мучительный кашель (как при коклюше) скудные физикальные данные (локальные влажные мелкопузырчатые хрипы при отс укороч перк звука) ◦ нет изменений голосового дрожания, ◦ нет укорочения перкуторного звука, ◦ но выслушаем локальные влажные хрипы увеличение ЛУ - подчелюстных и шейных, реже – генерализованная полиморфные кожные сыпи, миалгии увеличение печени, селезёнки гемолитическая анемия поражение цнс (менингит, мозжечковая атаксия, менингоэнцефалит) диссоциация нек-х клинических признаков: сочетание высокой лихорадки с N лейкоцитарной формулой, либо субфебрильной t с проливным потом и тяжелой астенией ◦ при других пневмониях такого не бывает не растёт на средах, ИФА (АТ к микоплазме), ПЦР делают ОАК – от умеренного лейкоцитоза до лейкопении ◦ ничего специфического R – усиление легочного рисунка, вуалеобразные инфильтраты, массивная очаговая сливная инфильтрация. СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ НЕ ХАРАКТЕРЕН
Лечение: 1. либо макролиды , 2. либо респираторные фторхинолоны (их только если человеку старше 18 лет) эти аб проникают внутрь клетки При амбулаторном лечении – per os назначается Если тяжелое течение - 2х ступенчатая терапия (сначала 3-4 дня внутривенно или в/м, затем per os 14 дней) Отмена на 5-7 день N температуры
Общее:
При микоплазме, так же как при Бронхите - нет синдр. уплотнения легкого, однако при пневмококковой - он
есть. При микоплазме и бронхите - сухой надсадный кашель, однако при пневмококовой - влажный с кровавой
мокротой.
Отличия:
При микоплазме: скудные физикальные данные (локальные влажные мелкопузырчатые хрипы при отс укороч перк звука) ◦ нет изменений голосового дрожания, ◦ нет укорочения перкуторного звука, ◦ но выслушаем локальные влажные хрипы увеличение ЛУ - подчелюстных и шейных, реже – генерализованная полиморфные кожные сыпи миалгии увеличение печени, селезёнки, гемолитическая анемия поражение цнс (менингит, мозжечковая атаксия, менингоэнцефалит) диссоциация нек-х клинических признаков: сочетание высокой лихорадки с N лейкоцитарной формулой, либо субфебрильной t с проливным потом и тяжелой астенией При Пневмококке: острейшее начало (больной может назвать час, когда он заболел) выраженный озноб Т >
40 плевральные боли «ржавая» мокрота , герпес у 40% больных. При Бронхите: слабая интоксикация (Т до 38) нет с-ма уплотнения легкого: ◦ голосовое дрожание не
изменено ◦ перкуторно – ясный легочный звук аускультация - жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы
Рентген:
Мик: R – усиление легочного рисунка, вуалеобразные инфильтраты, массивная очаговая сливная инфильтрация
Пк: R - гомогенное интенсивное затемнение одного или нескольких сегментов, долей
БР: расшир., неструктурн. корней, перибронх. инфильтрация, инфильтративно очаговые тени отсутствуют
4. Клинико-рентгенологические особенности стафилококковой пневмонии, дифференциальный диагноз с кардиогенным отеком легких и ТЭЛА. Этиотропная терапия стафилококковой пневмонии
Стафилакокковая пневмония: возникает на фоне эпидемии гриппа (вирус гриппа – проводник стафилококка) дети, пожилой тяжелая сопутствующая патология (СД, СН, хронический пиелонефрит и тд) клиника 2 особенности: ◦ ОДН (одышка, цианоз) ◦ Токсическое поражение ССС (гипотония, глухие тоны, ИТШ) 1сторонний характер поражения R – полиморфные очаговые тени, буллы, мелкие абсцессы Наиболее частые осложнения: спонтанный пневмоторакс, пиопневмоторакс, экссудативный плеврит большие абсцессы не характеры. Мб мокрота с примесью гноя и крови
Лечение: MSSA
(метицилинЧувствительный стафилококк) препарат выбора – ОКСАЦИЛЛИН, либо ЦС 1 (ЦЕФАЗОЛИН), либо защищённые аминопенициллины (АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ, АМПИЦИЛЛИН/СУЛЬБАКТАМ) MRSA (метициллинРезистентный) 100% эффективность – ВАНКОМИЦИН, ЛИНЕЗОЛИД, ТЕЛАВАНЦИН 80-95%– РИФАМПИЦИН, ФУЗИДИН, МОКСИФЛОКСАЦИН 50-80% - ЦИПРОФЛОКСАЦИН, КОТРИМОКСАЗО
Стафилокок: возникает на фоне эпидемии гриппа (вирус гриппа – проводник стафилококка) , клиника 2 особенности: ◦ ОДН (одышка, цианоз) ◦ Токсическое поражение ССС (гипотония, глухие тоны, ИТШ) 1сторонний характер поражения ТЭЛА: в анамнезе тромбофлебит, операции , переломы нижних конечностей. Цианоз верхней половины тела,
похолодание конечностей, инспираторная одышка, акцент 2 тона над ла, нет мокроты, снижено ад Кардиогенный отек легких: инспираторное удушье, ночью, в положении лежа, в положении сидя становится
легче. Кашель с пенистой сокротой, клокочущее дыхание, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы в
легких
5. Клинико-рентгенологические особенности легионелезной пневмонии, дифференциальный диагноз
с пневмококковой и пневмонией Фридлендера. Этиотропная терапия легионелезной пневмонии
Легионеллезная пневмония (атип) Пневмококковая пневмония пн. Фридлендера (клебсиелла) Клиника эпиданамнез: земляные, строительные работы, проживание вблизи водоёмов, наличие систем
кондиционирования и увлажнения воздуха. мужчины среднего и пожилого возраста курильщики, алкоголики выраженная интоксикация – как у пневмококка частое начало с диареи, предшествующей лихорадке t 39-40 синдром оплотнения легкого длительно сохраняющаяся крепитация прогрессирующие пневмонии (многодолевые, двухсторонние) – захватывает всё новые участки осложнения - экссудативные плевриты, деструкция поражаться могут любые органы и системы: ◦ цнс (у 50%) - н-р картина энцефалита ◦ печени (у 30%) – мб желтушность, ↑ АЛТ АСТ ◦ почек ◦ жкт –тошнота, рвота, диарея ◦ сердца (миокардиты, перикардиты) наклонности к брадикардии, гипотонии СОЭ 60-80 мм/час, лимфопения (у всех пациентов) длительное разрешение инфильтрации до 2-3 месяцев летальность 15-20%, на отягощенном преморбидном фоне до 50-80%
Лечение: макролиды в/в (ЭРИТРОМИЦИН, РОВАМИЦИН) ЛИБО 2. респираторные фторхинолоны в/в (МОКСИФЛОКСАЦИН-авелокс, ЛЕВОФЛОКСАЦИН - таваник) 14-21 день
Общее: Высокая темпиратура 39-40С Мокрота с кровью, при пневмококке - ржавая, при Клебсиелле - имеет запах горелого мяса, Во всех - синдром
употнения легкого, Во всех - как осложнение может быть плеврит. В Пневмококковой и в клебсиелле - Фибринозный, в Легионелле - Экссудативный. Различия: На ренгене: при пневмококе: - гомог. интенс. затемн. одного или нескольких сегментов, долей, при
легионелле - прогрессир.пн. и (многодолевые, двухсторонние) – захв. всё новые участки, при Клебсиелле -
локализ. - верх. доля пр. лег. и S6 нижн.доли. гомог.интенс.затемнение Очаги отсева в непораж. участки
легкого.
Особенности:
Для вневмокока: герпес у 40-50% больных
Для легионеллы: Дебютирует с диареи, могут поражаться могут любые органы и системы: ◦ цнс (у 50%) - н-р
картина энцефалита ◦ печени (у 30%) – мб желтушность, ↑ АЛТ АСТ ◦ почек ◦ жкт –тошнота, рвота, диарея ◦ сердца (миокардиты, перикардиты) наклонности к брадикардии, гипотонии СОЭ 60-80 мм/час, длительное разрешение инфильтрации до 2-3 месяцев
Для Клебсиеллы: петехии на коже туловища, нижних конечностей. Мочевой синдром (инфекционно токсическая почка – белок в моче) Тошнота, диаррея, Ранняя деструкция (большие абсцессы)
6. Кардиомегалия; сущность, общие клинические проявления, диагностика
Cущность синдрома заключается в гипертрофии и дилатации отдельных (или всех) камер сердца. Кардиомегалия - ненормальное увеличение сердца любой этиологии. Увеличение может быть результатом локального или тотального увеличения (расширения) камер сердца:
◦ гипертрофия стенки миокарда ◦ инфильтративные процессы в мышце ◦ выпот в полость перикарда ◦ аневризма ЛЖ ◦ пороки клапанного аппарата Нормальные размеры сердца Левая граница (ЛЖ) – на 1-1,5 см кнутри
от левой срединно-ключичной линии Правая (правое предсердие) – на уровне правого края грудины Верхняя – на уровне верхнего края III ребра по парастернальной линии (слева)
Кардиоторакальный индекс = С/ (А+В) = 2 ( в норме)
Дилатация - это расширение одной или нескольких камер сердца, которое в одних случаях также может быть компенсаторным, развивающимся при увеличение нагрузки на данный отдел сердца (тоногенная дилатация), а в других может служить одним из признаков декомпенсации и резкого снижения сократительной способности миокарда (миогенная дилатация). Гипертрофия – увеличение массы миокарда, чаще компенсаторного х-ра концентрическая – утолщение стенок миокарда
эксцентрическая – увеличение массы миокарда при дилатации полостей сердца при отсутствии утолщения стенок (гипертрофии)
Динам. включения в процесс различных отделов сердца как диагност/ подход к синдр. «кардиомегалия» -Важно оценить в какой последовательности возникли симптомы у пациента:
◦Сначала застой в МКК, затем застой по БКК. Это типичная динамика синдрома «кардиомегалия». В его основе лежат: пороки митрального и аортального клапанов острый ИМ аневризма ЛЖ миокардит
гипертрофическая кардиомиопатия
◦Застой в МКК и БКК возникли одновременно. То есть два отдела сердца были вовлечены в процесс сразу:
выпотной перикардит дилятационная кардиомиопатия
Общие признаки кардиомегалиий:
Нарушение ритма и проводимости;
Физикальные данные: ◦ расширение границ сердца ◦ приглушение или глухость тонов ◦ ослабление I тона на
верхушке ◦ появление протодиастолического или пресистолического ритма галопа (3 и 4 тоны) ◦ появление
шумов относительной митральной и трикуспидальной недостаточности (шумы регургитации) ◦ реже – диастолический шум относительной недостаточности ЛА (шум Грехема-Стилла)
Специфические признаки определяются тем заболеванием, которое привело к кардиомегалии
Осмотр: Диагностика:
ЭхоКГ - опр ФВ ЛЖ, размеров и объемов полостей сердца. ЭКГ - опр индексов гипертрофии ЛЖ
Рентгенография грудной клетки ◦ Застой в МКК ◦ Кардио-торакальный индекс ◦ Объемный процесс в
средостении . УЗИ органов брюшной полости - Размеры печени и селезенки Фракция выброса Показатель, представляющий отношение ударного объёма (УО) крови ЛЖ к его
конечно-диастолическому объёму (КДО), выраженное в процентах: ФВ > 50% - нормальная или сохраненная
(СНсФВ)
7. Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с синдромом кардиомегалии: ИБС, АГ
Ведущий синдром - кардиомегалия - гипертрофия левого желудочка. Характерным является развитие хронической сердечной недостаточности.
Различия: Увеличение размеров сердца при АГ происходит в несколько этапов. ◦ Вначале – концентрическая
гипертрофия «пути оттока» из ЛЖ от его верхушки до клапанов аорты. · Левая граница – не смещена. · Пальп усиленный верхуш толчок (этот период может длиться годами). ◦ В дальнейшем гипертрофия и дилятация «пути притока» ЛЖ от левого АВ-отверстия до верхушки. · Верхушечный толчоквысокий и приподнимающий. · Левая граница сердца смещается влево и вниз ◦ Следующий этап – увеличение всех отделов сердца – развитие тотальной КМГ · при злокачественной АГ развивается быстро · медленно прогрессирующая ГБ редко приводит к значительной КМГ, симптомы ХСН появляются поздно. Глазное дно (гипертоническая ангиопатия)
ИБС - артериосклероз Расш границ отн сердечной тупости, за счет ЛЖ и сосудистого пучка изза развивающегося склероза аорты. Внутрисердечные шумы: ◦ сист шум на верхушке сердца ◦ Сист шум на аорте Прогрессирование атеросклеротического кардиосклероза → развитие ХСН. Нарушение ритма сердца (ФП). Типично сочетание с симптомами атеросклероза мозговых артерий, аорты, крупных периф артерий. Rg: кальциноз аорты
Ранний с-м аневризмы передней стенки ЛЖ –
◦ прекардиальная пульсация в 3-4 м/р слева от грудины, пальпаторно и на глаз (симптом коромысла –
неодновременность сердечного и верхушечного толчков в прекардиальной области) ◦ Феномен двойного верхушечного толчка ◦ На верхушке сердца ослаблен I тон. Часто систолический шум; реже –
пресистолический. ◦ Часто пристеночный тромбоэндокардит, тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболии в мозг, почки, сосуды конечностей). ◦ Тромбозы ветвей легочной артерии. ◦
Прогрессирующая СН, вначале ЛЖН, а позднее тотальная СН Аневризмы задней стенки ЛЖ
диагностируются труднее из-за отсутствия патологической пульсации передней грудной стенки. ◦ Верхуш толчок усилен. ◦ несоотв-е между усиленной пульсацией в области верхушки сердца и малым пульсом на лучевой артерии. ◦ Пульсовое АД снижено. Электрокимография выявляет парадоксальную пульсацию
контура сердца. ЭХОКГ - зона дискинезии и акинезии.
ЭКГ:
ГБ: ЭКГ (признаки гипертрофии ЛЖ)
ИБС: ЭКГ: рубцовые изменения, признаки гипертрофии ЛЖ, диффузные мышечные изменения, нарушения реполяризации (сегмент ST, зубец Т) во многих отведениях. Нарушение проводимости, БЛНПГ, ФП Аневризма: ЭКГ: отсутствие динамики острого ИМ (застывший характер кривой: смещение сегмента S-T вверх, появление комплекса QS в соответствующих отведениях) - важный диагностический признак
аневризмы сердца
8. Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с синдромом кардиомегалии:
миокардиты, кардиомиопатии
Кардиомиопатии -это первичные поражения мышцы сердца невоспалительного характера. Дел-ся: Гипертрофическая кардиомиопатия — ГКМП: обструктивная и необструктивная,
дилатационная кардиомиопатия — ДКМПеще называется застойная.
Общее: синдром кардиомегалии: Клинические проявления СН (одышка, сухой кашель, положение ортопноэ, отѐки); расширение камер сердца и ↓ гемодинамических показателей (н-р, ↓ сердечного индекса, ФВ, ↑ конечного диастолического объема и конечного диастолического давления) по данным ЭХОКГ; изменение сегмента RS-T, нарушения ритма сердца (при тяжѐлых формах миокардита)
Различия Миокардит: перенесѐнное инфекционное заболевание в предшествующие 2–3 нед; в большинстве случаев
миокардитов признаки застойной СН выражены значительно меньше, чем при ДКМП; Признаки поражения миокарда (объективные): Тахикардия, Аритмии, I тона, сист шум, III тон (ритм галопа), ↑ разм сердца, признаки СН (одышка, вл. хрипы, отеки), внезапная смерть (фибрилляция желудочков, ЖТ), Тромбоэмб осложнения.
Убольных миокардитом могут быть выявлены лабораторные признаки воспалительного синдрома, повышенный уровень кардиоспецифических энзимов, что не типично для ДКМП;
Убольшинства больных миокардитом в исходе нет стойких дефектов миокарда, возможно спонтанное выздоровление, степень дисфункции желудочков может стабилизироваться; Увеличение размеров сердца происходит обычно за счет дилатации (редко сопровождается гипертрофией миокарда)
ДКМП - ЭхоКГ: дилатация полостей при практически нормальной толщине стенок диффузное ↓сократительной способности миокарда ↓ФВ (45-50%) признаки недостаточности АВ-клапанов тромбы в полости желудочков размеры желудочков – значительно увеличены, предсердий – увеличены ГЛЖ –
отсуствует или умеренная Индексы сократимости желудочков - сильно снижен.
Симптомы: сердцбиение, синкопы, слабость, одышка, ↓ толер к физ нагр Физикально: синдром ХСН
(бивентрикуляр), часто: 3х или 4х членный ритм, систолический шум на верхушке КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДКМП 1. синдром лево(право)желудочковой или бивентрикулярной ХСН 2. нарушения ритма и проводимости 3. тромбоэмболические осложнения. не характерны кардиалгии нет лихорадки нет лабораторных признаков воспаления. Рг: кардиомегалия, легочный венозный застой Гемодинамика: N или выс конечное диаст давление, низкая ФВ, диффузно дилатированные гипокинетические желудочка + регургитация на ТК или МК, низкий сердечный выброс
ГКМП - Гипертрофия ЛЖ или ПЖ при сохранённой сократительной функции х-ся ассиметричной
гипертрофией миокарда левого и/или правого желудочка с распространением на МЖП. боль в грудной клетке
стенокардического или кардиалгического характера, одышка в покое или при физ нагр, нарушения ритма сердца (перебои, сердцебиение), приступы головокружения, обморочные состояния, Тотальная СН
отсутствует, реже умеренная. Рг: отс или умеренное увеличение сердца, преим-но ЛП ЭКГ – ГЛЖ, изм-я ST и
зубца Т, пат Q, неполная блокада ножек пучка Гиса, аритмии (желудочковая тахикардия, ФП). ЭХОКГ:
золотой стандарт диагностики Ассиметричная гипертрофия миокарда ЛЖ Обструкция выносящего отдела
левого желудочка. Передне-систолическое движение передней створки митрального клапана. Дилатация левого предсердия, митральная регургитация, дилатация ЛЖ
9. Диф. диагноз заболеваний, протекающих с синдромом кардиомегалии: приобретенные пороки сердца
Для аортальных пороков типичны симптомы ишемии внутренних органов, в т.ч. головного мозга и сердца. Аортальные пороки бывают компенсированы более длительное время (30-40 лет), но их «митрализация» быстро приводит к тяжелой декомпенсации. Митральные пороки декомпенсируются быстрее. Вначале - симптомы легочного застоя (одышка, кашель,
кровохаркание, сердечная астма и др.), потом правожелудочковая декомпенсация.
Общие симптомы: одышка, боли в сердце, усилен верхушечный толчек При митральном и аортальном стенозе - Пульс малого наполнения и напряжения, дефицит пульса.
При митр и аорт недостаточности - Пульс хорошего наполнения и напряжения
Разное: Объективно:
МС: Вынужденное положение в постели, fades mitralis, пульсация яремных вен, кахексия, отеки ног, асцит МН: Без особенностей, иногда акроцианоз, виден усиленный верх толчок кнаружи от среднеключичной линии АС: Бледность кожи верх толчок кнаружи от сосковой линии АН: Бледность кожи, пульсация шейных сосудов (пляска каротид), видны все артерии, покачивание головы
(симптом Мюссе), видимая пульсация капилляров ногтевого ложа (пульс Квинке). Двойной шум над бедренной артерией (шум Дюрозье)
Перкуссия:
МС - Увел. ПЖ, влево и вверх за счет ЛП, талия сердца сглаживается (митральная конфигурация) МН - Гипертрофия ЛП и ЛЖ, талия сердца сглажена (митральная конфигурация) АС - Границы сердца увеличены вниз и влево — гипертрофия ЛЖ (аортальная конфигурация)
АН - Границы сердца расширены вниз и влево, форма «сапожка» за счет увеличения ЛЖ
Аускультация:
МС: тон открытия МК (митральный щелчок), громкий (хлопающий) I тон на верхушке, диастолический шум изгнания МН: Верхушка: 1 тон ослаблен, сист шум регургитации (проводящийся в аксиллярную область)
АС - грубый систол шум на аорте (2 м/р справа) с проведением на сосуды шеи
АН - диастолический шум рергуритации с проведением в V точку (Боткина-Эрба - место прикрепления III-IV
ребер к грудине слева) ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой.
10. Мочевой синдром, сущность, показатели нормального анализа мочи; виды протеинурии, механизмы возникновения
Мочевой синдром - это комплекс изменений физических, химических свойств и микроскопической характеристики осадка мочи при патологических состояниях (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и др.), которые могут сопровождаться клиническими симптомами заболеваний почек (отеки, гипертония, дизурия и т.д.) или существовать изолированно, без какой-либо другой почечной симптоматики.
Нормальный анализ мочи
Цвет: от солом.-желт. до желт.. Прозрач.: прозр.. Белок: не обнаруж. или менее 0,1 г/л. Глюкоза: не обн.. Билирубин: не обн.. Уробилиноген: не обн. или следы. Кетоновые тела: не обн.. Нитриты: не
обн.. Реакция на кровь (гемоглобин): не обн.. Уд. вес: 1.003 - 1.030. Реакция: 5.0 - 7.5. Лейкоцит.эстераза:* не обна. или следы. фермент, вырабатыв. лейкоц.. Исслед. осадка мочи: Эпит. плоск.(в поле зрения) Пол Реф. знач. Муж. 0 - 3 Жен. 0 - 5 Лейкоциты (в п. зр. Пол Референсные знач. Муж. 0 - 2 Жен. 0 - 4 Эритр. (в поле зрения): 0 - 4. Кристаллы - оксалаты: отсут.. Бакт.: не обнаружено. Слизь: небольшое кол-во.
Протеинурия.
По количеству белка Минимальная сут. экскреция< 1г/л Умеренная от 1 до 3 г/л Выраженная > 3-3,5 г/л По механизму формирования Клубочковая (гломерулярная) – ↑ проницаемость гломерулярной мембраны (гломерулонефрит,
диабетический гломерулосклероз, гипертензивный гломерулосклероз)
◦Высокоселективная (в моче низкомолекулярные белки - альбумины)
◦Низкоселективная (неселективная) (в моче альбумины + высокомолекулярные белки: γ глобулины, липопротеины и др.) Канальцевая (тубулярная) - ↓ реабсорбция плазменных низкомолек белков (интерстициальный нефрит,
пиелонефрит, острый канальцевый нефроз, врожденные тубулопатии) Смешанная – при повреждении клубочков и канальцев Э
Протеинурия переполнения – избыточное кол-во плазменных низкомолек белков (легких цепей Ig, Hb,
миоглобина), превосходит способность канальцев к реабсорбции (миеломная б-нь, парапротеинемии,
миоглобинурия, лизоцимурия) (н-р легкоцепочечных Ig, секретируемых при множественной миеломе) Секреторная – ↑ секреция белка эпителием канальцев - белок Тамма-Хорсфалла. Этот белок экскретируется в количестве 30-60 мг/сутки и является основным компонентом мочевых цилиндров.
Делится на физиологическую и патологическую:
Физиологическая: - Кратковременное повышенное выделение белка с мочой в количестве, не превышающем
обычно 1 г/л в сутки, которое происходит под влиянием определенного экстремального воздействия
(отчетливо видимого): Тяжелой физической нагрузки (у спортсменов); Под влиянием переохлаждения, либо
перегревания; Продолжительная инсоляция; Во время лихорадки; Значительная пищевая нагрузка белком
(особенно яичным); ортостатическая
Патологическая ◦ селективная ◦ неселективная