31. Обсессивно-компульсивное расстройство (обсессивно-компульсивный невроз): этиология, тип внутриличностного невротического конфликта, клиническая картина, значение для общемедицинской практики.

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство, F 42).

Это обобщенное обозначение психогенно обусловленных невротических расстройств в виде разнообразных навязчивостей на основе повышенной тревожности. Встречается реже, чем неврастения и истерия.

Возникает у людей c психастеническими чертами характера (неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, завышенное чувство ответственности или сочетанием чрезмерной впечатлительности и чувствительности со склонностью к задержке внешних проявлений эмоций).

Воспитываются они в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности, что формирует внутриличностный конфликт соответственно психастенического типа («хочу, но нельзя»).

Клиника

Навязчивости при неврозе навязчивых состояний представлены разными видами:

• навязчивые страхи (фобии);

• навязчивые мысли (представления, сомнения, воспоминания);

• навязчивые действия (ритуалы),

• навязчивые влечения.

В клиническом проявлении они могут предстать самостоятельно (изолированно или в сочетании) и (или) как этап клинической динамики, что дало основание выделять разные клинические формы и этапы невроза навязчивых состояний.

Чаще всего клиническая картина невроза предстает в виде разного рода фобий - фобический этап ( тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10).

Этапы формирования фобий:

- вегетативные расстройства, что является проявлением вегетативной тревоги;

- присоединяются сенсомотроные и аффективные (тревожные) расстройства;

- присоединяется идеаторный (содержательный) компонент и этим завершается формирование фобического невроза.

Фобический этап невроза проходит 3 стадии:

1) фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, в транспорте, где и возник страх),

2) фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией (при ожидании поездки на транспорте),

3) фобии возникают при одном только представлении о возможности травмирующей ситуации.

В динамике невроза навязчивых состояний к навязчивым фобиям присоединяются разнообразные меры защиты - обсессивно-компульсивный этап (обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ-10), используемые больными для борьбы с навязчивостями.

В начале это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом течении заболевания, больные начинают избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекают в свои защитные действия и близких.

Происходит формирование защитных действий - ритуалов, призванных снизить тревогу и страх, - мытье рук, расставление предметов в определенном порядке, порядок и повторение определенных действий и др.

Ритуалы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Возможная динамика фобического синдрома - к нему может присоединиться навязчивое контрастное влечение (желание совершить какое-либо не дозволенное действие, противоречащее установкам данной личности, например, ударить ножом, бросить ребенка в окно и др.), что так же указывает на неблагопрятное течение.

В клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т.е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического синдрома.

Обсессивно-компульсивный синдром выражается в наличии различных навязчивых мыслей (обсессий) - навязчивых воспоминаний, сомнений, овладевающих представлений, контрастных навязчивостей, навязчивого счета, мудрствования и др.

Тип конфликта - обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом («не хочу, но должен»)

Обусловлен прежде всего противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными

привязанностями.

При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать противодействие другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления нервно- психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний.

32. Истерия (диссоциативное) расстройство (истерический невроз): этиология, тип внутриличностного невротического конфликта, понятие о конверсионном механизме, клиническая картина, особенности у детей, тактика врача-педиатра.

«Истерия» - термин, пришедший из древнегреческой медицины в связи с предположением Гиппократа о роли матки - hystera - в происхождении болезни.

Истерия является второй по частоте формой невроза (после неврастении) и значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин (4:1).

Согласно концепции И. П. Павлова, истерия чаще возникает у людей слабого, нервного, художественного типа, живущих преимущественно эмоциональной жизнью. Чаще это лица с истероидными чертами характера (истерическая акцентуация). Такие личностные особенности могут сформироваться в результате неправильного воспитания по типу «кумира семьи» и сочетаться с психическим инфантилизмом.

Особенности истерического внутриличного невротического конфликта («хочу, но не дают»), который и актуализируется при воздействии психотравмы.

Специфические истерические механизмы внутриличностного реагирования («вытеснение», «бегство в болезнь», «регрессия», «фантазирование», а также конверсия и диссоциация).

Так для истерии характерны:

• стремление привлечь к себе внимание;

• состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома, содействующие фиксации истерического реагирования;

• внушаемость и самовнушаемость;

• яркость эмоциональных проявлений;

• демонстративность и театральность.

В настоящее время конверсивный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко - как подавление до бессознательного («вытеснение») не отреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.

Другой механизм истерического симптомообразования - диссоциация.

Происходит нарушение функции синтеза личности, которое выражается потерей способности синтезирования психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания, что в свою очередь допускает диссоциацию, отщепление (а не расщепление, как при шизофрении) некоторых психических функций, т.е. выпадение их из под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли»управлять поведением человека.

Механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные психические функции.

Диссоциативные расстройства двигательной сферы в случаях развернутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами (астазия-абазия, геми-, пара-, тетраплегии, паралич лицевого нерва и многое др.), контрактурами (системные, локализованные и генерализованные, торакальные с нарушением дыхания, диафрагмальные с иллюзией беременности и пр.) и спазмами (одно- или двусторонние блефароспазм, афония, заикание, мутизм и пр.).

Но сходство может быть близким почти с любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Одним из наиболее ярких и типичных в прошлом проявлений истерии является истерический припадок (диссоциативные судороги), который на первый взгляд очень точно имитирует большой судорожный эпилептический припадок, но четко от него отличается.

Расстройства чувствительности и сенсорной сферы чаще всего выступают в виде анестезии (по типу носок, чулок, перчаток, полуботинок и пр.), реже в виде кожной гипер- или гипостезии, в различных системах и отражают эмпирическое представление больного о возможных расстройствах и поэтому их границы не соответствуют зонам иннерваций.

Причем на современном этапе патоморфоза истерии такие нарушения все больше напоминают ощущения больных соматическими заболеваниями.

Расстройства сенсорной сферы могут наблюдаться во всех анализаторах. Чаще - зрительный анализатор (сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы, слепота и пр.) и слуховой (глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм). Реже нарушения запаха и вкуса в виде ослабления либо извращения ощущений.

Сомато-вегетативные расстройства (спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов, сфинктеров)

У больных истерией могут наблюдаться спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода - частая причина истерического комка в горле (globus hystericus), а также: спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы - «удушье», приступы «бронхиальной астмы», «стенокардии», «инсульт», «беременность» и пр.

В симптоматике истерии широко представлена боль (hysteroalgia) во внутренних органах, оболочках, слизистых. Практически встречаются боли всех типов и самой разной локализации.

Такой патоморфоз стал возможен из-за повышения общеобразовательного уровня современных пациентов с информированностью о медицинских аспектах здоровья.

33. Паническое расстройство: клиника, диагностические критерии, прогноз.

Паническое расстройство (ПР) (эпизодическая пароксизмальная тревога) – внезапное и неожиданно возникающее чувство непреодолимого ужаса с сопутствующим и быстро, в течение нескольких минут, нарастающим симптомокомплексом вегетативных расстройств (сердцебиением, стеснением в груди, ощущением удушья, нехватки воздуха, потливости, головокружения и т.д.), что часто сочетается с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия.

Характерные проявления симптомов при паническом расстройстве:

2. Характеристики приступа:

• дискретность эпизодов

• наличие интенсивного страха или дискомфорта

• внезапность появления приступа

• нарастание максимума в течение нескольких минут

• продолжительность по меньшей мере несколько минут

2) Характеристики вегетативных нарушений

• усиление или учащение сердцебиения

• потливость, дрожание или тремор

• сухость во рту

• затруднение дыхания

• чувство удушья

• боль и дискомфорт в груди

• тошнота или дискомфорт в животе

• приливы и чувство озноба

3) Характеристика психического состояния:

• онемение или ощущение покалывания

• чувство головокружения, неустойчивости, ощущения «предобморочного состояния»

• ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация)

• часто присутствуют «вторичные фобии»: страх умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации

• возможны также дисфорические проявления: раздражительность, обидчивость, агрессия

• встречаются депрессивные состояния с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе

• могут развиваться истеро- конверсионные расстройства при приступах: «чувство кома в горле», афония, амавроз, мутизм, онемение или слабость в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО (может спросить)

Тип приступов и преобладающие нарушения

1. «вегетативные» (типичные) - с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий

1. «Гипервентиляционные» - с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом

2. «Фобические» - фобии преобладают в структуре панической атаки над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов

3. «Конверсионные» - доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами, характерна незначительная выраженность или отсутствие паники

4. «Сенестопатические» - с высокой представленностью сенестопатий

5. «Аффективные» - с выраженными дисфорическими или депрессивными расстройствами

6. «Деперсонализационно-дереализационные» - с ощущениями нереальности восприятия себя или окружающего

34. Депрессивный эпизод: диагностические критерии, клиническое значение для общемедицинской практики.

35. Рекуррентное депрессивное расстройство: клиническая картина, течение, прогноз.

36. Биполярное аффективное расстройство (БАР): клиническая картина, течение, особенности проявления в детском и подростковом возрасте, тактика врача-педиатра.

ЛЕКЦИЯ

37. Циклотимия и дистимия: клиника, роль для общемедицинской практики.

БАР — это чередование депрессивных, маниакальных либо смешанных фаз, разделенных между собой светлыми промежутками, периодами улучшения — интермиссиями либо ремиссиями. Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это хроническое эндогенное заболевание, в структуре которого лежат фазно протекающие моно- или биполярные расстройства настроения в виде депрессий, маний и смешанных состояний (аффективные фазы), не приводящие к стойким интеллектуальным нарушениям и грубым изменениям личности.
клиника
варианты	Отличие биполярного расстройства от рекуррентного депрессивного: При РДР не может быть гипомании, мании или смешанных аффективных состояний При БАР обязательное наличие в анамнезе маниакальных или гипоманиакальных эпизодов Ранний возраст манифестации при БАР (15-19 лет) и нет явных гендерных предпочтений; при РДР более старший возраст (в среднем 25-28 лет) и чаще женщины При БАР фаза депрессии, как правило, в 1,5-3 раза длиннее фазы мании При БАР более выражена наследственная отягощенность аффективными психозами, суицидами, алкоголизмом При БАР очень высокая коморбидность (сопряженность) с сомато-неврологическими заболеваниями: мигрень, СРК, дисменорея, эндокринопатии.
течение	1. Униполярный — на протяжении заболевания наблюдаются либо депрессии, либо мании, чередующиеся с интермиссиями: (периоды полного исчезновения симптоматики болезни) 1.1. Периодические депрессии. 1.2. Периодические мании. 2. Биполярный — в структуре болезни мании чередуются с депрессиями: 2.1. Перемежающийся (ремитирующий) — через периоды интермиссии фазы сменяются без строгой очередности (мания → интермиссия → мания → интермиссия → депрессии и т. п.) либо течение со сдвоенными фазами — две противоположные фазы, затем интермиссия (мания → депрессия → интермиссия → мания → депрессия→ интермиссия и т. д.). 2.2. Циркулярный — мании и депрессии поочередно меняют друг друга с периодами интермиссий (мания → интермиссия → депрессия → мания → интермиссия → депрессия и т. д.). 3. Континуальный — переход из одной фазы в другую без интермиссий (мания → депрессия → мания → депрессия → мания → депрессия → и т. д.). Униполярный и биполярный типы течения относятся к типичным, а континуальный — к атипичным вариантам БАР. варианты межфазовых состояний: 1. Интермиссия — полное восстановление здоровья, социального статуса, возвращение к преморбиду. 2. Ремиссия:
лечение	Базовым препаратом для лечения БАР является нормотимик (соли лития - седалит, противосудорожные препараты - например, соли вальпроевой кислоты). B зависимости OT фазы заболевания выбирается дополнительный препарат. Депрессивная фаза = нормотимик + антидепрессант Нормотимик + антидепрессант + транквилизатор Нормотимик +нейролептик (кветиапин) +антидепрессант Маниакальная фаза = нормотимик +нейролептик Комбинация 2х нормотимиков +нейролептик Нормотимик + нейролептик + транквилизатор При неэффективности медикаментозной терапии показано проведение ЭСТ В терапии биполярного аффективного расстройства выделяют три основных этапа, которые предполагают различное лечение: 1.       Купирующая терапия - устранение проявлений острого состояния - мании, депрессии или смешанного эпизода до достижения нормального настроения. 2.       Стабилизация состояния (продолжение терапии до ожидаемого оконча-ния эпизода: средняя продолжительность при БАР депрессии и смешанного эпизода составляет 6-9 месяцев, мании - 3-5 месяцев). 3.       Поддерживающая (профилактическая, противорецидивная терапия) проводится амбулаторно в ремиссии расстройства и направлена на предупреждение развития его обострения. 5. Лекарственные средства при биполярного аффективного расстройства. Препараты, используемые для лечения биполярного аффективного расстройства можно разделить на следующие группы: 1. Стабилизаторы настроения (нормотимики) (НТ) – литий, вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин, для всех острых состояний и профилактической терапии. 2. Традиционные (типичные) нейролептики (ТНЛ) – для маний, психотических симптомов и ажитации. 3. Атипичные нейролептики (АНЛ) - для любых форм маний и депрессий без и с психотическими симптомами, профилактической терапии. 4. Антидепрессанты, применяемые при биполярной депрессии (БД): А) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - препараты выбора, остальные группы применяются при неэффективности СИОЗС; Б) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗСН); В) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН); Г) обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (О-ИМАО); Д) гетероциклические (ГЦА); Е) трициклические (ТЦА). +5. Бензодиазепиновые транквилизаторы – диазепам, лоразепам, клоназепам