5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА V. Лечение

та, в смысле сходства или дополнения личностных признаков. Исследования по этому вопросу очень разнородны (Zimmer, 1983; Garfield, 1994).

Формальные признаки взаимодействия «психотерапевт — пациент», такие как ритм обмена репликами, реципрокность (взаимность) социального подкрепления или наказания и т. д.

е. Влияние социального контекста на терапевтический процесс.

Переменные социального контекста, влияющие на процесс терапевтического научения, связаны как с мегасистемами (институциональный и организационный контекст, Bastine, 1988), так и с макросистемами (социальное окружение пациента: нуклеарная и расширенная семья, профессиональная и досуговая система и т. д.), а также с индивидуальными (личностный уровень) социокультурными факторами — представлениями о болезни или расстройстве, об их происхождении и лечении, о психотерапии и ее методах, о психотерапевте и его компетентности и т. д.

Ожидания пациента и представления о возможностях психотерапевтического воздействия формируются под динамическим сочетанным (синергетическим) влиянием факторов всех вышеперечисленных уровней и характеризуются индивидуальностью и непредсказуемостью. Это проявляется в системе психотерапевтических отношений во всех направлениях, но в каждом направлении они исследуются, интерпретируются и используются по-разному, в соответствии с теоретическими основаниями. Пациенты, которые чувствуют поддержку со стороны окружения, имеют лучший прогноз вне зависимости от терапевтического метода (Bankoff& Howard, 1992; Gaston, Marmar, Thompson & Gallagher, 1988).

Ж. Психотерапевтические формы лечения, существующие во всех психотерапевтических направлениях по формальным признакам, характерным для всех методов:

•по числу участников в психотерапевтическом взаимодействии: индивидуальная, групповая, семейная;

•по продолжительности: долговременная терапия (от 2 до 4 лет и более, по 2–4 сессии в неделю в классическом психоанализе) и краткосрочная терапия (от 10 до 40 сессий в разговорной психотерапии и от 30 до 40 сессий в поведенческой и когнитивной терапии). При этом краткосрочная терапия направлена на более близкие и конкретные цели, в отличие от долговременной. Длительность терапии коррелирует с поставленными целями (Koss & Shiang, 1994):

•по плоскости влияния: на внутриличностные функции и паттерны функционирования, на систему межличностных отношений;

•по сфере влияния (Kessler & Roth, 1980): прямые — психотерапевт работает непосредственно с пациентом, группой, семьей или парой; медиаторные — воздействие направляется не на пациента, а на его референтное окружение, с целью организации социального влияния на процесс терапевтического изменения

981

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

(Perrez, 1988); организующие процесс самопомощи — воздействия направлены на самоорганизацию пациента, имеющего намерение работать над изменениями самостоятельно.

Выделяют 4 плоскости использования термина «метод» в психотерапии: 1-й уровень — это конкретные методические приемы или техники (гипноз,

релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика и пр.); 2-й уровень — отражает виды психотерапии: семейная психотерапия, ста-

ционарная и амбулаторная психотерапия (на основании условий, в которых она протекает и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей);

3-й уровень — формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий): индивидуальная (инструмент лечебного воздействия — психотерапевт) и групповая психотерапия (инструмент — психотерапевтическая группа);

4-й уровень — уровень теоретического подхода (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие), определяющий характер терапевтических интервенций (вмешательств: директивный или недирективный стиль).

Психотерапевтические направления и теоретические подходы

Психотерапевтические направления различаются своими теоретическими концепциями и соответствующими им подходами в достижении терапевтических изменений. Для одних методов центром терапевтических изменений являются отношения «психотерапевт — пациент» (психоанализ и разговорная терапия). Другие нацелены на изменение дисфункциональных паттернов поведения и переживаний (когнитивные и поведенческие подходы). Третьи направлены на сферу значимых отношений и работают над изменением их качества и структуры (семья, супружество и другие межличностные системы). четвертые работают с телом (биологическая обратная связь, телесно ориентированные методы). Однако для психотерапии любого направления главной целью является устранение психических расстройств (Greve, 1993).

Методы психотерапии отличаются по следующим параметрам: 1) концепция здоровья и болезни, модель внутриличностного конфликта, выведенные из нее терапевтические цели; 2) техники интервенции; 3) плоскости интервенции; 4) эффективность и показания, их объяснение в соответствии с концептуальным подходом.

Динамическое направление в психотерапии

Динамическая, психодинамическая, психоаналитическая, терапия, ориентированная на инсайт, эксплоративная психотерапия — другие названия этого

982

ГЛАВА V. Лечение

направления. Центром исследования и влияния в данном направлении является динамика психической жизни человека, описываемая в концепции бессознательного. Здоровье человека связывается со стилем его поведения, сформировавшегося под влиянием прошлого опыта и организующего межличностное взаимодействие и социальную адаптацию в целом. Все психические феномены — это результат взаимодействия и борьбы интрапсихических сил, формирующих природу человека и его болезни.

В теории психоанализа здоровье определяется как «достаточная мера удовлетворенности и работоспособности» (Freud, 1916/17), способность мобилизовать заторможенные до этого психические процессы «здесь» и «теперь» в психотерапевтических отношениях и разрешать вновь возникающие конфликты, в соответствии с условиями и возможностями настоящего (Nedelmann, 1980; Fonagy, Moran, Edgcumbe, Kennedy&Target, 1993). Здоровье не означает полного освобождения от внутриличностных конфликтов.

Фрейд в своей теории конфликта инстинктов описал основные силы, участвующие в нем и порождающие невроз: «Человек заболевает в результате интрапсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением им». Психическое расстройство возникает как следствие нарушения эмоционального самочувствия, самореализации в социальных отношениях, уверенности в своем материальном положении, возникших в связи с влиянием бессознательных факторов, и проявляется либо непосредственно, либо в виде психофизических симптомов (Loch, 1986). Возникновение психического или соматического симптома понимается как компромисс вытесненного в бессознательную сферу конфликта между инстинктивными импульсами и защитными механизмами, которые им противодействуют. Исходя из этой теории терапевтические изменения связаны с выявлением и интерпретацией бессознательных конфликтов, что приводит к их разрешению. Психологические защиты проявляются в отношениях пациента с психотерапевтом сопротивлением и представлены переносом (основное сопротивление в терапевтическом процессе — «бессознательное воспроизведение в терапевтических отношениях ранних конфликтов с родительской фигурой»).

Предметом терапии является бессознательная психодинамика актуальных невротических конфликтов, лежащих в основе невротических расстройств с психической и соматической симптоматикой (этиологически ориентированные методы). Мишенью аналитической психотерапии, наряду с невротической симптоматикой, является невротический конфликт, главной целью — его устранение. В ранних воззрениях целями терапевтических методов психоаналитической направленности были: «сделать бессознательное сознательным», «расширить автономию Я» или «уменьшить ригидность защитных механизмов». В более новых школах психоаналитического направления, помимо указанных целей, добав-

983

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ляются цели, связанные с появлением у пациента новых способов для терапевтически желательного решения своих центральных конфликтов, а не стремление «… держаться за старые, неудовлетворительные и причиняющие боль решения» (Sandler&Sandler, 1994).

В центре терапевтического процесса стоит анализ переноса и сопротивления при учете регрессивных процессов.

Методы характеризуются тремя техническими признаками:

1)нейтралитетом аналитика-психотерапевта;

2)преимущественным использованием интерпретации;

3)систематическим анализом переноса (Kernberg, 1981).

Классическийпсихоанализнакушеткепредставляетсобойчастую(от3 до5часов в неделю) индивидуальную терапию, как правило продолжающуюся несколько лет; психоаналитическая краткосрочная терапия составляет несколько часов (максимум 50). Формы: один человек в кресле или на кушетке, пара, семья, группа.

Основные технические процедуры: продуцирование материала, его анализ и формирование рабочего альянса (Р. Гринсон, 1994). К техникам продуцирования материала относятся: свободная ассоциация, реакция переноса и сопротивление.

Анализ материала осуществляется с использованием четырех процедур: конфронтации, прояснения, интерпретации и тщательной проработки. Работа с сопротивлением проходит следующие этапы: распознание, демонстрация, прояснение мотивов и форм сопротивления, интерпретация сопротивления, проработка.

Анализ переноса (трансфера) проводится поэтапно и предполагает: демонстрацию (техника конфронтации способствует проявлению переноса); прояснение (поиск факторов, запустивших реакцию переноса); этап интерпретации связан с исследованием чувств и фантазий пациента в отношении терапевта; этап проработки нацелен на поиск первоначального объекта, определившего данный способ реагирования (поиск ситуаций и людей, к которым относятся анализируемые чувства).

Анализ сновидений Фрейд рассматривал как перевод скрытого (латентного) содержания бессознательного (вытесненных желаний) на язык символов. Явное содержание проявляется благодаря процессам сгущения, смещения и вторичной обработки. Исследование сновидений осуществляется методом свободного ассоциирования. Анализ сновидений проводится в соответствии с тремя основными правилами:

1)внешнее содержание сновидения не принимается во внимание, независимо от того, насколько оно понятно или абсурдно для больного, так как оно не соответствует искомому бессознательному;

2)исследуются отдельные элементы сновидения, пациента просят «объяснять» каждый элемент сновидения, свободно ассоциируя («ассоциативный эксперимент»);

984

ГЛАВА V. Лечение

3) при анализе сновидений исследователь опирается на спонтанно возникающие ассоциации, проявляющие «скрытое, исконно бессознательное».

Развитие рабочего терапевтического альянса позволяет пациенту, «опираясь на сильное Эго психоаналитика, идентифицируясь с ним, быть способным к самонаблюдению и анализу, исследуя и преодолевая сопротивление». Фрейд писал, что «аналитик не должен быть для пациента прозрачным, как стекло, а подобно зеркалу, должен отражать чувства пациента, делать их для него видимыми».

Со стороны терапевта также возникают эмоциональные реакции по направлению к пациенту — контртрансфер. Работа с контрпереносом (осознание аналитиком своих проявившихся чувств) способствует продвижению в терапии. Наличие контрпереноса требует от психоаналитика проведения самоанализа и супервизии. В психоанализе существует понятие об анализируемости пациента, так же как у психотерапевтов, ориентированных на суггестивную терапию, понятие о внушаемости. Анализируемость зависит в основном от личностных особенностей пациента, от его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами, его эмпатичности.

Фрейд считал, что «областью применения психоаналитической терапии являются неврозы перенесения — фобии, истерия, неврозы навязчивостей, а также нарушения характера, появляющиеся в результате этих неврозов. Все отличающееся от этого… в большей или меньшей степени непригодно».

К психоаналитическим, кроме классического психоанализа, относятся следующие теоретические подходы: аналитическая психология Карла Юнга, индивидуальная психология Альфреда Адлера, эгопсихология (Анна Фрейд, Гартман, Кляйн). Представители неофрейдизма, такие как Эрих Фромм, Карен хорни, Гарри Салливен,

последователи Адлера исследовали, как другие люди участвуют в формировании индивидуальной личности. Они считали, что после удовлетворения биологических потребностей на формирование личности влияют способы удовлетворения социальных потребностей. Неудовлетворенные потребности в защите, безопасности, принятии переживаются как выраженный дискомфорт, для уменьшения которого человек пытается использовать других людей, ожидая и требуя от них то, в чем он нуждается. Для этого используются такие стратегии, как стремление к преобладанию над другими или чрезмерная зависимость от других, которые формируют личность.

Создатели теории объектных отношений (Мелани Кляйн, Отто Кернберг, хайнц Кохут) усилили значение социальных потребностей и отношений. Они подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход.

F. Alexander (психоаналитически ориентированная психотерапия),

S. Ferenczi, O. Rank на первый план выдвигали эмоциональный компонент взаимодействия врача и пациента.

985

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева («советский психоанализ», по определению С. Ледера) основана на идее о том, что сущность человека представляет собой совокупность общественных отношений. Психология отношений составила основу концепции психогений и патогенетической или психогенетической психотерапии. В. Н. Мясищев не признавал биологизм и пансексуализм теории Фрейда, не принимал приоритет бессознательного в формировании поведения человека. Однако он не отрицал таких открытых Фрейдом феноменов, как бессознательная мотивация, вытеснение и сопротивление. Метод психоанализа с его интерпретацией свободных ассоциаций, сновидений, ошибочных действий, анализом сопротивления и переноса В. Н. Мясищев признавал, но отвергал мистификацию, переоценку и генерализацию этих явлений.

Эволюция психоанализа от классического фрейдизма до патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева связана с тремя этапами.

1.Отказ от родового бессознательного эго (отказ от архаических теорий: мифа о первобытной орде, о врожденном изначальном языке, филогенетических воспоминаниях и родовом бессознательном), отвержение теории инстинктивных сексуально-агрессивных влечений.

2.Отказ от врожденных бессознательных психических структур (врожденныхвоспоминаний,структурыипредопределения),отчрезмерногоподчеркивания биологического происхождения психических явлений; от теории либидо; теории инстинкта смерти; теории предопределяющей роли детства с его инфантильносексуальными фазами; концепции нарциссизма; эдипова комплекса; признание культурных и социальных факторов в происхождении неврозов — неофрейдизм.

3.Отказ от универсализации бессознательных комплексов: это принципиальное отличие патогенетической психотерапии от неофрейдизма.

В концепции В. Н. Мясищева патогенной основой невроза является конфликт, который возникает в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затрагивают особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливают ее невыносливость в той или иной ситуации. В каждом конкретном случае конфликт имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которого очень важно для психотерапии.

Патогенетическая психотерапия в основе своей относится к психодинамической, но сам автор считал ее рациональной, указывая на два варианта формирования у больного правильных представлений о болезни: а) разъяснения или логического доказательства неправильности представлений и реакций больного

иправильного здорового понимания его положения; б) переубеждения больного

иформирования у него правильных убеждений. Разъяснение, апеллирующее к рассудку больного, обычно малопродуктивно и в лечебном плане малорезультативно, считал он.

986

ГЛАВА V. Лечение

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛОрП) Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова продолжила развитие концепции В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. Данное направление включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую), в связи с чем процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений формулируются следующим образом:

1)в интеллектуальной сфере:

а) осознание связей «личность — ситуация — болезнь»; б) осознание интерперсонального плана собственной личности; в) осознание генетического (исторического) плана;

2)в эмоциональной сфере:

а) точное распознавание, вербализация и принятие собственных эмоций;

б) переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; в) непосредственное переживание и осознание своего собственного

опыта и опыта психотерапевтического процесса; г) формирование более эмоционально благоприятного отношения к

себе;

3)в поведенческой сфере — формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания — на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы

(Б. Д. Карвасарский). В качестве основных механизмов лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии являются:

корригирующий эмоциональный опыт, конфронтация и научение (Г. Л. Исурина).

Авторы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, опираясь на базовую психодинамическую направленность, развивают

еепутем интеграции в эту систему принципов и методов гуманистического и бихевиористского направлений современной психотерапии. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой основной системообразующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотерапевтических приемов (Б. Д. Карвасарский, А. А. Александров).

987

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, феноменологическое) направление в психотерапии

Это собирательное название для психотерапевтических подходов, уделяющих основное внимание уникальности внутреннего мира отдельного человека, «свободной воле», ответственности и свободному развитию личности. К нему относятся: экзистенциальная психотерапия, дазайн-анализ, логотерапия, клиент-центрированная психотерапия, гештальттерапия, психоимажинативная терапия, эмпирическая психотерапия, первичная терапия, биоэнергетический анализ, структурная интеграция (рольфинг), аутогенная тренировка (высшей ступени), трансцендентальная медитация, дзэн-психотерапия, психоделическая психотерапия и ряд других методов.

Экзистенциально-гуманистическое направление характеризуется, ссылаясь на Карасу, следующими признаками:

1)концепция патологии (основывается на признании существования экзистенциального отчаяния как следствия утраты человеком возможностей, расщепления «Я», рассогласования с собственными знаниями);

2)здоровье (связано с реализацией потенциала человека — развитием «Я», достижением подлинности, непосредственности);

3)желательные изменения (непосредственность переживаний, восприятие

ивыражение ощущений или чувств в данный момент);

4)временной подход (внеисторический, фокусируется на феноменологическом моменте);

5)лечение (кратковременное и интенсивное);

6)задача психотерапевта (сводится к взаимодействию в атмосфере взаимного принятия, способствующего самовыражению — от соматического до духовного);

7)основной психотерапевтический метод (встречи с равноправным участием в диалоге, проведение экспериментов, игр, инсценировок или «разыгрывание» чувств);

8)лечебная модель (экзистенциальная: диада равных людей или «Взрослый

— Взрослый», т. е. человеческий союз);

9)характер отношения пациента к лечению (считается реальным, в отличие, например, от признания существования переноса в динамическом направлении, и представляет первостепенную важность);

10)позиция психотерапевта (взаимодействующая и принимающая; он выступает во взаиморазрешающей или удовлетворяющей роли).

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке экзистенциальной философии психическое переживание окружающего

988

ГЛАВА V. Лечение

называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, — феноменологией. Сторонники этого подхода исходят из убеждения, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды определяют и направляют поведение человека, а его субъективное восприятие реальности в каждый данный момент. «человек — не арена для решения интрапсихических конфликтов

ине бихевиоральная глина, из которой, благодаря научению, лепится личность, человек — это его выбор», — утверждал Сартр.

Центром внимания феноменологического подхода являются психические качества, выделяющие человека из животного мира: сознание, самосознание, творчество, способность строить планы, принимать решения и нести за них ответственность. Люди сами себя контролируют, их поведением управляет их выбор: как думать, как поступать. Субъективное уникальное восприятие, определяющее отношение человека к себе и к миру, управляет мышлением, эмоциями, детерминирует выбор и поведение. Никто не может по-настоящему понять другого человека или его поведение, «если он не взглянет на мир глазами другого человека». Любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смысла для того, кто его проявляет. человек, воспринимающий мир как дружелюбный и принимающий, скорее всего, чувствует себя в безопасности

исчастливым. Восприятие мира враждебным и опасным создает тревожность и дефензивность (защитное поведение). Глубокая депрессия, согласно концепциям этого направления, не психическое заболевание, а признак пессимистического восприятия жизни.

Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала —

вличностном росте, хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям.

Воснове экзистенциальной психотерапии лежит феноменологическая и экзистенциальная философия и психология (Гуссерль, хайдеггер, Ясперс, Сартр), центральное понятие учения — экзистенция (от позднелатинского existentia — существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции — забота, страх, решимость, совесть, вина, любовь. Все проявления определяются через смерть — человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая

иесть выбор своей сущности. В Европе представителями экзистенциального анализа являются Бинсвангер, Босс (дазайн-анализ — Daseinsanalyse), Франкл, в СшА выделилось экзистенциально-гуманистическое направление, известными представителями которого являются Мэй, Бьюдженталь, Ялом.

разговорная психотерапия основана Карлом Роджерсом (Rogers, 1942, 1951, 1970), так же как и психодинамическая, ориентирована на отношения «психоте-

989

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

рапевт — пациент», но отличается принципами, заложенными в формирование этих отношений (принятие, открытость и эмпатическое понимание), способствующими изменениям. Определение «пациент» заменено на «клиент», подчеркивая новый уровень отношений в диаде. Цель терапевтических интервенций

— предложить клиенту соответствующие отношения, которые тот сумеет принять и ответить на них. К этой группе относятся: недирективная психотерапия (non-directive psychotherapy); клиент-центрированная (client-centered therapy);

центрированная на индивиде разговорная психотерапия; психотерапия, ориентированная на процесс или на цель. Основное терапевтическое правило в отношениях «психотерапевт — клиент» — безусловное принятие, признание личностной ценности, искренность, эмпатическое понимание переживаний пациента в его индивидуальных (нарушенных) рамках. Эти терапевтические цели неизменны для всех клиентов, независимо от психического расстройства, с которым пациент обратился за помощью.

Роджерс (Rogers, 1959) представлял модель расстройства следующим образом: индивид из своего опыта взаимодействия со значимым окружением (родителями, учителями, сослуживцами и т. д.) формирует и опирается на важные стабильные представления о самом себе — «Я-концепцию», формирует самооценку и образует внутренние относительные рамки для нового опыта. Когда значимый новый опыт не может быть интегрирован в дисфункциональную «Я-концепцию», возникает состояние неконгруэнтности. При этом возникают негативные эмоциональные состояния — диффузный страх, угроза или напряжение, блокирующие психические процессы и дальнейшее развитие индивида. Индивид с «функциональной Я-концепцией» бесстрашно предпринимает новый опыт и перерабатывает его. Роджерс (Rogers, 1961) определяет «полностью функционирующую личность» (fully functioning person) как личность, гибкую и открытую для всякого опыта (осознанного или неосознанного), способную полноценно общаться и накапливать жизненный опыт.

Главная цель терапии — это «снижение неконгруэнтности путем реструктурирования «Я-концепции» при повышении самопринятия и самоактуализации». В результате терапии повышается самоэксплорация, опыт осознания аффективных компонентов эмоций и их значений.

широко известным в лечебной практике методом гуманистической психотерапии является гештальт-терапия Перлса, возникшая под влиянием идей гештальт-психологии, экзистенциализма, психоанализа и, в частности, теории Райха о физиологических проявлениях вытесненного психологического материала. Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Основные принципы гештальт-терапии:

990