5 курс / Детская хирургия / Весенний семестр / Занятие 1 / Урахус

Раздел VI

640 Урология-андрология

Клиническая картина и диагностика

Клинически патология проявляется подтеканием мочи из пупка.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре отмечают раздражение кожи вокруг пупка, мацерацию. При невыраженных вторичных изменениях кожи при тщательном визуальном осмотре пупка или с применением зонда обнаруживают наружное отверстие свища. Длительное существование свища может осложниться воспалительным процессом.

Лабораторные и инструментальные исследования

Диагноз ставят на основании клинической картины, а также с помощью пробы с индигокармином. Раствор красителя вводят трансуретрально в мочевой пузырь или в свищевое отверстие в пупке. Пробу считают положительной при окрашивании отделяемого из пупка или мочи соответственно.

В качестве дополнительных исследований можно применить цистоили фистулографию.

Лечение

Лечение оперативное, в возрасте после 1 года.

Техника операции. Окаймляющим разрезом мобилизуют наружное отверстие свища в области пупка, ушивают его наглухо. Разрез продолжают по срединной линии до лона, рассекают подкожно-жировую клетчатку и апоневроз, брюшину не вскрывают. Осуществляя тракции за проксимальный участок свища, мобилизуют его до верхушки мочевого пузыря, перевязывают и отсекают. Культю погружают

48.2. Киста мочевого протока

Определение

Киста мочевого протока (рис. 48.3) — вторая по частоте аномалия, которая заключается в ограниченном нарушении облитерации урахуса, при этом концевые отделы протока облитерируются полностью. Содержимым кисты бывают слизь и серозная жидкость.

Код по МКБ-10

Q64.4. Аномалия мочевого протока [урахуса].

Аномалии мочевого протока 641

Клиническая картина и диагностика

Часто киста имеет малые размеры и клинически не проявляется. При значительных размерах ее можно пропальпировать по срединной линии между пупком и лоном в виде округлого, плотноэластического безболезненного образования, на что могут обратить внимание больные и их родители.

В случае резкого увеличения кисты клинические проявления характеризуются болевым синдромом и дизурическими расстройствами. Такие кисты имеют тенденцию к нагноению, что проявляется выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела, появлением симптомов интокси-

кации. Появляются признаки местного Рис. 48.3. Киста мочевого протока воспалительного процесса: отек и гиперемия кожи в проекции кисты, образование становится плотным и резко болез-

ненным при пальпации. Отмечают напряжение мышц передней брюшной стенки. Нагноение кисты может осложниться перфорацией и опорожнением гнойника в мочевой пузырь, наружу через пупок или в брюшную полость.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с дивертикулом мочевого пузыря, грыжей передней брюшной стенки, омфалоцеле на основании данных клинического осмотра, УЗИ. Уточнить диагноз помогают цистография, в сложных случаях — КТ или лапароскопия.

Лечение

Лечение кисты мочевого протока при наличии жалоб любого характера оперативное. При отсутствии признаков воспалительного процесса выполняют иссечение кисты традиционным или лапароскопическим способом.

Техника операции. Проводят разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза по средней линии в проекции кисты. Кисту мобилизуют из окружающих тканей. При больших размерах можно выполнить ее пункцию. Участки облитерированного урахуса мобилизуют максимально и пересекают. Кисту удаляют, осуществляют гемостаз, накладывают послойные швы на рану.

Лапароскопическое иссечение кисты. После наложения пневмоперитонеума и установки трех троакаров вскрывают брюшину в проекции кисты, кисту пунктируют. С помощью манипуляторов мобилизуют от окружающих тканей, выделяют максимально облитерированные участки протока. Конгломерат парциально или целиком (через 10-миллиметровый торакопорт) удаляют из брюшной полости. После контроля удаляют троакары, накладывают швы на кожные раны.

48.3. Неполный пупочный свищ

48 аваГл

Раздел VI

642 Урология-андрология

Этиология

При нарушении облитерации проксимального (пупочного) участка мочевого протока формируется неполный пупочный свищ (рис. 48.4).

Клиническая картина

Клинические проявления заключаются в стойком мокнутии пупка. При присоединении инфекции появляются симптомы омфалита и гноетечение из пупка. При достаточном диаметре свищевое отверстие можно выявить при визуальном осмотре и ревизии с помощью пуговчатого зонда. При плохом опорожнении гнойного отделяемого присоединяются лихорадка и симпто-

Рис. 48.4. Неполный пупочный свищ мы интоксикации. При длительном вялотекущем процессе в области пупка

разрастается грануляционная ткань.

Диагностика

Диагноз ставят на основании данных осмотра и наличия стойкого мокнутия пупка в анамнезе. В целях выяснения вопроса о сообщении свищевого отверстия с мочевым пузырем после стихания воспалительных явлений выполняют фистулографию.

Лечение Консервативное лечение

Начинают лечение с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса, включающей регулярный туалет пупка 3% раствором водорода пероксида, ванны с неконцентрированным раствором калия перманганата, аппликации антибактериальных мазевых препаратов. После стихания воспалительных явлений или при их отсутствии выполняют прижигания грануляций 2–10% раствором серебра нитрата и обработку пупка 1% раствором бриллиантового зеленого.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных мероприятий и продолжающемся стойком мокнутии пупка выполняют радикальное иссечение мочевого протока.

Осложнения

Среди возможных осложнений в детском возрасте чаще всего возникают инфек- ционно-воспалительные процессы, в старшем — возрастает риск малигнизации. Среди относительно редких осложнений следует назвать образование камней в полости дериватов мочевого протока и связанные с этим состояния. Воспаление является самым частым осложнением. Инфицирование может происходить как гематогенным и лимфогенным путями, так и со стороны пузыря (при наличии сообщения) либо пупка (в случае пупочных свищей). Наиболее грозными инфекционными осложнениями являются перитонит (обычно при прорыве содержимого инфицированной кисты урахуса в брюшную полость), некротизирующий фасциит и сепсис. Этиология воспаления обычно связана с грамположительной микрофлорой (стафилококками, стрептококками, пептострептококками, коринебактериями), а также кишечной палочкой.