5 курс / Детская хирургия / Весенний семестр 5 курса / Занятие 1 / Нац.рук. Пороки развития и заболевания передней брюшной стенки

Раздел IV

кишки. Возможно расположение дивертикула на брыжеечном крае и даже в толще брыжейки. Расстояние от дивертикула до илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) варьирует в широких пределах — от 10–30 до 120 см. Длина самого дивертикула также различна — от 1–2 до 15–20 см. Ширина дивертикула — 1–5 см, обычно он свободно сообщается с просветом кишки.

Код по МКБ-10

Q43.0. Дивертикул Меккеля.

Эпидемиология

По секционным данным, дивертикул Меккеля обнаруживают в 2–3% случаев.

Классификация

Наибольшее распространение получила следующая классификация дивертикула Меккеля.

•• Дивертикулит.Острый:

––катаральный;

––флегмонозный;

––гангренозный.Хронический.

•• Непроходимость кишечника.Странгуляция.

Инвагинация.

Ущемление в грыже (грыжа Литтре).

•• Опухоли.

Доброкачественные.Злокачественные.

Патоморфология

Дивертикул Меккеля чаще всего широко сообщается с просветом кишки и может клинически ничем не проявляться. В таких случаях его обнаруживают случайно при лапаротомиях, проводимых по поводу различных заболеваний (наиболее часто по поводу острого аппендицита). Нередко в дивертикуле развиваются различные осложнения (рис. 13.7), среди них наибольшее значение имеют кровотечение, воспаление (дивертикулит), инвагинация и другие виды кишечной непроходимости (странгуляция, заворот и др.).

Возникновение кишечного кровотечения обусловлено тем, что стенка дивертикула имеет такое же строение, как стенка тонкой кишки, но в слизистой оболочке стенки дивертикула довольно часто (до 80% случаев) обнаруживают дистопированную слизистую оболочку желудка или клетки ПЖ. Активная секреция атипично расположенных железистых клеток вызывает эрозивно-язвенный процесс в стенке дивертикула. Дивертикул Меккеля может быть причиной непроходимости кишечника. Также кишечная непроходимость может быть вызвана перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или их ущемлением при фиксации дивертикула к брыжейке либо кишечным петлям. В других случаях происходит внедрение дивертикула в просвет кишки, вызывающее тонкокишечную инвагинацию. Описаны случаи ущемления дивертикула Меккеля в паховой грыже (грыжа Литтре). Новообразования дивертикула Меккеля возникают исключительно редко.

Раздел IV

Клиническая картина

Острый дивертикулит развивается довольно редко, его дооперационная диагностика практически невозможна. Дивертикулит клинически протекает как острый аппендицит, что обусловлено близостью анатомического расположения черве­ образного отростка и дивертикула Меккеля.

Кровотечение из дивертикула Меккеля может возникнуть остро, на фоне полного здоровья, без каких-либо предвестников. В основном оно не сопровождается болями в животе. Его обнаруживают чаще у детей в возрасте до 2–3 лет, но иногда оно возникает и в более старшем возрасте.

При массивном кровотечении ребенок быстро бледнеет, развиваются тахикардия, анемия, коллапс, снижается содержание гемоглобина. Иногда присоединяются боли в животе, возникающие из-за раздражения кишечника излившейся кровью. В некоторых случаях кровотечение бывает необильным и заметно не отражается на общем состоянии больного. Кишечная инвагинация, начинающаяся с дивертикула, протекает с типичными симптомами (внезапное начало, приступо­ образная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение). Дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации.

Кишечная непроходимость из-за дивертикула Меккеля протекает типично. В части случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости.

Диагностика

Диагностика дивертикула подвздошной кишки вызывает большие затруднения.

Онем чаще всего думают в случаях рецидивирующих кишечных кровотечений. При обследовании ребенка живот, как правило, бывает правильной формы,

не вздут, безболезнен при поверхностной и глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В прямой кишке можно обнаружить скопление крови темно-вишневого цвета. Подобного рода стул обычно многократно отходит самостоятельно. Проводимая в таких случаях гемостатическая терапия дает временный эффект. Спустя некоторое время кровотечение возобновляется. Кровоточащий дивертикул необходимо дифференцировать от ангиоматоза кишечника.

Для выявления дивертикула Меккеля в последнее время с успехом используют радиоизотопную диагностику (99mTc). Радиофармпрепарат обычно накапливается в зоне расположения дивертикула. К сожалению, при этом методе исследования нередки ложноотрицательные результаты (до 45%). Лапароскопия позволяет с высокой точностью (до 100%) подтвердить или исключить дивертикул Меккеля.

Лечение

При всех заболеваниях дивертикула Меккеля выполняют его резекцию. В большинстве случаев диагноз дивертикула Меккеля ставят при лапароскопии (при подозрении на острый аппендицит или при целенаправленном поиске дивертикула при его кровотечении). Способ резекции обусловлен формой дивертикула. Если дивертикул имеет узкую ножку (до 1,0–1,5 см), резекцию дивертикула выполняют лигатурным способом, как при аппендэктомии. При широком основании производят клиновидное иссечение дивертикула с последующим наложением поперечного шва на стенку кишки эндоскопическим или традиционным открытым способом. Альтернативой клиновидной резекции может быть использование эндоскопических сшивающих аппаратов Endo GIA длиной 30 или 45 мм.

Случаи перфорации дивертикула у брыжеечного края редки. Единственный возможный способ хирургического лечения в этих случаях — резекция этого участка кишки с анастомозом «конец в конец». Данный вариант операции может быть