Критерии нарушенного сознания по Ясперсу:
Отрешенность от окружающего мира
Дезориентировка в пространстве, времени и собственной личности
Тенденция к бессвязности мышления (на фоне помрачения сознания)
Амнезия (частичная или полная)
Необходимо выполнение всех четырех критериев
Пароксизмальное возникновение нарушений сознания характеризуется отсутствием этапности в их прямом и обратном развитии. Патологическое состояние сразу, фактически мгновенно, предстает в развернутой форме. Сознание восстанавливается так же мгновенно, как и исчезло. Непароксизмальное развитие нарушений сознания характеризуется таким динамическим качеством, как этапность в его прямом и обратном развитии.
Непароксизмальные расстройства отличаются от пароксизмальных и своей длительностью, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком.
|
Выключение сознания
|
Помрачение сознания |
Пароксизмальное нарушение
|
Генерализованные эпилептические приступы: -Абсанс :простой и сложный -Тонический приступ -Клонический приступ -Тонико-клонический приступ -Атонический приступ -Миоклонический приступ ( м.б. и без полной генерализации) |
Сумеречное состояние сознания
Особое состояние сознания
Синдром повышения ясности сознания (для ординаторов, для студентов – не надо) |
Непароксизмальное нарушение |
Оглушение Сопор Кома |
Делирий Аменция Онейроид
|
ДЕЛИРИЙ
галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение - встречается чаще всего - Нозологии: интоксикации, алкоголизм, наркомания, травматическое повреждение ГМ, новообразования ГМ, инфекции ГМ Этапы: 1. Инициальный / предделириозное состояние - симптомы к вечеру - поверхностный, прерывистый сон, с кошмарными сновидениями - общая возбужденность (оживление речи, высказывания непоследовательны) - наплывы образных воспоминаний из прошлого - гиперестезия - настроение изменчиво (то радость, то раздражение) 2. Иллюзорный обман восприятия - усиление расстройств 1 этапа - зрительные иллюзии (парейдолии) - неточная ориентировка во времени, месте - перед засыпанием – калейдоскоп гипнагогических галлюцинаций 3. Истинные галлюцинации (истинный делирий) - наплывы истинных (зрительных, слуховых) галлюцинаций неприятного характера, вызывают страх - поведение зависит от галлюцинаторных переживаний, мимика зависит от доминирующего аффекта - речевое возбуждение – выкрики, фразы - нет ориентировки в месте, времени, НО есть в личности - доступен контакту длительность 3-7 дней исчезновение после продолжительного сна абортивный делирий – 1-2 стадии, 1 сутки пролонгированный делирий – несколько недель (у пожилых с соматикой) Атипичные формы: - профессиональный (с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий – все это имеет отношение к профессии заболевшего) - мусситирующий (с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели: больные что-то снимают, стряхивают, ощупывают, хватают), полностью отрешены от окр мира |
СУМЕРКИ - внезапная, кратковременная (минуты, часы) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным, искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий - формы: простая (резкое сужение сознания, контакт невозможен, спонтанная речь, движения обеднены – мб ступор, амбулаторный автоматизм – если сохраняются целенаправленные действия, сопровождающиеся непроизвольным блужданием; фуга – автоматизм с возбуждением длящийся минуты; транс – автоматизм без возбуждеия) психотическая: - галлюцинации – зрительные с устрашающим компонентом, характерны теснящие – надвигается группа людей, слуховые гал – фонемы = гром, топот - бред (с идеями преследования, величия, религиозно-мистические высказывания) - измененный аффект (страх, злоба, экстаз) - возникает постепенно - характерны продуктивные расстройства - Нозология: эпилепсия, поражение ГМ с эпилептическим синдромом |
ОНЕЙРОИД - помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, отличающихся сценоподобностью; постоянными аффективными и двигательными (в тч кататоническими) расстройствами, дизориенторовкой, амнезией реальных событий при достаточной памяти на болезненный переживания - Нозология: шубообразная шизофрения, фебрильная кататония, шизоаффективный психоз, мб при энцефалитах (но без этапности) Этапы: 1. Инициальный - недели-месяцы - аффективные, гиперестетические, соматические нарушения - аффект стертый - соматика (головные боли, диспепсия) + нарушения сна 2. Бредового аффекта - до нескольких дней - остро, после бессонницы - аффект острый, напряженный, появляется тревога - бредовые идеи преследования - похоже на острый параноид 3. Аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации - феномен двойной ориентировки с сохранением аутопсихической ориентировки - усложнение клин картины (псих автоматизмы, ложные узнавания) 4. Фантастической аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации - нарастает отрешенность псих деят-ти от реальности - симптомы грезоподобного характера, бред величия - двигательные нарушения кататонического характера с периодами ступора / возбуждения 5. Иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации - появление ярких псевдогаллюцинаций, наплыв иллюзий - превалирует ложная ориентировка (фантастич определение даты, места) - кататония - частичная амнезия на реальные события 6. Истинного онейроидного помрачения сознания - алло- и аутопсихическая дизориентировка - реальность не воспринимается - галлюцинации фантастического х-ра - резко выражена соматическая симптоматика, мб температура 7. Аментивного помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний - симптомы фрагментарные - тотальная дезориентировка - спутанные фантастические переживания - возбуждение аментивное (в пределах постели) - соматическое состояние очень тяжелое (вплоть до полиорганной недостаточности) |
АМЕНЦИЯ - форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью Нозология: острый протрагированный психоз (интоксикационный, инфекц), злокачественный нейролептический синдром появление аменции – неблагоприятное развитие основного заболевания контакт невозможен речь из отдельных слов, то тихо, то громко персеверации настроение изменчиво двигательное возбуждение в пределах постели (вертятся, изгибаются – метание) бред отрывочен, единичные галлюцинации продолжительность – недели период аменции полностью забывается |
Оглушение понижение, до полного исчезновения, ясности сознания и одновременное его опустошение, при повышении порога возбудимости для внешних раздражителей - причины: органические заболевания ГМ (ЧМТ, инфекции, интоксикации), гипоксии, асфиксии, ЗНО ГМ - стадии оглушения: обнубиляция > сомнолентность > сопор > кома |
обнубиляция - «облачность сознания» Психический статус: сознание сохранено, доступен контакту, НО рассеяно внимание, речь обеднена, пассивен Двигательно: заторможен, мб возбуждение Неврологический статус: ассиметрия сухожильных рефлексов Соматический статус: поверхностные реакции (сухость/гипергидроз, гиперсаливация, сосудистые реакции), лабильность пульса и АД |
сомнолентность Психический статус: состояние «полусна», повышение порога к внешним раздражителям; сознание сохранено, но продуктивный контакт затруднен: на простые отвечает верно, но односложно, более сложные вопросы не осмысляются Двигательно заторможен, наблюдается снижение мышечного тонуса, большую часть времени сидит/лежит с закрытыми глазами (производит впечатление «засыпающего» человека). Неврологический статус: ослабление сухожильных рефлексов при сохранении черепно-мозговых. Соматический статус: выраженные поверхностные реакции (сухость/гипергидроз кожных покровов, сосудистые реакции), лабильность пульса, артериального давления, частоты дыхания |
сопор - характеризуется утратой сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители, сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и изредка голосовые реакции - контакту не доступен - лежит не подвижно, глаза закрыты, лицо амимично Неврологический статус: отсутствие сухожильных рефлексов, ослабление черепно-мозговых рефлексов, возможно появление патологических рефлексов. Соматический статус: тяжелые, опасные для жизни нарушения – тенденция к брадикардии, снижение артериального давления, нарушение функции тазовых органов. |
кома - полная утрата сознания с отсутствием реакции на все раздражители. Неврологический статус: отсутствие сухожильных и черепно-мозговых рефлексов, появление патологических рефлексов. Соматический статус: опасные для жизни нарушения – сердечная аритмия, падение артериального давления, угнетение дыхания, нарушение функции тазовых органов. |
Дифференциальная диагностика синдромов непароксизмального помрачения сознания(кафедр)
Функция |
Делирий |
Аменция |
Онейроид |
Ориентировка в собственной личности |
сохранена |
грубо нарушена |
двойная «ложная» дезориентировка |
Ориентировка в пространстве |
Извращена (иная) |
извращена или отстутствует
|
|
Ориентировка во времени |
Извращена (иная) |
извращена или отстутствует |
|
Восприятие |
гиперестезия в вечерне-ночное время
истинные галлюцинации зрительные+ слуховые, обонятельные, тактильные и т.д. часто сценоподобные |
снижение уровня восприятия окружающего + отрывочные иллюзии и истинные галлюцинации |
иллюзии аффективные, слуховые, псевдопарейдолии, дереализация, деперсонализация галлюцинации ложные зрительные+слуховые
|
Мышление |
несистематизированный персекуторный бред (преследования) |
бессвязность (инкогеренция) мышления + отрывочный несистематизированные бредовые идеи преследования |
бред инсценировки + персекуторный, бред мессианства (особого значения), бред антагонистический (борьба добра-зла) |
Эмоции |
аффект тревоги, страха |
аффект недоумения |
аффект растерянности полярный аффект «страха –счастья» (колебания от страха, ужаса до экстаза)
|
Воля/движение |
психомоторное возбуждение чаще в вечерне-ночное время, могут быть опасны для себя или окружающих |
хаотичное непродуктивное возбуждение в пределах постели (яктация) |
зависит от присоединения кататонической симптоматики (от субступора до импульсивности) , чаще субступор-ступор – тогда речь идет об онейроидной кататонии |
Память |
частичная конградная амнезия резидуальный бред |
полная конградная амнезия антероградная амнезия |
частичная, реже полная конградная амнезия |
Вегетативные нарушения |
Выражены преимущественно активацией симптатики и связаны с базовым интоксикационным процессом, как правили характерна гипертермия |
Истощение вегетативного обеспечения, грубые вегетативные расстройства в сочетании с кахексией, трофическими нарушениями вплоть до пролежней |
на начальных этапах – колебания симпатическотонии и парасимптикотонии центрального генеза, с постепенным развитием стойкой парасимптикотонии и вегетативной недостаточности , реже возникновение опасного для жизни фебрильного приступа (см. «смертельная» или фебрильная кататония) |
Продолжительность |
2-5 суток |
7-28 суток |
от 1 суток до 2-3 месяцев |
Клиническое значение |
ожоговая болезнь, сепсис, инсульты, инфаркты, перитонит, краш-синдром, ЧМТ, алкоголизм, наркомания, экзогенные химические интоксикации в т.ч. медикаментозные отравления и т.д. |
тяжелые комбинированные интоксикации, травмы и т.п. часто в сочетании с гипоксическим поражением (туберкулез+ грипп, сепсис +кровопотеря) |
рекуррентная шизофрения (шизоаффективное расстройство), шубообразная шизофрения, реже –эпилептический психоз |
иллюзии аффективные и парейдолические
сенестопатии
Фебрильные и рефлекторные припадки: определение, клиническая картина. Тактика врача-педиатра.
Дементный синдром: определение, классификация дифференциальная диагностика с умственной отсталостью.
Деменция – приобретенное слабоумие, представляет собой полиэтиологический клинический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Возникает в возрасте 3 лет и старше.
Классификация: тотальная и лакунарная.
При тотальной (глобальной) деменции страдают все компоненты интеллекта.
При лакунарной (парциальной) больше всего страдает память: прогрессирующая и фиксационная амнезия. Больные могут компенсировать свой дефект, записывая важное на бумаге и т. п. Эмоционально-личностная сфера страдает негрубо: ядро личности не затрагивается, возможны сентиментальность, слезливость и эмоциональная лабильность.
Особенности:
l малозаметное постепенное начало в виде когнитивных или личностных нарушений;
l прогредиентный характер заболевания, приводящий к глубокому распаду интеллекта и всей психической деятельности;
l эндогенно-органическая природа патологических процессов;
l необратимость болезненных изменений и неблагоприятный прогноз;
l присоединение неврологических нарушений (подкорковые и пароксизмальные расстройства).
Критерии диагностики синдрома деменции по МКБ-10 (1995):
Симптомы: множественный дефицит высших корковых функций, включая нарушения памяти и по крайней мере одной из когнитивных функций: речи, праксиса (исполнительной деятельности), гнозиса (оптико-пространственной деятельности), мышления.
Степень выраженности: ухудшение профессионального или социального функционирования.
Длительность: не менее 6 месяцев.
Течение: обычно хроническое или прогрессирующее.
Причины: церебральное заболевание или общее (соматическое заболевание, интоксикация, в т.ч. медикаментозная) состояние, вторично влияющее на мозговую деятельность.
Критерий исключения: расстройство сознания.
Наряду с общими для всех деменций симптомами описаны клинические проявления, позволяющие выявлять отдельные заболевания: болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа), лобно-височная деменция (в т.ч. болезнь Пика), болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, болезнь (хорея) Гентингтона и ряд других дегенеративных заболеваний.
Умственная отсталость: определение, диагностика согласно МКБ-10, степени умственной отсталости.
Олигофрении (умственная отсталость): наследственные формы умственной отсталости и формы, обусловленные аномалиями аутосом (болезнь Дауна) и половых хромосом.
Олигофрении (умственная отсталость): наследственные формы умственной отсталости, обусловленные метаболическими нарушениями (фенилпировиноградная олигофрения (болезнь Феллинга), мукополисахаридоз (гаргоилизм).
Олигофрении (умственная отсталость), связанные с внутриутробными (эмбрио- и фетопатии), перинатальными и ранними постнатальными поражениями.
Олигофрения – врожденный вид слабоумия, имеет непрогредиентный характер течения. Наряду с интеллектуальной недостаточностью выражены признаки недоразвития всей личности (волевые нарушения, эмоциональные, речевые, моторные). Формируется до 3 лет.
Классификация по этиологии:
Эндогенные (обуславливают 70-90% случаев умственной отсталости): изменение
наследственных структур: генные и хромосомные мутации; эндокринные заболевания и метаболические дефекты матери; перезревание половых клеток; возраст родителей и т.д..
Врожденные (известно более 400 факторов): хронические заболевания матери; гипоксия; несовместимость по Rh-фактору; химические вредности; радиационное воздействие; механические воздействия; острые и хронические эмоциональные стрессы; недоношенность и переношенность плода и т.д..
Приобретенные (обуславливают до 9% случаев умственной отсталости): нейроинфекции; тяжёлые интоксикации; ЧМТ; Утяжеляющий фактор: социальные и культурные депривации.
При установленной этиологии олигофрении говорят о дифференцированной олигофрении.
Классификация умственной отсталости (МКБ-10):
F-70 - легкая умственная отсталость (соответствует традиционному понятию
«дебильность», IQ 50-69);
F-71 - умеренная умственная отсталость («имбецильность», IQ 35-49);
F-72 - тяжелая умственная отсталость («имбецильность», IQ 20-34);
F-73 - глубокая умственная отсталость («идиотия», IQ<20);
F-78 - другие виды умственной отсталости;
>F-79 - неуточненная умственная отсталость.
Идиотия. У больного отсутствует сформированная членораздельная речь. Из обращенной речи больные воспринимают только интонацию. Моторная функция грубо нарушена, элементарные навыки отсутствуют, больные не способны к самообслуживанию. Сохранены только безусловные рефлексы. Идиотия часто сочетается с грубой физической патологией и уродствами.
Имбецильность. Абстрактное мышление невозможно, и выявляются явные затруднения при конкретно-образном мышлении. Речь дефектна, развивается поздно, словарный запас небольшой, грамматическая структура нарушена. Сформированы элементарные навыки самообслуживания.
Дебильность. Характерно недоразвитие абстрактно-логического мышления, абстрактного обобщения. Мышление конкретное. Словарный запас и объем знаний бедны, не соответствуют возрастной норме.
Также выделяют неосложненные (есть только признаки слабоумия) и осложненные (с психопатоподобными проявлениями, с психопатическими эпизодами, с эпилептиформным синдромом).
Усугубление признаков слабоумия может происходить под воздействием дополнительных факторов (черепно-мозговая травма, алкоголизм, токсикомании и т. д.).
Синдром невропатии у детей: клиническая картина, тактика врача-педиатра
Синдром зависимости (большой наркоманический синдром): структура, особенности формирования у детей и подростков.
Структурно этот синдром состоит из 3 частей: синдромов зависимости, измененной реактивности и последствий(хрон интоксик).
Большой наркоманический синдром структура:
Синдром зависимости.
Синдром измененной реактивности.
Синдром последствий хронической интоксикации.